MARCELLA DOS SANTOS AMORIM ALEXANDRE PEIXOTO SERAFIM

Monografia de conclusão de Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de novembro de 2011

IntroduçãoCrianças criticamente doentes têm risco

significativo para o desenvolvimento de anemia e receber transfusões de sangue

Transfusões em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram associadas com piores resultados

* minimizar a exposição aos hemoderivados

IntroduçãoHá variações substanciais nas práticas de

transfusões de glóbulos vermelhos * controvérsia na indicaçãoEstudos recentes contestam a utilização do

nível de hemoglobina como parâmetro isolado na indicação de transfusão

Avaliação clínica : sinais vitais, condições hemodinâmicas e presença de sangramento

IntroduçãoNem sempre a transfusão de glóbulos

vermelhos resulta em maior disponibilidade de oxigênio para os tecidos

Alterações associadas com o tempo de armazenagem das hemácias : perfusão microvascular, o transporte e consumo de oxigênio

Objetivo

Analisar as conseqüências das transfusões de sangue em crianças e determinar se o tempo de armazenamento dos concentrados de hemácias utilizados em uma UTI Pediátrica teve associação com maior tempo de internação ou maior mortalidade

Materiais e MétodosFoi estudada uma coorte retrospectiva de

crianças internadas na UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010

Dados : consulta de arquivo de dados do banco de sangue do HRAS e consulta aos prontuários e arquivo de dados da UTIP - HRAS

Materiais e MétodosUTI Pediátrica do HRAS : 16 leitos e atende

principalmente a pacientes clínicos, com uma taxa de ocupação em torno de 90%

HRAS é um hospital de ensino de nível secundário, com atenção voltada aos pacientes pediátricos e uma grande maternidade

Materiais e MétodosDados coletados :o data de nascimentoo idade, data da admissão na UTIP, diagnósticoo valor da hemoglobina pré – transfusãoo data da transfusão de concentrado de hemáciaso período de armazenamento do concentrado de

hemácias (em dias)o volume da transfusãoo presença ou não de choque instávelo data do óbito e data da altao PIM2 e probabilidade de óbito.

Materiais e MétodosDados referentes às transfusões : livro de

registro de transfusões de hemoderivados do banco de sangue do HRAS

o dados do receptor (nome, data de nascimento, local de internação, data da transfusão, volume e tipo de hemoconcentrado solicitado)

o registro do doador

Materiais e MétodosDefinições

Para efeito de comparação das variáveis dependentes (tempo de internação e mortalidade) com o tempo de armazenagem foi considerado o tempo de corte menor ou igual a 7 dias

Materiais e MétodosDefinições

Para os pacientes que receberam mais de uma transfusão, foi considerada a transfusão com maior tempo de armazenagem

Materiais e MétodosDefinições

Choque instável foi definido como a necessidade de iniciar ou aumentar inotrópicos nas 24 horas anteriores à transfusão

Materiais e MétodosAnálise estatísticao software SPSS v14.0 (SPSS Inc, Illinois,

EUA)o características clínicas dos participantes

foram comparadas pelo teste do qui-quadradoo dados não-paramétricos foram comparados

pelo teste U de Mann-Whitney

Resultados212 internações

103 transfusões em 59 pacientes (27,8%)o 29 gênero feminino (49%)o 30 gênero masculino (51%)

153 pacientes não – transfundidos (72,2%)

Gráfico 1 : Freqüência das transfusões em relação a idade (em meses)

o crianças de menor faixa etária foram mais transfundidas mediana de 9,4 meses (4,8 a 26,7; IQR)

Gráfico 2 – Frequência das transfusões em relação ao nível de hemoglobina pré – transfusão

o mediana de 7,35 mg/dL (6,52 – 8,0; IQR)o 19 das 103 transfusões não foi encontrado o valor da

hemoglobina pré - transfusão por falta de dados no prontuário

Resultados23 crianças apresentaram choque

hemodinâmicoCausas de hemotransfusão - insuficiência respiratória : 5 casos - pré – operatório : 13 casos - hemorragia : 12 casos - exanguineotransfusão : 1 caso

Gráfico 4 – Frequência das transfusões em relação ao tempo (em dias) de armazenamento do concentrado de hemácias

o mediana de 7 dias (6 -11 dias; IQR) o média de 8,9 diaso perda de 3 transfusões

Gráfico 5 – Frequência das transfusões em relação ao tempo de internação (em dias)

o mediana de 12 dias (p < 0,001 Mann – Whitney)o média de 17,8 diaso não – transfundidas mediana de 4 dias

Gráfico 7 – Frequência das transfusões em relação ao escore PIM2 – Escore médio de – 2,63

Gráfico 8 - Frequência das transfusões em relação a probabilidade de óbito – 15,2%

Descrição da População Quanto ao Escore PIM2, Mortalidade e Tempo de Internação_______________________________________________________________________                                         PT                    PNT                    PTOTAL p ProbÓbito*                      15,2%                  7,23%                9,35% PIM2 §                           -2,63 (1,86)          -3,75 (1,72)          -3,45 (1,82) 0,002 TempoDeInternação #      17,8 (24,1)            8 (16)                  11 (18,8) < 0,001  Óbito                            14/59 (23,7%)        13/153 (8,5%)     27/212 (12,7%)________________________________________________________________________ PT: População transfundida PNT: População Não-Transfundida PTOTAL: População Total * Mediana (Quartil 25 - Quartil 75) § Média (DP) # Em dias: Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)

Tabela 1 – Descrição da população quanto ao escore PIM 2, mortalidade e tempo de internação

ResultadosCrianças transfundidas x Não transfundidas o PIM 2 : escore médio de -2,63 (- 2,63 vs –

3,75, respectivamente, p = 0,002)o Probabilidade de óbito : 15,2% vs 7,3%o Tempo de internação : mediana de 12 dias

(12 dias vs 4 dias, respectivamente, p < 0,001)

Comparação do tempo de Armazenagem e Tempo de Internação: > 7 dias < 7 dias

  n1 = 32 n2 = 25

U = 432,5 P (two-tailed) = 0,603

Tabela 2 – Comparação entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácias e o tempo de internação

(mediana de 12 dias para o grupo n1 e mediana de 11 dias para o grupo n2) (12 dias vs 11 dias, respectivamente, p = 0,603)

Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos____________________________________              >7dias   </=7dias Total____________________________________Óbito    Não    24          20          44 Sim     8            5           13  Total          32           25          57  ____________________________________ Chi-square: 0,199P = 0,655

Tabela 3 – Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos

ResultadosNão houve diferença estatisticamente

significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com 7 dias ou menos de armazenamento comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de armazenamento (11 dias vs 12 dias, p= 0,603, Mann-Whitney)

Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (≤ 7 dias)

ou antigas (>7dias)(20% vs 25%, p = 0,655, x²)

Processo de armazenamento do concentrado

de hemácias

Níveis de 2,3 difosfoglicerato e de

Hemoglobina S-nitrosilada

Depleção do trifosfato de

adenosina (perda da integridade da

membrana celular e microvesiculação)

Restos de membrana celular (CD 47) - inibição

macrófagos, geração trombina e

lipídeos pró - coagulantes

Propriedade imunológica

ou pró – coagulante(risco de SDMO)

DiscussãoEstudo de choque em ratos : hemácias

armazenadas durante 3 dias aumentaram o consumo de oxigênio, enquanto as armazenadas por 28 dias não produziram melhora clínica

O aumento na duração da armazenagem foi associado com redução da perfusão e do consumo de oxigênio em pacientes adultos

DiscussãoKaram e colaboradores : estudo com 296

crianças transfundidas em UTI

o aumento na incidência de disfunção múltipla de órgãos naquelas que receberam hemácias armazenadas por ≥ 14 dias (OR 1,87, 95% CI 1,04; 3,27, p = 0,03)

o diferença significativa no tempo de permanência na UTI (diferença média ajustada + 3,7 dias, p < 0,001)

Discussão

o nenhuma mudança na mortalidade (6,3% vs 4,3%, p = 0,6)

o crianças < um mês de idade : probabilidade maior de receber hemácias armazenadas por menos de 14 dias (61% vs 43%, P <0,001)

o pior resultado clínico associado a politransfusões

DiscussãoNo nosso estudo não encontramos diferença

significativa entre o tempo de armazenagem do hemoconcentrado e o tempo de internação (p = 0,603)

Não houve diferença em relação a mortalidade

Nossas crianças transfundidas foram de faixa etária mais baixa, com média de idade de 29,69 meses

DiscussãoEstudos observacionais em adultos são

conflitantesAlguns autores relataram que a transfusão de

unidades mais antigas (tempo de armazenamento > 14 dias) foi associada com diminuição oxigenação cerebral, aumento da taxa de infecções hospitalares, aumento de trombose venosa profunda, aumento de SDMO e aumento da mortalidade

Outros não relataram nenhum impacto significativo com transfusão de unidades antigas

DiscussãoGauvin e colegas na análise do estudo

TRIPICU(Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Units) :

associação da transfusão de hemácias armazenadas por mais de 14 dias e o aumento da incidência de disfunção de múltiplos órgãos

DiscussãoKneyber e colaboradores (transfusão

sanguínea versus aumento da morbimortalidade em crianças criticamente doentes)

o crianças transfundidas tinham maior mortalidade (16,4 vs 2,6%, p <0,001)

o mortalidade mais relacionada ao número de transfusões (p = 0,002) do que ao nível de hemoglobina pré - transfusão (p = 0,10)

o suporte ventilatório prolongado (11,1 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,3 dias, infusão p <0,001)

Discussãoo uso de drogas vasoativas (8,2 ± 1,8 vs 2,8 ±

0,6 dias, p <0,001) o maior tempo de permanência em UTIP (13,0

± 1,8 vs 3,2 ± 0,2 dias, p <0,001)o maior probabilidade de morte (PIM média)

entre os transfundidoso nenhuma associação observada entre o nível

de hemoglobina pré-transfusão e mortalidade (p = 0,10)

DiscussãoBateman e colaboradores (estudo com 977

crianças e 30 UTIPs)o 49% receberam transfusãoo maior tempo de internaçãoo maior tempo em ventilação mecânicao maior mortalidadeo maior incidência de infecções hospitalares e

de disfunção cardiorrespiratóriao 65% das transfusões com tempo de

armazenamento inferior ou igual a 14 dias, com média de 13,3 dias

DiscussãoNosso estudo :o 27,8% receberam transfusão * postura conservadora * ausência de uniformidade na indicação * hemoglobina pré – transfusão (média de 7,3

mg/dL)

o 43% das transfusões com hemácias com tempo de armazenamento inferior a 7 dias (média de 8,9 dias)

DiscussãoNão há um consenso na literatura em relação

ao valor da hemoglobina pré– transfusão

Outros fatores como estado hemodinâmico, doença de base, patologias cirúrgicas (pré e pós operatório) e presença de sangramento

DiscussãoLimitações do nosso estudoo caráter retrospectivoo numero pequeno de pacienteso impossibilidade de ajustar a análise para a

variável confundidora das múltiplas transfusões

ConclusãoNão houve relação estatisticamente

significativa entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácia transfundido e o tempo de internação e a mortalidade

O valor da hemoglobina pré – transfusão no nosso serviço é mais baixo e nossas crianças recebem hemácias mais jovens

Obrigada