MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOAREGISTRO CLÍNICO - RCOP

SOAP - CIAP

Paulo Celso Nogueira FontãoProf. Fac. Medicina Santa Marcelina – FASM

Tutor Responsável – Supervisão Mais Médicos – Santa Marcelina 25 de Agosto de 2016

Cultura e saúdeCRITÉRIOS DE SAÚDE

EFICIÊNCIA

PRODUTIVIDADE

PERFEIÇÃO FÍSICA

ENVELHECIMENTO COM SUCESSOCfr. S. Leone, G. Seroni, (a cura de) Persona e salute, Istituto Siciliano di Bioetica, Collectio Bioethica, n.12, Armando Editore, 1996, p 48

Tendências atuais da medicina

Certeza do diagnóstico Segurança

terapêutica Expectativa de

onipotência

Perspectiva reducionista: medicina como

biologia aplicadaIgnorando:Subjetividade integralidade

“estado de bem estar físico, mental e social”

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE SAÚDE

“ausência de doença”

OMS, 1948

Resultado do encontro do Equilíbrio dinâmico de si com o ambiente, a cada momento da vida

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE SAÚDE

BUSCA DA SAÚDEPROMOÇÃO DA VIDA

TRATAMENTO

PREVENÇÃO

REABILITAÇÃO

Ponto de partida ePonto de chegada

Paciente como únicoValor integral da pessoa

ASSISTÊNCIA PERSONALIZADA

Compreensão da unicidade de cada paciente

Concentrar-se no momento presente

Considerar o paciente como a si mesmo

Tomar a iniciativa

Eixo teórico da Medicina de Família

ATRIBUTOS DA APS

MCCP

CIAP

MFC

Epidemiologia clínica

ALIANÇA TERAPÊUTICA

SINTONIA DE OBJETIVOS

A importância do Registro

•Nota de memória para si•Comunicação entre os membros da equipe•Documento legal•A anotação da tradução das queixas em palavras pode auxiliar no diagnóstico e cuidado do problema de saúde de uma pessoa.

RE-SOAP

• É uma forma de realizar o registro de atendimento• É particularmente importante ao servir como ferramenta para ajudar

a garantir a qualificar a coordenação do cuidado, a integralidade e a longitudinalidade, atributos essenciais da Atenção primária

Registro clínico

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso, e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Resolução do CFM nº 1.638/2002

Registro clínico orientado por problemas

• “Registro Médico Orientado por Problemas” Criado para Ambiente Hospitalar por Lawrence Weed (1968);

• 1995 primeiro Médico de Família a adaptar o RCOP para APS;

• Recuperação Rápida de Informações Clínicas;

• Continuidade Articulada de Cuidados em Equipe na APS Longitudinalidade e Coordenação.

Registro clínico orientado por problemas

• Importante instrumento de ensino ;• A identificação de problemas, a avaliação sistemática e o

planejamento visando solucionar os problemas se constituem em estímulos para levantamento de questões, seleção adequada de material bibliográfico e planejamento de estratégias visando diagnóstico, tratamento ou prevenção;

• Estimula o desenvolvimento do raciocínio clínico e o espírito crítico do aluno;

• Aquisição de habilidades para auto aprendizado e prática da Medicina Baseada em Evidência.

Registro clínico orientado por problemas

• Informações Clínicas:1-) Base de Dados2-) Lista de Problemas3-) Notas de Evolução SOAP

• Dados Complementares e Evolução4-) Fichas de Acompanhamento

Base de Dados

• Processamento e organização da informação colhida na primeira consulta

• Identificação, história da doença atual, história pregressa (pessoal, familiar, social), revisão por sistema e exame físico

Lista de Problemas – O que é Problema?

• Lawrence Weed – 1966 (Trabalhos divulgando “SOAP” em 1968-69): “Um Problema Clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa”;

• Rakel – 1995 (Médico de Família que primeiro adaptou o RCOP para o uso em consultório de APS): “Problema Clínico é qualquer problema fisiológico, psicológico ou social que seja de interesse do profissional e/ ou da pessoa que está sendo cuidada”.

• “Limite de certeza do médico.”

Lista de Problemas

• Primeira parte ou “folha de rosto” do prontuário;• Conjunto hierarquizado de problemas;• Diagnósticos (CID); Sintomas / Queixas /

Incapacidades / Demais Categorias (CIAP);• Critérios tempo de ocorrência (“novo” ou

“conhecido”), duração (“agudo” ou “crônico”), situação (“ativo” ou “resolvido”);

• Não Listar Termos Vagos e Condições não Esclarecidas

Lista de Problemas

• Deve-se evitar elaborar uma longa lista de problemas representada, sintomas, sinais do exame físico e achados laboratoriais quando se pode eleger o achado mais relevante (ou de maior especificidade) ou sintetizar os diversos achados em um problema de maior complexidade.

Lista de Problemas

Notas de Evolução

Fichas de Acompanhamento

• Geralmente localizadas no fim do prontuário;• Permite visualização rápida da evolução dos dados sem necessidade de

revisar todo prontuário.

• Pode Registrar:• Evolução dos resultados dos exames físicos e complementares; • Dados de crescimento e desenvolvimento; • Mãe Paulistana; Fichas de Acompanhamento da Criança e DCNT; • Exames preventivos; • Medicações prescritas.

RE-SOAP: A lista de problemas

• Deve ser construída no primeiro encontro. Contém dados de identificação, dos problemas de saúde atual e pregressos da pessoa, bem como qualquer outro dado social, familiar, Inter setorial relevante.

• Particularmente útil para pacientes com múltiplos problemas. Deve ficar na capa do prontuário para fácil acesso às informações

• Jonas da Silva e Silva - No SUS: 8080808080808• DN: 01/04/1943 • Natural de Cansanção-BA, em São Paulo há 35 anos, no Boa vista há 4 meses• Viúvo, 4 filhos vivos• Aposentado, ex-metalúrgico, renda: aposentadoria e bico• Rede Social: filha mora próximo, em Osasco. Tem muitos amigos no bairro vizinho. Ajuda no comércio

de um vizinho.• Doenças: Diabetes, DPOC, Tabagismo• Hábitos: Tabagista 30 cigarros/dia há 40 anos, sedentário, ex-etilista• Lazer: vai à igreja, joga dominó com os amigos

Lista de Problemas

• #DM: decompensado: HbA1c (jan 2012): 8,8%. PA:ok, Fundo de Olho 2013:normal, Microalbuminúria: (-), ClCr: 60.

• #DPOC Estagio III• #Hipoxemia crônica• #Idoso vivendo sozinho• #Risco de quedas

• Em uso:

• Metformina 500mg (1-1-0)• Enalapril 20mg (1-0-0)• Formoterol 100mcg às crises• Dipirona 500mg se dor

ReSOAP: Evolução

• São a maioria dos nossos atendimentos

• Estruturado

• ReSOAP: Evolução- O “SOAP”

SOAP

• S: Subjetivo

• O: Objetivo

• A: Avaliação

• P: Plano

Subjetivo(S)

• Tudo o que for subjetivo: o motivo de consulta, descreve e caracteriza os sintomas, registra as expectativas, medos, impacto na funcionalidade, impressões da pessoa sobre o tratamento, pode ser descrito entre “”.

“quer fazer exame de cabeça”•

“está chateada pois ortopedista não ””olhou na sua cara”•

“Mãe preocupada pois criança não evacua há 7 dias”•

“Maria conta não está conseguindo costurar por conta da dormência das mãos”•

“quer ser encaminhada ao ginecologista porque está com medo de câncer”•

“Não aguento mais este sangramento, há 40 dias”

Objetivo(O)

• Tudo o que é mensurável e observável (impressões sobre o estado geral,

• Sinais vitais, exame físico, resultados de exames laboratoriais).

Contra-referência Gineco-HU: Resultado de Biópsia de endométrio negativo para malignidade. Sugere repetição de USG em 6 meses

BCF 140, AU 36, PA 100x60, Edema(-), Peso: 69kg

melhora do humor. Mais comunicativo, alegre

Avaliação(A)

• É a parte mais importante da consulta. Consiste na interpretação dos dados coletados, é o produto do raciocínio clínico e registro das informações que orientarão o cuidado. Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames complementares alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais, familiares, medos.

• anotar, em ordem decrescente de importância, a lista de problemas daquele encontro.

• Podem ser: sintomas, sinais, síndromes, exames complementares alterados, diagnósticos, problemas sociais, laborais, familiares, medos...

• Apenas substituir os sintomas por diagnósticos quando houver evidência para isso.

Plano(P):

•Nesta fase registra-se o plano, decidido em conjunto com a pessoa, além de medicações, solicitações de exames, encaminhamentos, recomendações e a programação para próximos encontros.

•Quanto mais complexo for o caso, mais organizado deve ser o plano, com metas a curto e longo prazo, com divisões de tarefas entre os membros da equipe, etc.

Plano

• Procurar atualizar, a situação dos problemas crônicos importantes. A cada atendimento, cuidar para escrever um “A“ atualizante, levando em conta resultados de exames, contra-referências, em que fase encontram-se os problemas.

Plano

“Asma Intermitente Controlada, última crise maio 2012”

“Sífilis tardia tratada em 2010, VDRL de cura 1:2”

“Hipertensão arterial I sem lesão de órgão alvo, tentando Mudança de Estilo de vida”

”aguardando avaliação do especialista” “em negação”

Por que o ReSOAP ?

• Organiza os dados de forma clara, breve e organizada

• Preocupa-se com o detalhamento relevante das queixas. É um exercício sobre escrever de forma mais completa e sintética possível

• Proporciona raciocínio clínico apurado

• Estimula cuidado qualificado e continuado pela equipe. Evita duplicação de condutas.

• A sua estrutura facilita o levantamento de dados para planejamento de ações preventivas, gestão da clínica e é um banco de dados mais organizado para pesquisas.

• Ajuda a treinar o profissional para usar o tempo adequadamente

• Facilita decisão conjunta com a pessoa

• Facilita auditoria das ações e a auto-avaliação através de fichas que buscam identificar se os dados relevantes constam nos registros.

Exemplo de Acolhimento-SOAP/CIAP

• S:Refere tosse e coriza há 4 dias com piora há 2 dias. Dor de garganta e febre não medida. Tomou benegripe.

• O: t= 38,7°C, hiperemia ORO, AP: MV+ sem RA, nega alergia a medicamentos.

• A: 1- febre(A01) 2- Tosse (R05) 3-Sinais e sintomas da garganta (R21)

• P: 1- Discuto com Dra Linda e administro Dipirona 35gotas agora, oriento realizar curva térmica e sinais de piora.

1-Avaliação médica agora com Dra Linda• 2- Oriento lavagem nasal (4X ao dia)• 3- Gargarejo e higiene oral mais frequente

CIAP

http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf

Lógica do CIAP

• Tem o potencial de avaliar as razões pelas quais os pacientes procuram o serviço de saúde

• Probabilidades pré-teste dos problemas de saúde (por exemplo, porcentagem de pacientes com queixa de febre que recebe o diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores)

• Comorbidades• Potencializa a prevenção quaternária , evitando diagnósticos

precipitados e intervenções inadequadas – em especial quando há um sofrimento ou uma enfermidade, mas não uma doença que seja detectável em exame laboratorial ou de imagem.

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Lógica -CIAP

• Frequentemente o diagnóstico etiológico não é o mais importante• A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) tem como

principal critério de sistematização a pessoa incluindo o contexto social (capítulo Z), e não a doença.

Lógica

• A CIAP é feita com base na prevalência dos problemas de saúde, e o principal critério de inclusão é ser mais prevalente que 1:1.000.

• A inclusão de mais doenças infecciosas tem sido debatida no WICC para a próxima versão da CIAP, que será mapeada para a CID 11, ainda sem data de lançamento

Lógica que cabe -SUBJETIVIDADE

• Exemplo o profissional de saúde que vai ao domicílio de um paciente terminal e estabelece uma conversa com o cuidador principal que conta sobre a dificuldade de morrer

• Como classificar a conversa que diz muito do cuidador e dos cuidados no futuro?

• O profissional não terá nenhuma dificuldade para registrar apropriadamente o “motivo da consulta” porque a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) conta com uma rubrica específica.

• No mesmo exemplo pode ser expressado o medo da morte.

Lógica

É característico do trabalho em atenção primária o enfrentamento das enfermidades no seu aspecto mais complexo, desde o começo até o final, e em suas múltiplas manifestações

Assim, o Assistente social pode assinalar os problemas que geram a pobreza em uma família

A enfermeira fazer constar o retardo de crescimento de um dos filhos dessa família

O médico atender a mãe por dependência ao tabaco e DPOC O farmacêutico anotar as dificuldades para o seguimento do

tratamento medicamentoso. O conjunto de problemas de saúde mencionado pode ser tabulado

com a CIAP, tanto do ponto de vista do paciente (motivo da consulta) quanto do ponto de vista do profissional (problema atendido).

Lógica

• A CIAP permite inclusive a classificação do processo de atenção (aquilo que faz e manda fazer o profissional de saúde).

• Ficam fora da CIAP apenas a classificação dos resultados da exploração clínica (dor à palpação profunda do hipocôndrio esquerdo, por exemplo).

Motivo da Consulta/Encontro

• Motivos da consulta (MC) é a expressão adotada para referir-se a toda razão que leva um paciente a aderir ao sistema de cuidados de saúde, como reflexo da necessidade que o indivíduo tem de recorrer a esse tipo de cuidado.

• A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) baseia-se em uma estrutura simples, fundada em dois eixos:

• 17 capítulos em um deles, com um código alfa cada,• e sete componentes idênticos no outro, com rubricas numeradas

com códigos de dois dígitos (Figura 2.1 e Quadro 2.1-CIAP2).

CIAP 2 Configuração

• A classificação apresenta-se em forma de lista tabular

• As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada capítulo

• As rubricas dos componentes de 2 a 6 são uniformes para todos os capítulos, sendo mencionadas apenas uma vez

• CIAP

Componentes da CIAP

• O índice alfabético da lista tabular (Capítulo 12) inclui termos dos títulos de todas as rubricas e respectivos termos de inclusão. Não se pretendeu com isso criar uma listagem exaustiva, contemplando apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em atenção primária.

• Um utilizador que busque determinado termo que não conste da relação, poderá procurar a respectiva rubrica no índice da CID-10, e depois a rubrica da CIAP nas tabelas de conversão (Capítulo 11)

Componentes de procedimentos padronizados da CIAP: componentes 2-6• O traço (-) que surge em

primeiro lugar deverá ser substituído pelo có- digo alfa de cada capítulo.

Lista Tabular-exemplo

Sinais e sintomas Diagnóstico e doença

Literatura consultada

• http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf

• Tratado de Medicina de Família e Comunidade

NEUROFISIOLOGIA E RECIPROCIDADE

NEURÔNIOS ESPELHOS (mirror neurons)

Princípios da reciprocidade

Adaptação recíproca

Goleman J.D., 2006 Social Intelligence: The New Science of Social Relationships (2006) Bantam Books

Sintonizar o outro - aumenta a probabilidade de entendimento mútuo.

"EMPATIA"

“Profissionais orientados à pessoa”

“FAZER-SE UM”

“ENTRAR NA PELE” DO OUTRO

CÉREBRO “SOCIAL”“Neuroimaging”

“Rede neurológica”

PERCEPÇÃO DA DOR

A PARTILHATEM UMA RAIZ

BIOLÓGICATiengo M., 2007

As possíveis estratégias

CAPACIDADE DE ESCUTA

Estratégias para a escuta

Esquecer interesses e esquemas pessoais

Suspensão do julgamento

Aceitação incondicional do outro

Estratégias para a escuta

Silêncio de quem escuta e do paciente

Trabalho em equipe

interdisciplinariedade

Relacionamento de confronto construtivo

Circuito positivo

Desafios

Encarar os conflitos como ocasiões de crescimento pessoal e de desenvolvimentodos relacionamentos

Estabelecerobjetivos comuns.

Esquecer as impressões pessoais para dar crédito às dos outros.

Equipe: Primeiro lugar para trabalhar pesos psicológicos e espirituais

Nos envolvimentos Partilha Pareceres Decisão

Local “terapêutico”

Relações hierárquicas

Mobbing - violência moral ou psíquica

Perspectiva da fraternidade

Amor maior

Autoridade – Serviço ao próximo

Sujeito a autoridade – Respeito e contribuição construtiva

Busca das respostas no diálogo Profissão entendida como busca de

soluções:Nas própria idéiasNa competência profissionalNo diálogo com os outros profissionais

Aumento dos padrões de qualidade, elevados por um bem estar verdadeiro para todas as pessoas envolvidas no processo de tratamento.

Protagonismo da Pessoa

Melhoria da assistência

Paciente – atmosfera serena de atenção, escuta e cura no sentido globalEquipe – valorização do trabalho,Direção - decisões partilhadas e participadas e divisão do peso das responsabilidades

Ambiente realmente “TERAPÊUTICO”

Para todas as pessoas envolvidas nos cuidados para com o paciente

Obrigado!

Paulo Celso Nogueira Fontãopc.fontao@uol.com.br