Iniciativa científica de:

DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Trinidad Repiso Montero

Eritrodermia neonatalCONGÉNITAIctiosisSd de NethertonInmunodeficiencias primarias

< DE 1 MES DE VIDAIctiosisSd de NethertonInmunodeficiencias primariasPsoriasisEnfes metabólicas

> DE 1 MES DE VIDAInmunodeficiencias primariasDermatitis seborrreicasPsoriasisD atópica (sólo representa 15% de las eritrodermias)IctiosisSd Netherton

Neonato con sospecha de EB

Sospecha clínica: EBDR lengua depapilada

• Cuidado con los apósitos y los electrodos de monitorizaciónManipulación adecuada

• Valorar extensión de lesiones, balance metabólico, pérdidas de agua…

• Posible infección local

Primeras curas y primeras dificultades:

Biopsia

Analgesia!!!

La EB es una enfermedad neonatal grave

1m 2 3 4 5 6 6 8 12 24 3a 4a 5a

80%

Chang et al. Growth Characteristics of Infantile Hemangiomas. Pediatrics 2008; 122;360-367

Megha et al. Early Growth of Infantile Hemangiomas: What Parents’ Photographs Tell Us Pediatrics 2012;130

Evolución natural

PREDICTORES DE SECUELA

• HI mixto > HI superficial > profundo

• Más secuela si componente superficial grueso en empedrado y los bordes abruptos

Baselga y cols. JAMA Dermatol 2016;152(11):1239-1243.

HEMANGIOMAS INFANTILES

69% (100% en HI segmentario)31 %

Sin secuelas Anomalías residuales si no es tratado

El tratamiento precoz es clave

Mejor momento para decisiónterapéutica 1.5 meses

Tratamiento del hemangioma infantil

➢Propranolol 2-3 mg/kg/día

• 11 años de experiencia: eficaz y seguro

• Único aprobado por FDA y AEM en 2015

• Seguir protocolo para reducir riesgo efectos 2os

➢Timolol maleato tópico 0,5% / 2 veces al día (Fuera de ficha técnica)

➢Nadolol 1-2 mg/kg/día (NO ESTUDIOS, series de casos)

➢Atenolol 1-2 mg/kg/día (NO ESTUDIOS, series de casos)

No > 1 gota/Kg/día de timolol 0.5%

➢ La distinción entre tumor y malformación no está tan clara

➢La clasificación de la ISSVA: en revisión continua para incorporar los avances clínicos y genéticos y facilitar la investigación

http://www.issva.org/UserFiles/file/ISSVA-Classification-2018.pdf

Malformaciones Vasculares

• Verdadera revolución en el tratamiento de éstas lesiones.

• Inicialmente en casos complejos, cada vez más utilizado.

• No hay protocolos ni estudios amplios.

• No efectos secundarios problemáticos.

Dosis: - 0.8mg/m2/12h- 0.05mg/Kg/12h

Eficacia: - Niveles de 5-15ng/dL

Determinación de niveles:- Inicio, 2 semanas y 3 meses del

tratamiento

Efectos secundarios reversibles:- Mucositis, náuseas, diarrea, dislipemia- Pancitopenia / Susceptibilidad a

infecciones

Efectos a largo plazo:- Resistencia a la insulina- Subfertilidad, inferitlidad

• Anomalía linfática generalizada

• ML Cervicofaciales

• ML complejas

• Lesiones quísticas

• Microquísticas de forma tópica

• Gorham

• Linfangiomatosis kaposiforme

• Linfangioendoteliomatosis multifocal

INDICACIONES

Malformaciones Vasculares

Inhibidor de PICK3CA → Alpesilib en estudio

Hemangiomas Segmentarios

Hemangiomas Segmentarios

Hemangiomas Segmentarios

S3 Hemangiomas via aérea

Hemangiomas Segmentarios

Hemangiomas Segmentarios

Definicion revisada de PHACE

DIAGNÓSTICO DE PHACE

• Hemangioma segmentario >5 cm en la cabeza ( incluyendo cuero c) PLUS 1 Criterio Mayor o 2 criterios menores

• Hemangioma segmentario del cuello, tórax superior y extremidad superior PLUS 2 criterios mayores

POSIBLE PHACE

• HS > 5 cm en la cabeza ( incluyendocuero c) PLUS 1 C menor

• HS del cuello, torax superior +/- brazoPLUS 1 mayor o 2 minor

• No hemangioma PLUS 2 criteriosMayores

J Pediatr. 2016 Nov;178:24-33.

Hemangiomas Segmentarios

Hemangiomas Segmentarios

Estratificación según riesgo de AVC

• Estenosis significativa (>25%) u oclusion de vasos principals arterialesen el círculo de Willis o por encima

• Estenosis multiples

• Imagenes en el parénquima cerebral sugestivas de isquemia silente o crónica

Alto

• Disgenesia No-estenotica, como vasos ectáticos o arterias elongadas

• Estrechamiento o oclusión de arteries proximales al círculo de Willis, con circulación colateral

Medio

• Arterias embrionarias persitentes

• Origen o curso anormal de las arterias

• Variantes de círculo de Willis, y otras alteraciones aisladashemodinámicamente insignificantes

BajoJ Pediatr. 2016 Nov;178:24-33.

Hemangiomas Segmentarios

➢ Dos o más NMC pueden presentar asociaciones extracutáneas→ Sd NMC➢ Mosaicismos postcigóticos con mutación en NRAS en el 80% de los casos➢ Múltiples NMC son riesgo de MM sobre todo en presencia de anomalías neurológicas➢ El screening con RM del SNC antes de los 6 meses de vida➢ 10 MM en niños de 0-16 años con > 2 NMC➢ Riesgo de MM en > de 2 NMC sin alteraciones RMN 2%➢ Riesgo de MM en > de 2 NMC con alteraciones RMN 12%

Nevus melanocítico congénito

El screening con RM del SNC antes de los 6 meses de vida es el mejor predictor del riesgode MM en cualquier localización en la infancia con > 2 NMC

Pediatrics 2019

11 meses de tratamiento

Nevus melanocítico congénito

Cuatro pacientes con MM en leptomeningeos difusos con mutación NRAS en codón 61 tratados con Trametinib

Valorar motivo de derivación y

estado general

Exploración física

completadel niño Exploración

física completade padres

Listado MENTAL

diagnósticos diferenciales

Informar

• Prudente

• Ni optimista ni pesimista, realista

• Empática

• La piel puede ser el menor problema pero el más visible

• Acompañándoles

• Paciencia y esperanza: ¿pero no le pueden hacer un análisis genético?

• Síndrome de Gardner

✓Malformaciones dentales

• Ictiosis ligada al cromosoma X

✓ Epilepsia / TDAH

• Neurofibromatosis

✓ Xantogranulomas juveniles

✓ Nevus anémicos

✓ Tumores glómicos

Buscar lo infrecuente: Criterios menores, lesiones atípicas, lesiones

menos frecuentes…

Genodermatosis

Genodermatosis

SAM

Resultado del tratamiento con secukinumab

• Enorme mejoría del picor

• Mejoría exponencial del peso y la talla

• Tendencia a la normalización

inmunológica

Genodermatosis

Conclusiones

• Los pacientes con síndrome SAM tienen serias

anomalías inmunológicas

• La disregulación inmune promueve infecciones y picor

• La terapia biológica está llamando a la puerta de los

trastornos genéticos de la queratinización

Genodermatosis

Defectos de barrera: Un factor crítico

➢Los pacientes atópicos siempre tiene la piel seca

➢Enfermedades genéticas con defectos de la barrera tiene eccema ( p.ej, Ictiosis vulgar; Netherton…)

➢Factores ambientales que estropean la barrera empeoran la DA

➢Los defectos de barrera en neonates predispone al Desarrollo de la DA

➢La hidratación y las medidas para mejorar la barrera son útiles en la DA

Dermatitis atópica

Hospitalización, inmunosupresores sistémicos, CsA, MTX, Azatioprina, MMF, dupilumabcuando dispongamos

SEVERASCORAD >50 oEccema persistente

Tto proactivo con tacrolimus o corticoides de clase II o clase III, Compresas húmedas, UV, Psicológico, climatoterapia

MODERADASCORAD 25-50 oEccema recurrente

Tto reactivo con corticoides tópicos clase II o Inhibidores tópicos de la calcineurina, antisepticos; ropa impregnada en plata

LEVESCORAD <25 oEccema transitorio

TTO DE BASEEducación, emolientes, baños aceite, evitación de alérgenos relevantes

Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, Volume: 32, Issue: 5, Pages: 657-682, First published: 20 April 2018,

DOI: (10.1111/jdv.14891)

Dermatitis atópica

• Pruebas de alergia:

• En niños < 5 años con atópicas severas y de difícil control

• A cualquiera que los padres “sospechan” de algún alimento en concreto

• Prick mas valor que Rast, pero Rast permite cuantificar; parche a alimentos puede ser ideal para atopia pero aun no estandarizado

• El gold estándar “provocación ” a doble ciego

• Dietas de exclusión en sólo bajo supervisión del médico

Dermatitis atópica ≠ Alergia

Dermatitis atópica

J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6 Suppl):S1-58

European Task force JEADV 2016, 30, 729–747

Clase Nombre Genérico N.Comercial

Clase IV

Clobetasol Clovate®, Decloban®

Clase III

Dipropionato de BetametasonaValerato de Betametasona 0,1Acetonido de FluocinolonaPropionato de FluticasonaFuroato de Mometasona 0,1% ungüentoDiflucortolona valerato 0,05 %Metilprednisolona aceponato 0,1 % Prednicarbato 0,25 % ungüentoAcetonido de Triamcinolona 0,1%

Diprogenta®, Diproderm®Betnovate®, Celestoderm®Synalar®Flunutrac®, Fluticream®Elocom® ( ungüento)

Claral®Adventan® , Lexxema®Batmen ®, Peitel ®(ungüento)

Clase II Butirato de ClobetasolHidrocortisona butirato propionate 0,1% Hidrocortisona aceponato 0,1% RPrednicarbato 0,25 % crema

Emovate®Nutrasona® , Ceneo ®, Suniderma ®Batmen® , Peitel® (crema) Elocom (crema)

Clase I HidrocortisonaAcetónido de triamcinolona 0,025%

Lactisona®Oftalmolosa cusi HC®

Dermatitis atópica

> 40 Kg: 600 mg inicio y 300 mg c/2w

POSOLOGÍA EF. ADV

· Reacciones locales· Queratoconjuntivitis

Dupilumab. Eficacia y seguridad a largo plazo

inh R IL-4/13: inh inflamación y repara la barrera

• Mejoría signos, síntomas, DLQI

• Aprobado por FDA para DA moderada-grave•

•

Ensayos fase 2/3 en pacientes de 6 meses-5 años y de 6-12 años con dermatitis atópìca grave

Dermatitis atópica

Dermatitis Atópica investigación

• Tralokinumab: inhibidor IL13

• Lebrikizumab: inhibidor IL13

• V-094: inhibidor IL22

• Inhibidores IL17 o IL23 (Risankizumab)

• Mepolizumab: inhibidor IL5

• Nemolizumab: inhibidor IL-31 (prurito)

• Anti-OSM inhibidor IL31

• Serlopitant antagonista receptor NK1

• Inhibidores JAK, oral y tópico. Múltiples ensayos en marcha• Baricitinib oral (JAK 1y2)

• Upadacitinib oral (JAK1)

• Abrocitinib (JAK 1)

• Tofacitinib 2% tópico

• Tapinarof tópico (agonista AhR)

Dermatitis atópica

Clasificación molecular

Por los genes que están mutados

Por las proteínas que están alteradas

Proteínas individuales:

“Criopirinopatías”

Complejos macromoleculares

“Inflamasomopatías”

Por las vías moleculares que están hiperfuncionantes

Vía de la IL-1

Vía del interferón

Vía de NF-κß…………….

Enfermedades Autoinflamatorias

Bousfiha A. J Clin Immunol 2018

Enfermedades Autoinflamatorias

Enfermedades Autoinflamatorias

➢ Enfermedades que asocian inflamación estéril, autoinmunidad o inmunodeficiencia

➢ La inflamasomopatía NLRC4: Expansión del fenotipo cutáneo de urticaria a nóduloscutáneos dolorosos secundarios a paniculitis septal y lobulillar. Posibilidad detratamiento con agentes bloqueantes de IL-18.

➢ Deficiencia de ADA2: Diagnóstico diferencial de PAN y reducción del riesgo de ictuscon bloqueantes de TNF.

➢ Síndrome SAVI: Diagnóstico diferencia en formas lupus like, lupus monogénico ychilblain lupus. Eficacia del bloqueo de Jak y futuros bloqueantes de STING.

➢ Úlceras aftosas: Manifestación princeps de haploinsuficiencia A20 y RELA. Diagnósticodiferencial en Behçet de debut pediátrico. Eficacia de bloqueantes TNF.

Fármacos Biológicos en pediatría

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