CASO CLINICO TERAPEUTICOControl del Dolor en Cirrosis

Camilo Andrés Rojas CarranzaResidente de Primer Año

Farmacología Clínica Universidad de la Sabana

HISTORIA CLINICA

• Edad: 82 años.• Sexo: Femenino• Procedente y residente: Hogar geriátrico en

Cajicá• Asiste con cuidadora

• Motivo de Consulta:– “Tiene mucho dolor en las piernas”

• Enfermedad actual.– Paciente en compañía de la cuidadora quien

refiere edema eritema y dolor de aumento progresivo en miembros inferiores asociado a cefalea occipital de moderada intensidad irradiado a cuello y espalda el cual limita los cambios de posición sin mejoría con acetaminofén de 8 días de evolución.

• Revisión por sistemas.– Niega disnea– Niega fiebre o síntomas respiratorios– niega diarrea o dolor abdominal.

Antecedentes Personales• Patológicos: HTA, cirrosis hepática,

síndrome de sjogren, hipotiroidismo, incontinencia urinaria, Trastorno de ansiedad, hepatitis autoinmune

• Farmacológicos: calcio 600 mg día, levotiroxina 50 mcg ayunas, omeprazol 20 mg ayunas, losartan 50 mg c/12 horas, Acetaminofén 500 mg c/8 horas, haloperidol 6 gotas c/12 horas, sertralina 50 mg día

Antecedentes Personales• Quirúrgicos: espendicectomia, reemplazo de

cadera izquierda• Toxicoalérgicos: niega alergia a

medicamentos• Familiares: niega• Ginecológicos: G1P0C0V0A1

Examen Físico• Signos vitales

– TA 124/78, FC 70, ºT 36°C FR 16 , SatO2 94%

• Tórax• simétricos, RsCs rítmicos sin soplos RsRs sin agregados

bien ventilados murmullo vesicular conservado.

• Extremidades• eutróficas miembros inferiores: con edema grado II

en tobillos y piernas se observa eritema y petequias desde el tercio medio al tercio distal de ambas piernas, pulsos distales presentes y simétricos.

Impresión Diagnóstica1. Síndrome edematosos en estudio2. Purpura de etiología a establecer3. Sospecha de falla cardiaca4. Antecedente de cirrosis hepática5. Antecedente de hepatitis autoinmune6. Antecedente de Síndrome de sjogren7. HTA8. Hipotiroidismo

Plan1. Dieta hiposódica normoproteica2. Furosemida 10 mg iv cada 8 horas3. Dexametasona 8 mg IV ahora4. Tramadol 50mg IV ahora5. Losartan 50 mg cada 12 horas6. Levotiroxina 50 mcg cada día7. Omeprazol 20 mg cada día 8. Acetaminofen 500 mg cada 6 horas9. SS doppler venoso de miembros inferiores

Paraclínicos• Ultrasonido Doppler venoso de miembros

inferiores• Estudio negativo para trombosis venosa superficial o

profunda• Edema de tejido blandos en ambos miembros

inferiores sin colecciones

• PTT: 33.4/30• PT: 28.80/14,8• INR: 2.13

Paraclínicos• Hemograma:

• Leucos 7740, N 5640, L 920, Hb 11.5, Hct 37.7%, PQT 104000

• EKG• ritmo sinusal FC: 76 lpm con inversión de ondas T en

derivaciones precordiales desde V1 a V4 no alteraciones del ST, no signos de isquemia no arritmias ni imagen de bloqueo.

Paraclínicos• Ecografía abdomen total

– Hallazgos compatibles con cirrosis– Quiste simple hepático.– Ascitis moderada.– Esplenomegalia

• BT :1.40 mg/dl (0.2 - 1.1)• BD :0.89 mg/dl (0 - 0.5)• BI :0.51 mg/dl (0 - 0.75)• Albumina 2,1

Paraclínicos• Creatinina: 0,78 BUN 20.3 • CKD - EPI 70,8 ml/min/1,73m2• K+ 3.45, Na+ 142 Cl- 107.6• ALT 64.8 (0 - 33)• AST 68.8 (0 - 33)

EVOLUCION MÉDICA• Paciente de 82 años con diagnósticos de:

1, Falla cardiaca descompensada con fevi 60% (ecocardiograma abril 2015)2, Hipertensión pulmonar moderada psap 45 mmhg3, Cirrosis child pugh c (10 puntos)4, Hipertensión arterial5. Hipotiroidismo6. Síndrome de sjogren

EVOLUCION MÉDICA• Subjetivo

• refiere dolor en región cervical 6/10

• Examen físico– TA : 109/53 FC 66 FR19 T 36,7 °C, SatO2 89 %– Extremidades: edema en miembros inferiores

grado II con fóvea, petequias en dos tercios distales de miembros Inferiores.

• PLAN 1. Dieta hiposódica con restricción hídrica de 1000 cc

día2. Furosemida 20 mg IV cada 6 horas endovenoso3. Espironolactona 100 mg día vía oral 4. Carvedilol 6,25 mg cada 12 horas vía oral5. Lactulosa un sobre cada 12 horas6. Losartan 50 mg cada 12 horas 7. Levotiroxina 50 mcg día en ayunas 8. Sertralina 50 mg dia (suministro familiar )9. Haloperidol 6 gotas cada 12 horas10. Terapia sedativa

MANEJO DEL DOLOR EN CIRROSIS HEPATICA

-• Guía para el desarrollo de estudios de

farmacocinética en pacientes con cirrosis hepática.

• Ajuste necesario de dosificación de medicamentos en pacientes con cirrosis hepática.

Drugs 2012; 72 (12): 1645-1669

CLH = QH x EH

EH = (Q0 X CL syst) / QH

Cirrosis Hepática • Distorsión irreversible de la arquitectura

hepática– Lesión hepática– Fibrosis– Regeneración nodular

Lancet2008; 371: 838–51

Lancet2008; 371: 838–51

Fisiopatologia

Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet, 2008; 371: 838-51

Efectos en los procesos Farmacocinéticas

• Absorción– Disminución en actividad enzimática

• Aumento de biodisponibilidad

– Medicamentos con tasa de extracción hepática alta e intermedia se debe ajustar la dosis

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

• Unión a proteinas– Disminución de albumina y alfa glucoproteínas

acidas.– Mayor cantidad de fracción libre de

medicamento– Aumenta la T 1/2 y Vd .

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Efectos en los procesos Farmacocinéticas

• Eliminación– Metabolismo

• Fase I – CYP450 CYP 3ª – NADPH dependiente de CYP reductasa

NADPHOxigeno molecular

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Efectos en los procesos Farmacocinéticas

• Eliminación – Metabolismo

• Fase II– Conjugación con glucoronidos

• Excreción renal – TFG esta comprometida en cirrosis

• Síndrome hepatorenal

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Efectos en los procesos Farmacodinámicos

• Cambios en la unión al receptor– No respuesta terapéutica

• Alteración en la afinidad por el receptor

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Clasificación Child Pugh

Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet, 2008; 371: 838-51.Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Alteraciones Farmacocinéticas y Recomendaciones para uso de

Analgésicos

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

Alteraciones Farmacocinéticas y Recomendaciones para uso de

Analgésicos

Perianez-Parraga L, Martinez-Lopez I, Ventayol-Bosch P, Puigventos-Latorre F, Delgado-Sanchez O. Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease. Rev Esp Enferm Dig, 2012; 104: 165-84.

• AINES– Potencia falla renal– Encefalopatía hepática– Induce hipertensión portal– Sangrado gastrointestinal– Coagulopatía

• Paracetamol– Hasta 4 gr día

• AST elevada por > 14 días 2 – 3 grs día

• Opioides– Evitar uso en hipertensión portal – Evitar uso en encefalopatía– Pueden causar convulsiones – Induce sedación– Constipación

Metabolismo y Farmacocinética de Analgésicos

• Reducción de flujo portal• Disminución de la síntesis de

transportadores proteicos.– Afecta biodisponibilidad

• Reducción de enzimas de metabolismo hepático.

Categorización y Dosis recomendada en pacientes con

Insuficiencia Hepática

Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol, 2008; 64: 1147-61.

Recomendaciones para ajustes de dosis en Cirrosis Hepática

Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol, 2008; 64: 1147-61.

Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol, 2008; 64: 1147-61.

Algoritmo de Tratamiento

Dwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A. Analgesia for the cirrhotic patient: a literature review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol, 2014; 29: 1356-60.

• Objetivo– Evaluar el efecto del Celecoxib en el hepatocito

con cirrosis.

• Celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2• 36 ratas con cirrosis hepática

– Inyección de tiacetamida– 2 grupos aleatorizados

• Grupo 1: TAA + Celecoxib • Grupo control: TAA

•

• Celecoxib reduce la inflamación intrahepatica, preserva la matriz extracelular e inhibe el TGF – beta1

• 9 pacientes con cirrosis con TIPS y 9 pacientes con cirrosis

• Midazolam IV 0,05mg/kg 3 mg oral

• Se encontró aumento de biodisponibilidad de midazolan en pacientes con cirrosis hepática y TIPS 0,76 +/- 0,2 comparado con el grupo control. CPY 3ª

Recomendaciones del Caso• Utilizar acetaminofén 2gr VO día como

primera línea

• Segunda línea oxicodona 5 mg cada 6 horas.

• Tercera línea fentanil 2,5mcg cada 6 horas