Marcella dos Santos AmorimOrientador : Dr. Jefferson A. P. Pinheiro

www.paulomargotto.com.br 4/11/2009

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do

título de especialista em Pediatriatítulo de especialista em Pediatria

IntroduçãoCausa mais comum de púrpura não-trombocitopênica na infância;

Vasculite que acomete vasos de pequeno calibre;

Tétrade clínica : púrpura palpável, artrite, comprometimento gastrointestinal e renal;

O comprometimento renal é o principal determinante prognóstico;

Importância do segmento clínico e diagnóstico precoce.

Miller ML, Pachman LM. Vasculites. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson - Tratado de Pediatria. 17ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 1:873 -8.

Objetivo Realizar revisão da literatura visando fornecer aos profissionais de saúde

informações atuais sobre a Púrpura de Henoch-Schönlein a fim de melhorar seu diagnóstico e evitar suas complicações.

MetodologiaRevisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados

MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE.

Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa.

Utilizadas palavras-chave em várias combinações : Henoch-Schönlein;

crianças; vasculites; vasculite leucocitoclástica.

Publicados nos últimos vinte anos, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência.

Histórico1801: William Heberden descreveu pela primeira vez um paciente com

Púrpura de Henoch-Schönlein;

1837: Schönlein reconheceu a associação entre púrpura e sintomas articulares;

1874: Henoch relatou os sintomas abdominais 1899: Henoch relatou o envolvimento renal.

Ballinger, S. Henoch – Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15: 591-4.

EpidemiologiaFreqüente na faixa etária pediátrica;Prevalente em crianças principalmente no sexo masculino;Pico de incidência entre dois e onze anos

o mais prevalente em escolares entre quatro e oito anos (75% ocorre antes de 8 anos)

Adultos e menores de dois anos;Comum em brancos e hispânicos, incomum em negros;

Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.

Epidemiologia

Incidência anual : 13,5 a 18 casos/100.000 crianças;2002 : Reino Unido, Gardner-Medwin et al

o incidência 22,1 casos/100.000o incidência anual estimada de vasculite primária 0,24 casos/100.000 exceção PHS e Kawasaki

Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.

EpidemiologiaRecorrência em aproximadamente 20 a 30% dos pacientes

o manifestações cutâneas e abdominaiso período de até dois anos após o primeiro surto

Doença renal importante o 1,5% das crianças com PHSo 7,5 a 10% daquelas com alterações renais persistentes

Morbi-mortalidade relacionada à insuficiência renal crônica.

Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.

EtiologiaPermanece desconhecida; Indivíduo geneticamente predisposto + fatores ambientais

o polimorfismo genético HLAo subtipos HLA-B envolvidos na doença renalo infecção prévia IVAS

presença do estreptococo/ aumento da ASLO

o outros microorganismoso outras condições como vacinas, estrófulo, trauma, exposição ao

frio e uso de medicações

Lawee D. Atypical clinical course of Henoch-Schönlein purpura. Can Fam Physician. 2008; 54(8):1117-20.

ImunopatogêneseVasculite leucocitoclástica IgA-mediada infiltração transmural e ruptura da estrutura por neutrófilos com

necrose fibrinóide Depósitos granulares de IgA e C3 nos vasos acometidos à

imunofluorescência direta;

Extravasamento de sangue pelo dano vascular púrpura palpável;

Nível renal mesângio-glomerulonefrite proliferativa com formação variável de crescentes.Ritchey AK, Keller PG, O’Brien SH. Hematology manifestations of childhood illness. In: Hoffman – hematology: basic principles and practice. 5ª ed.Philadelphia: Elsevier; 2008. p.1872-3.

ImunopatogêneseAnticorpos anti-células endoteliais (AECAS) – IgA AECAS aumentados no

soro de crianças com PHS;Níveis elevados de citocinas : TNF- alfa, IL-6, IL-1, TGF- beta;Aumento da expressão das moléculas de adesão.

Quadro Clínico ClássicoAmerican College of Rheumatology em 1990 publicou critérios diagnósticos

Quadro Clínico ClássicoPúrpura palpável

o 100% casoso localização simétrica MMII e nádegaso geralmente associado a edema

subcutâneoo surtos com intervalo de 1 semanao duração 3 – 8 semanas (média 1 mês)o lesões cutâneas menos comuns o recorrência

Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.

Quadro Clínico ClássicoArtrite/artralgia

o 50 a 74% casoso grandes articulações, oligoarticular, não-migratóriao componente doloroso importanteo sem seqüelaso primeira manifestação da PHS em 25% casos

diagnósticos diferenciais artrites reativas artrites infecciosas neoplasias

Kiss MHB, Sá EG, Lotufo SA, Sogabe T, Moretto PA. Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos de 46 crianças com púrpura de Henoch-Schönlein. J Pediatr. 1994; 70(4): 234-9.

Quadro Clínico ClássicoComprometimento gastrointestinal

o 25 a 90% casoso dor abdominal (queixa mais comum)o sangramento (melena, hematêmese)o náuseas, vômitoso diarréiao distensão abdominal

*dor abdominal geralmente surge 1 semana após a púrpura

Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.

Quadro Clínico ClássicoComprometimento gastrointestinal

o 14% casos precede o início da púrpura diagnóstico diferencial abdome agudo laparotomia exploratória (2% pacientes)

o principais complicações : intussuscepção (ileoileal), obstrução e perfuração intestinal

o raro : pancreatite, colecistite, colite pseudomembranosa, enteropatia perdedora de proteínas

o ecografia abdominal : método de eleição

Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.

Quadro Clínico ClássicoComprometimento renal

o 10 a 50% dos casoso hematúria, com ou sem proteinúriao síndrome nefrítica/nefróticao insuficiência renal

hematúria microscópica transitória (25%) e proteinúria transitória (35%) mais frequentes duração inferior a 4 semanas;

20 a 30% apresentam recuperação completa das alterações no sedimento urinário em até 3 meses, os demais, evoluem para hematúria/proteinúria persistentes, síndrome nefrítica/nefrótica ou IRA.

Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.

Quadro Clínico ClássicoComprometimento renal

o fatores de risco iniciais : dor abdominal intensa, púrpura persistente, idade > 7 anos e baixos níveis do fator XIII

o meninos e crianças mais velhas (> 7 anos)o nefrite nas primeiras 3 semanas da doença (obs: em até 6 meses)o raramente as alterações renais precedem o aparecimento da

púrpurao doença renal crônica : glomerulonefrite, hipertensão arterial e

redução da função renal

Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.

Quadro Clínico AtípicoSNC (vasculite cerebral) : cefaléia, convulsões, hemiparesia;Pulmonar : hemorragia pulmonar, infiltrado pulmonar transitório;Órgãos genitais : orquite/orquiepididimite diagnóstico diferencial de escroto agudoPele : bolhas, vesículas hemorrágicas (adultos);Outros : hemorragia conjuntival mononeurite/polirradiculoneurite petéquias orais/palato * adultos e menores 2 anos

Junior CR, Yamaguti R, Ribeiro AM, Melo BA, Campos LA, Silva CA. Lesões vesico-bolhosas hemorrágicas na púrpura de Henoch-Schönlein e revisão da literatura. Acta Reum Port. 2008; 33: 452-6.

Diagnóstico DiferencialLES;Edema hemorrágico agudo da infância (EHAI);Doenças infecciosas : meningococcemia, gonococcemia, enterocolite por

Yersinia, sepse;CIVD, SHU, PTI;Farmacodermia, reações de hipersensibilidade;Nefropatia por IgA (Doença de Berger);Vasculite de hipersensibilidade (VH).

Diagnóstico DiferencialEdema hemorrágico agudo da infância

o vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos

o três meses a dois anos de idadeo tríade clínica : lesões purpúricas,

edema e febreo púrpura palpável em face, orelhas,

MMSS (“medalhão”)o ausência de envolvimento visceralo doença benigna, auto-limitada,

duração 3 semanas•Pelajo CF, Oliveira SKF. Edema hemorrágico agudo da infância – uma variante da púrpura de Henoch – Schönlein?. Rev Bras Reumatol. 2007; 47(1): 69-71.

Diagnóstico laboratorial Eminentemente clínico (critérios diagnósticos ACR);Alterações laboratoriais indicativas de vasculite, sangramento ou

comprometimento renal;Histopatológico (biópsia) casos mais graves dúvida diagnóstica• Biópsia cutânea vasculite leucocitoclástica e depósitos IgA

(imunofluorescência);• Biópsia renal padrões histológicos de lesão glomerular IgA no mesângio/paramesângio/ subendoteliais co-depósitos de IgG, IgM e C3

TratamentoCuidados de suporte;Analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais;Corticoesteróides; Plasmaférese (doença renal rapidamente progressiva). manifestações graves

Tratamento• Indicações dos corticoesteróides :

o artralgia importanteo dor abdominal/hemorragia gastrointestinalo dor escrotalo comprometimento renal grave o manifestações atípicas

associação de corticóides em altas doses e agente imunossupressor

TratamentoCorticoterapia

o não evita o envolvimento renalo não altera a probabilidade de recorrência da PHSo impressão de eficácia com seu uso precoce (sintomas

gastrointestinais)o prevenção das complicações gastrointestinais?

* papel da terapia precoce

SeguimentoRecomendação da Unidade de Reumatologia Pediátrica do ICr-

FMUSP

crianças sem alterações renais forma leve e transitória

crianças c/ graus mais importantes de envolvimento renal

Por toda a vida

2 anos

complicações tardias (gravidez)

PrognósticoExcelente prognóstico;Comprometimento renal : principal determinante prognóstico;Morbidade : doença renal crônica menos 1% doença renal persistente 7,5 a 10% menos 0,1% doença renal grave • Mortalidade fase aguda : infarto intestinal, envolvimento SNC e doença

renal;• Adultos e menores 2 anos : prognóstico mais reservado;• Alterações urinárias leves/ transitórias : bom prognóstico;• Síndrome nefrítica ou nefrótica : risco aumentado doença renal crônica .

ConclusãoDificuldade no diagnóstico diferencial aumento do risco de

complicações;Ainda não há um consenso quanto ao período de seguimento;A longo prazo, o dano renal inicial se reflete em condições diversas

(gestação); Importância do diagnóstico precoce;