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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
FISIOTERAPIA - FMRPUSP
Paulo EvoraPaulo Evora
É a incapacidade do coração É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às em adequar sua ejeção às
necessidades metabólicas do necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões através de elevadas pressões
de enchimento.de enchimento.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACAConceitoConceito
Eugene Braunwald,1980Eugene Braunwald,1980
IntroduçãIntrodução o
Aumento da incidência de IC no Brasil e Aumento da incidência de IC no Brasil e no mundo - problema de saúde pública.no mundo - problema de saúde pública.
Prevalência: 2,9% da população.Prevalência: 2,9% da população. SUS: 339.770 internações com 26.000 SUS: 339.770 internações com 26.000
óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões Principal causa de internação em > 60 Principal causa de internação em > 60
anos – prevalência 7,5%anos – prevalência 7,5% Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP, Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP,
Tabagismo, Obesidade e IAM)Tabagismo, Obesidade e IAM)
Doença CardiovascularDoença CardiovascularPRINCIPAL CAUSA DE MORTE PRINCIPAL CAUSA DE MORTE
NO MUNDONO MUNDO
The World Health Report 2001. Geneva: WHO; The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.2001.
Hospitalizações - BrasilHospitalizações - Brasil20042004
DATASUSDATASUS
Doenças Doenças RespiratóriasRespiratórias
NeoplasiasNeoplasias
Internações DCVInternações DCV
179.108.134179.108.134 51% Mulheres51% MulheresPopulaçãPopulaçãoo
585.552585.552
2ª2ª
1.713.9961.713.9961ª1ª
339.770 (28%)339.770 (28%)
1.205.0671.205.067
ICCICC
3ª3ª
Homens : Mulheres Homens : Mulheres 1:11:1
1ª causa entre as 1ª causa entre as DCV DCV
Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaPrognósticoPrognóstico
McMurray JJV, Stewart S. McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58; 4 (suppl D): 50-58
Relação entre hospitalizações Relação entre hospitalizações e sobrevida anuale sobrevida anual
World Health Statistics, World Health Organization, World Health Statistics, World Health Organization, 1999.1999.
American Heart Association, 2002 Heart and Stroke American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.Statistical Update.
SOBREVIDA
HOSPITALIZAÇÕES
EpidemiologiEpidemiologiaa
IC é a via final comum da maioria IC é a via final comum da maioria das cardiopatiasdas cardiopatias
1/3 dos pacientes é hospitalizado 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmenteanualmente
Taxa de readmissão em 90 dias > Taxa de readmissão em 90 dias > 30%30%
Hospitalizações: aumento > 50% nos Hospitalizações: aumento > 50% nos próximos 25 anos.próximos 25 anos.
Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA)Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA) Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC
sistólica, 30% IC diastólicasistólica, 30% IC diastólica
Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaEtiologiaEtiologia
Principais causas de insuficiência cardíaca dos pacientes internados no INCOR - 1995
1,6622,1
32,6
25,8
6,97
7,41
3,4
Mioc. RestritivaValvopatiaMioc. IsquêmicaMioc. DilatadaHipertensçãoCard. CongênitaOutros
Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998
CardiomiopatiaCardiomiopatia Sobrevida de acordo com a Sobrevida de acordo com a
EtiologiaEtiologiaCurvas de Kaplan Meier de acorco com a causa da
Cardiomiopatia
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15
anos
Prop
orçã
o de
pac
ient
es
sobr
eviv
ente
s (%
) PeripartoIdiopatiaIsquêmicaDoxirubicinaInfiltrativaAIDS
Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84
Fisiopatologia da Fisiopatologia da Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
Disfunção ventricular
Hipoperfusão tecidual
Ativação neuro humoral
CrescimentoRemodelação
Alteração da expressão gênica
Toxicidade, isquemia depleção energética
Apoptose Necrose
Morte celular
Bristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40LBristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40L
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Insuficiência cardíaca esquerdaInsuficiência cardíaca esquerda
– É a mais comumÉ a mais comum– A dispnéia é o principal sintomaA dispnéia é o principal sintoma
Insuficiência cardíaca direitaInsuficiência cardíaca direita– Geralmente secundária a ICEGeralmente secundária a ICE– Pode ser ocasionada por doenças Pode ser ocasionada por doenças – pulmonarespulmonares
Insuficiência cardíaca congestiva ou globalInsuficiência cardíaca congestiva ou global
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CaracterísticasCaracterísticas
Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticialintravascular e intersticial
DispnéiaDispnéia Estertores crepitantesEstertores crepitantes EdemaEdema
Manifestações de perfusão tissular inadequadaManifestações de perfusão tissular inadequada
Capacidade de exercícioCapacidade de exercício Disfunção renalDisfunção renal FadigaFadiga
INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência cardíaca agudaInsuficiência cardíaca aguda
Infarto agudo do miocárdio extensoInfarto agudo do miocárdio extensoMiocardite agudaMiocardite aguda
Insuficiência cardíaca crônica (a mais Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)comum)
Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatadaHipertensão arterialHipertensão arterialValvopatiasValvopatiasInfarto do miocárdioInfarto do miocárdio
INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência Cardíaca de baixo débitoInsuficiência Cardíaca de baixo débito
A mais comum.A mais comum. No início a diminuição do débito pode ocorrer No início a diminuição do débito pode ocorrer somente no exercício.somente no exercício.
Insuficiência Cardíaca de alto débitoInsuficiência Cardíaca de alto débito
O débito cardíaco está normal ou mesmo O débito cardíaco está normal ou mesmo aumentado.aumentado. O débito cardíaco é insuficiente para as O débito cardíaco é insuficiente para as necessidades metabólicas que estão necessidades metabólicas que estão aumentadas.aumentadas.
Ex. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia graveEx. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia grave
INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência cardíaca sistólicaInsuficiência cardíaca sistólica
É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de IC. IC. Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica, do volume de ejeção, do volume de ejeção, Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE de VE
Ex. Cardiomiopatia dilatadaEx. Cardiomiopatia dilatada
Insuficiência cardíaca diastólica Insuficiência cardíaca diastólica
Corresponde a 30% dos casos de IC.Corresponde a 30% dos casos de IC. O ventrículo não se relaxa adequadamenteO ventrículo não se relaxa adequadamente A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada pressão de enchimento ventricularpressão de enchimento ventricular
Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas miocárdicasmiocárdicas
Insuficiência Cardíaca – Insuficiência Cardíaca – FisiopatologiaFisiopatologia
Respostas NeuroendócrinasRespostas Neuroendócrinas
Sistema Nervoso SimpáticoSistema Nervoso SimpáticoSistema Renina-AngiotensinaSistema Renina-Angiotensina
Arginina VasopressinaArginina Vasopressina
VasoconstriçãoVasoconstriçãoRetenção de sódio e águaRetenção de sódio e água
Fator natriurético atrialFator natriurético atrialProstaglandinasProstaglandinas
BradicininaBradicininaDopaminaDopamina
VasodilataçãoVasodilataçãoExcreção de sódio e águaExcreção de sódio e água
Estágios da Estágios da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Estágios da ICEstágios da IC Estágios da ICEstágios da IC ExemplosExemplosAA Pacientes de Pacientes de
alto risco para alto risco para ICIC
Pacientes com alto risco de Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa desenvolvimento dessa enfermidadeenfermidade
HAS, DAC, DM, FR, HAS, DAC, DM, FR, uso de drogas e uso de drogas e álcool, história de álcool, história de miocardiopatia miocardiopatia familiarfamiliar
BB Disfunção Disfunção
assintomáticaassintomática
Pacientes que já desenvolveram Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas sabidamente associada a IC, mas que nunca exibiram sinais ou que nunca exibiram sinais ou sintomas de ICsintomas de IC
HVE, valvopatia, HVE, valvopatia, IAM prévio, IAM prévio, disfunção sistólica disfunção sistólica do VEdo VE
CC IC sintomáticaIC sintomática
Pacientes com sintomas prévios Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural com cardiopatia estrutural subjacentesubjacente
Dispnéia ou fadiga Dispnéia ou fadiga por disfunção por disfunção ventricular ventricular esquerda sistólicaesquerda sistólica
DD IC refratáriaIC refratária
Pacientes com cardiopatia Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que terapia clínica máxima, e que requerem intervenções requerem intervenções especializadasespecializadas
Pacientes com IC Pacientes com IC refratária ao refratária ao tratamento clínicotratamento clínico
Classe IClasse I– – sem limitaçõessem limitaçõesClasse IIClasse II– – discreta limitação à atividade físicadiscreta limitação à atividade físicaClasse IIIClasse III– – limitação significativa da atividade físicalimitação significativa da atividade físicaClasse IVClasse IV– – inabilidade em realizar qualquer atividade inabilidade em realizar qualquer atividade física sem desconforto física sem desconforto
CLASSIFICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA NYHANYHA
Diagnóstico clínico da Diagnóstico clínico da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Critérios de BostonCritérios de Boston
Categoria I – HistóriaCategoria I – HistóriaNº Nº ptoptoss
Categoria II – Exame Categoria II – Exame físicofísico
Nº Nº ptoptoss
Dispnéia em repousoDispnéia em repousoOrtopnéiaOrtopnéiaDispnéia paroxística Dispnéia paroxística noturnanoturnaDispnéia ao andar no Dispnéia ao andar no planoplanoDispnéia ao subir Dispnéia ao subir escadasescadas
4444332211
Taquicardia: 91-110 Taquicardia: 91-110 bpmbpm> 110 bpm> 110 bpmElevação da pressão Elevação da pressão venosa PV < 6 cm de venosa PV < 6 cm de H2OH2O> 6 cm de H2O> 6 cm de H2O+ hepatomegalia ou + hepatomegalia ou edemaedemaDor membros Dor membros inferioresinferioresCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar basalbasalCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar acima das basesacima das basesTerceira bulhaTerceira bulhaSibilosSibilos
1122
2233333311
334422
Categoria III – Raios X de Categoria III – Raios X de tóraxtóraxEdema alveolar pulmonarEdema alveolar pulmonarEdema intersticial Edema intersticial pulmonarpulmonarDerrame pleural bilateralDerrame pleural bilateralÍndice cardiotorácico > Índice cardiotorácico > 0,50,5Inversão do padrão Inversão do padrão vascular pulmonarvascular pulmonar
44333333
22
InsuficiênciInsuficiência Cardíacaa Cardíaca
Definida: 8 a 12 pontosDefinida: 8 a 12 pontosPossível: 5 e 7 pontosPossível: 5 e 7 pontosPouco provável: < 4 pontosPouco provável: < 4 pontos
Insuficiência Insuficiência CardíacaCardíaca
Valor Valor dosdos Sinais Sinais ClínicosClínicosestase jugular
0102030405060708090
100
0 500 1000 1500
dias
Sem estaseCom estase
terceira bulha
0102030405060708090
100
0 500 1000 1500
dias
Sem B3Com B3
Dados do estudo SOLVDDados do estudo SOLVDDrazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81Drazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81
Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial básicabásica
Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EASHemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS Peptídeo natriurético cerebral (BNP)Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
– excelente marcador de disfunção do VE e excelente marcador de disfunção do VE e IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade) IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade)
Radiografia de tórax em PA e PerfilRadiografia de tórax em PA e Perfil EletrocardiogramaEletrocardiograma Ecocardiograma com dopplerEcocardiograma com doppler
Radiografia de Radiografia de TóraxTórax
EletrocardiograEletrocardiogramama
BNP e a Evolução do BNP e a Evolução do Paciente com Insuficiência Paciente com Insuficiência
CardíacaCardíacaEvolução de acordo com os níveis de BNP durante a
Hospitalização
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150
dias
Sobr
evid
a liv
re d
e ho
spita
lizaç
ões (
%)
BNP decresceuBNP elevou
Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19
Avaliação Avaliação ComplementarComplementar HolterHolter Teste da caminhada dos 6 Teste da caminhada dos 6
minutos.minutos. Teste ergo-espirométricoTeste ergo-espirométrico Cardiologia NuclearCardiologia Nuclear Estudo HemodinâmicoEstudo Hemodinâmico Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico
Disfunção Disfunção VentricularVentricular
Sistólica:Sistólica: Redução da contratilidade/ejeção. Redução da contratilidade/ejeção. Aproximadamente 2/3 dos pacientes com ICCAproximadamente 2/3 dos pacientes com ICC11
Diastólica:Diastólica: Alterações no relaxamento e Alterações no relaxamento e complacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ complacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ ICCICC
1 Lilly, L. 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Pathophysiology of Heart DiseaseDisease. Second Edition p 200. Second Edition p 200
Prognóstico e critérios Prognóstico e critérios de gravidadede gravidade
Idade > 65 anos CF III e IV ( NYHA) Cardiomegalia
acentuada FE do VE < 35%
( ECO ) Hipotensão BRE no ECG Consumo de O2 <
15 ml/kg/min no TEE.
Níveis elevados de catecolaminas
IC por Doença de IC por Doença de Chagas ou Chagas ou AmiloidoseAmiloidose
Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Arritmias complexas Arritmias complexas
(TV ou FV) e/ou (TV ou FV) e/ou síncope.síncope.
Níveis elevados de Níveis elevados de BNPBNP
Débito cardíaco Débito cardíaco reduzidoreduzido
Hiponatremia (Na < Hiponatremia (Na < 132 mEq)132 mEq)
Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCausas de descompensaçãoCausas de descompensação
Michalsen A et al Michalsen A et al Heart 1998Heart 1998; 80: 437-; 80: 437-4141
Objetivos do tratamento Objetivos do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca
Reduzir a progressãoReduzir a progressão Melhorar os sintomasMelhorar os sintomas Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida Reduzir a mortalidadeReduzir a mortalidade Prevenir a morte súbitaPrevenir a morte súbita Reduzir o remodelamento Reduzir o remodelamento
miocárdicomiocárdico
Fatores precipitantes Fatores precipitantes da ICda IC
Má aderência à restrição hidrossalina ou à Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicaçãomedicação
Hipertensão arterial sistêmica não Hipertensão arterial sistêmica não controladacontrolada
Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.) Isquemia ou infarto agudo do miocárdioIsquemia ou infarto agudo do miocárdio Infecção, incluindo endocardite infecciosaInfecção, incluindo endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia HipertireoidismoHipertireoidismo Estresse físico ou psíquicoEstresse físico ou psíquico Dosagem insuficiente de medicaçãoDosagem insuficiente de medicação GravidezGravidez ObesidadeObesidade
Tratamento não Tratamento não farmacológicofarmacológico
Identificar etiologia. Identificar etiologia. Eliminação/correção de fatores Eliminação/correção de fatores
agravantes. agravantes. Modificações no estilo de vida: (IIa/B) Modificações no estilo de vida: (IIa/B)
– DietaDieta– Ingestão de álcoolIngestão de álcool– Atividade FísicaAtividade Física– Atividade SexualAtividade Sexual– Atividades LaborativasAtividades Laborativas– Vacinação: gripe e pneumoniaVacinação: gripe e pneumonia
Esquema terapêutico para o Esquema terapêutico para o tratamento da ICCtratamento da ICC
Classe I Classe II Classe III Classe IVCirurgia
TransplanteOtimização terapêutica
Nitrato-hidralazinaEspironolactona
DiuréticosDigitálicos
BetabloqueadoresInibidores da Enzima Conservadora Angiotensina
Restrição de sódio (3 a 4
g/dia)
2 g/dia restrição hídrica
Adequação da Atividade Física
Princípios do tratamento Princípios do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca
Manuseio Manuseio não-não-farmacológicofarmacológico
Medidas Medidas farmacológicasfarmacológicas
Cirurgia e Cirurgia e marcapassomarcapasso
Identificação da Identificação da etiologia e remoção etiologia e remoção das causas das causas subjacentessubjacentes
Eliminação ou Eliminação ou correção de fatores correção de fatores agravantesagravantes
Medidas não-Medidas não-farmacológicas e farmacológicas e aconselhamentos aconselhamentos sobre a doença sobre a doença (auto-assistência)(auto-assistência)
Exercício físicoExercício físico Vacinação para Vacinação para
vírus da gripe e vírus da gripe e pneumoniapneumonia
Inibidores da ECAInibidores da ECA DiuréticosDiuréticos Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores Antagonistas dos Antagonistas dos
receptores de receptores de aldosteronaaldosterona
Antagonistas dos Antagonistas dos receptores de receptores de angiotensina IIangiotensina II
DigitálicosDigitálicos Agentes Agentes
vasodilatadoresvasodilatadores InodilatadoresInodilatadores AnticoagulantesAnticoagulantes AntiarrítmicosAntiarrítmicos
RevascularizaçãRevascularização miocárdicao miocárdica
Marcapasso/ Marcapasso/ ressincronizaçãoressincronização
ventricularventricular Cirurgia de Cirurgia de
correção da correção da insuficiência insuficiência mitralmitral
VentriculectomiVentriculectomiaa
CardiomioplastiCardiomioplastiaa
Transplante Transplante cardíacocardíaco
Suporte Suporte mecânicomecânico
Células-troncoCélulas-tronco
Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCusto do TratamentoCusto do Tratamento
Inglaterra
HospitalizaçãoInvestigaçãoMedicamentosMédicosCirurgiaHosp/dia
MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110
75%