Intolerância à lactose:

diagnóstico e conduta clínica

Troelsen JT. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723:19-32.

Biossíntese da lactase no enterócito do intestino delgado

1- gene RNAm 2- pré-enzima 3- glicosilada 4- forma dímero 5- perde fragmentos 6- expressada na borda em escova enterócito

Atividade da lactase

Menor no duodeno, jejuno distal e íleo

Diagnóstico por biópsia jejunal

Primeiro método diagnóstico, muito invasivo.

Atividade no duodeno menor, pouco confiável.

Maior a partir do jejuno proximal

Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.

Teste de tolerância à lactose-curva glicêmica

• Glicemia de jejum

• Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite)

• Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min.

• Aumento menor de 20 mg/dL na glicemia- sugere má digestão de lactose, pode se acompanhar de sintomas.

• Sensibilidade 78%, especificidade 93%

Hovde O, Farup PG. BMC Gastroenterol 2009;9:82.

Flora intestinal Fermenta lactose em H2, metano, CO2 e ácidos orgânicos.

SINTOMAS – INTOLERÂNCIA Flatulência, borborigmos, distensão, cólica e eventualmente diarreia

Lactose não digerida pela lactase, chega no intestino grosso

He T, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. Nutr.J 2006;136: 58-63.

Sintomas- outras causas • Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose e estaquiose,

o intestino humano não produz enzimas que os digerem; • Produtos dietéticos que são usados como adoçantes, sucralose,

manitol, sorbitol; • Fibras e suplementos de fibras. • Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano

(inibidores de secreção ácida gástrica, por exemplo omeprazol).

• É necessário fazer diagnóstico, se a causa dos sintomas é a hipolactasia.

• Evita a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos com consequências futuras nos ossos.

Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21; Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.

Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à

lactose.

0

20

40

60

80

100

120

Positivo

Negativo

0 60 90 120 150 180

ppm

1- Preparo, dieta, não pode fumar, jejum 2- desafio 25 g lactose 3- amostras ar expirado 4- demorado 5- provoca sintomas 6- laborioso 7- realizado por médico

- 9 famílias finlandesas com hipolactasia;

- análise de haplótipos com marcadores de microssatélite no intervalo 47kb no 2q21,

- identificaram alelo polimórfico LCT-13910C>T distante do gene da lactase associado com a hipolactasia primária.

- estudo em diversos grupos populacionais europeus, asiáticos e americanos mostrou associação completa do LCT-13910C>T com hipolactasia e lactase persistente.

Enattah NS et al. Nat Genet 2002; 30: 233-7.

Genótipos Teste respiratório - Teste respiratório + Total

CC 1 (3.6%) 27 (96.4%) 28 (56%)

CT 19 19 (38%)

TT 3 3 (6%)

Total 23 (46%) 27 (54%) 50 (100%)

50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001). Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.

Genótipos Brancos Mulatos Negros Japoneses Total

CC 226 (56,6) 37 (56,9) 40 (80) 53 (100) 356 (62,8)

CT 149 (37,3) 26 (40) 8 (16) 183 (32,3)

TT 24 (6) 2 (3,1) 2 (4) 28 (4,9)

CT e TT 173 (43,4) 28 (43,1) 10 (20) a None a 211 (37,2)

Total 399 (100) 65 (100) 50 (100) 53 (100) 567 (100)

a p<0,01

Japoneses LCT-22018GA LCT-22018GG Total

LCT-13910CC 3 (5.4%) 53 (94.6%) 56 (100%)

Detecção molecular de hipolactasia PCR-RFLP

HinfI

HhaI

LCT- 13910C>T LCT-22018G>A/-13910CC LCT-13915T>G LCT- 14010G>C LCT- 13907C>G

Distribuição dos polimorfismos de persistência da lactase no mundo.

Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.

Stephen P Wooding A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Um novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram independentemente em Europeus e Africanos. NATURE GENETICS | VOLUME 39 | NUMBER 1 | JANUARY 2007

Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients with LCT-13910C>T genotypes. Rejane Mattar, Anibal Basile-Filho, Rafael Kemp, José Sebastião dos Santos

FMRP-USP, FMUSP “submetido para a publicação”

2 Biópsias do duodeno (pós bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva alta.

Questionário alimentar –ingestão de alimentos com lactose e presença de sintomas

Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas SIM NÃO

Leite

Leite condensado

Creme de leite, chantilly

Sorvete e milk shake

Pudim

Manteiga, margarina

Iogurte

Queijos

Salsicha branca

Bolos em geral, bolachas, chocolates

Pizzas, massas

Sopas cremosas

Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de hipolactasia e lactase persistente, p=0,062.

Sintomas Genótipo hipolactasia Genótipo lactase persistente Total

SIM 9 1 10

NÃO 13 9 22

Total 22 10 32

Sintomas Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa Total

SIM 1 1 8 10 (31%)

NÃO 8 11 3 22

Total 9 12 11 32

Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do Quick Test (fenótipo), p<0,05.

Dados demográficos dos pacientes com sintomas e resultados do Quick Test e genótipos LCT-13910C>T.

Idade Gênero Raça Sintomas Hipolactasia Genótipo

27 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC

38 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC

27 M Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC

46 M Africano Leite Severa CC

55 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC

51 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Leve CC

46 F Caucasiano Leite Normolactasia CT

58 F Africano Queijo e massas Severa CC

44 F Caucasiano Leite Severa CC

71 F Africano Leite grande volume Severa CC

Concordância dos genótipos com o “Quick Test”

100% sensibilidade e 90% especificidade. A concordância com o exame genético foi quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).

Quick Test/Genótipos Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa

Genótipo CC (Hipolactasia) 11 11

Genótipo CT (Persistente) 6 1

Genótipo TT (Persistente) 3

Conduta clínica- manter os produtos lácteos

• Restrição inicial, introduzir lactose – sintomas.

• Leite até 1 copo bem tolerado com refeições.

• Leite com baixo teor de lactose, coalhada e queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados.

• Lactase com certos alimentos.

Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21

Obrigada

Dra. Rejane Mattar- médica assistente do Laboratório de Provas Funcionais do Aparelho Digestivo do Serviço de Gastroenterologia Clínica Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155, 2° andar, BLOCO 6 São Paulo, SP, 05403-000 E-mail: rkmattar@hotmail.com r.mattar@hc.fm.usp.br rejane-mattar@ig.com.br Telefone: 11- 26616150

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