INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Acomete trato urinário baixo e/ou alto.

DEFINIÇÕES

CISTITE: limitado ao TU inferior + sintomas (disúria, freqüência, urgência e desconforto supra púbico

PIELONEFRITE: infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial + bacteriúria.Acompanha febre e dor em flancos.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: > 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Definições

PIÚRIA: presença de > 10 piócitos/ml ( resposta inflamatória).INFECÇÃO RECORRENTE: infecção urinária repetida pelo mesmo agente (persistente). Associadas a alterações anatômicase/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo,cateter).REINFECÇÃO: novo episódio de infecção por microorganismo diferente.ITU COMPLICADA: alterações morfológicas ou funcionais do Trato Urinário.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

E.coli é responsável por 93% das infecções dotrato urinário em mulheres adultas sadias.

Staphylococcus saprophyticus 3%

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,Enterococcus e Gram positivos (Strep grupo B): associadas à alterações estruturais, cateterismo ecálculo renal.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Via retrógada ou ascendente - mais comum - Uretra feminina curta -15% das mulheres sadias tem colonização uretra e vagina - deve ocorrer aderência bacteriana - bexiga: cistite - rim: pielonefriteRaramente - via hematogênica - via linfática

Menopausa Infância Hipoestrogênismo Frauda Atrofia urogenital Anormalidades Micção deficiente congênitas Prolapso genital

FATORES DE RISCO

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Pré-menopausaAtividade sexualUso de diafragmaEspermicidaParidade elevada

Geral: História de ITU, Diabetes, Obesidade, Calculose do trato urinário, SVD e/ou cateterismo intermitente, Higiene precária

Conceito- Só 60-70% das mulheres com disúria e

polaquiúria têm bacteriúria significativa com mais de 100 mil colônias por ml.

- Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cistite aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml.

- Estas mulheres têm sido classificadas

com o que chamamos síndrome uretral aguda.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERSíndrome uretral

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

CistiteConceito

- Infecção aguda da bexiga de rápida evolução.- Limitado ao Trato Urinário inferior.- Sintomas intensos (disúria, freqüência,

urgência e desconforto supra púbico.

- Ocorre em11% das mulheres/ano

- Ocorre em 20%% das mulheres/1x na vida

- Afeta principalmente mulheres jovens

Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

CistiteFatores predisponentes

- Obstipação crônica- Baixa ingesta hídrica- Vida sexual ativa- Hipoestrogenismo- Retardar demasiadamente a micção- Distopias genitais (cistocele, enterocele...)- Bexiga neurogênica- Litíase

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

CistiteDiagnóstico

- História Clínica.- Urina I (piuria e bacteriúria)

- Exames realizados em situações especiais. - Urocultura (atualmente acima de 1000 colônia/ml). Antigamente 100.000. - USG - Cistoscopia (diagnóstico diferencial) após a fase aguda, quando necessário.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

CistiteQuadro clínico

- Disúria / polaciúria / nictúria

- Sensação de esvaziamento incompleto

- Hematúria

- Urgência miccional

- Desconforto supra-púbico

- Dor pélvica

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Tratamento da cistite – medidas gerais

- Ingestão abundante de líquido.

- Não retardar as micções. - Urinar após as relações

- Tratar obstipação intestinal

- Higiene perineal. Não usar papel higiênico.

- Antiespasmódicos / Analgésicos.

- Analgesicos das vias urinárias.

- Antibioticoterapia.

Dose única # 3 dias # 7 dias

Indicações

- ITU não-complicada

- Mulheres com menos de 60 anos

- Não-diabéticas

- Não-grávidas

- Sem infecção recente

- Sem insuficiência renal

Contra indicações

- Homens- Crianças- Grávidas- Idosos- Diabetes-Imunossuprimidos- Inf. complicadas

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERTratamento da cistite com dose única

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERTratamento da cistite com dose única

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Tratamento da cistite – antibióticos

Vários antibióticos e esquemas

• Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3 dias)

• Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 dias• Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 3 dias• Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 3 dias

• Gatifloxacina 400 mg, dose única• Amoxacilina + Ac. Clavulanico 500+125 mg, 8/8h, 3 dias• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 7 dias• Ampicilina 500 mg 6/6h, 7 dias• Fosfomicina trimetamina 3g, dose única.

Se tiver + 3x infecção/ano - Recorrência 1º ano → 25-50% pacientes. - Recorrências freqüentes → 3-5% pacientes.

- Causas - Maior capacidade de aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vaginal.

- Inadequada resposta imunológica local.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Cistite recorrente

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Cistite recorrente - causas

- ATB profilático prolongada (6-12m) de baixa dosagem Nitrofurantoína (100 mg/d ao deitar) ou Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg Administradas pelo tempo mínimo de 90 dias. Redução de 95% de recorrências

- Quimioprofilaxia pós-coito Relacionadas à atividade sexual: ATB dose única pós-coito. Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg, Nitrofurantoína (100 mg).

- Inicio do Antibioticoterapia pela própria paciente Opção viável de tratamento

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Cistite recorrente - tratamento

- Suco de Cranberry: diminui incidência de ITU sintomática quando comparado ao placebo (18 a 20% x 32%).

- Estrogênio tópico ou local: controverso.

- Hábitos de higiene e micção:

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Cistite recorrente - tratamento

Quando tratar bacteriúria assintomática - Gestantes. Maior possibilidade de desenvolverem pielonefrite no terceiro trimestre da gravidez.

- Diabetes. - Procedimentos urológicos. - Persistência de bacteriúria 48h após remoção da sonda.

Não tratar bacteriúria assintomática - Idosos - Lesão medular - Sonda vesical de demora

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERBacteriúria assintomática

> 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas

Tratamento longo (10 dias).Ampicilina 250 mg a 500 mg 4x ao dia.

Cefalexina 500 mg 4x ao dia.

Nitrofurantoina 100 mg 4x ao dia.

Tratamento curto (3 dias).Amoxacilina 500 mg 3x ao dia.Ampicilina 250 a 500 mg 4x ao dia.Cefalexina 500 mg 4x ao dia.Nitrofurantoina 50 a 100 mg 4x ao dia.

Dose única.Não usar em gestantesAmoxacilina 3 g.Ampicilina 2g.Cefalexina 2g.

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERBacteriúria assintomática - tratamento

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda

• 200.000 hospitalizações/ano nos EUA• Mortalidade de 10 a 20% / internados• Incidência 5 Mulheres:1 Homem• 1 a 2% das gestantes• Agentes causais: E. coli ( 75 – 80%) Klebsiella (10%) Enterobacter ou Proteus (10%)

Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol. 2003;13:144- 50

Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults

Am Fam Physician 2005;71:933-42.

Odds Ratio

Relação sexual > 3 vezes por semana 5,6Infecção urinária recente 4,4 Diabetes 4,1Incontinência recente 3,9Novo parceiro sexual 2,2Uso de espermicida 1,7

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – fatores de risco

História Clínica - dor lombar associada as febre e calafrios - polaciúria de disúria - náuseas e vômitos

Exame Físico: Giordanano + Bacteriemia ocorre em 15 a 20%

Exames - hemograma / UI / Urocultura

- rx simples de abdômen -USG e TC (estenose JUP, abscesso, litíase

etc.)

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda - diagnóstico

ABSOLUTAS

Sepse Vômitos persistentes Obstrução do trato urinário Diagnóstico incerto Progressão de ITU não

complicada

RELATIVAS

Idade > 60 anos Imunodeprimidos Anormalidade do trato

urinário Condições sociais e

econômicas Leucograma infeccioso

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – indicações para

internamento

- Analgésicos, anti-espamódicos

- Antibióticos (14 dias)• Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg

12/12h)• SMZ+TMP • Cefalosporinas 1a. e 2a. Geração• Ampicilina-Sulbactan• Amoxacilina+Clavulanato

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento ambulatorial

• Quinolonas

• Aminoglicosídeos

• Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração

• CRITÉRIOS PARA ALTA:• Afebril > 48 h + Leuco normal

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento hospitalar

Tratamento cirúrgico

- Obstrução do trato urinário

- Pionefrose

- Abscesso renal

INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHERPielonefrite aguda – tratamento cirúrgico

ANTIBIOTICOTERAPIA

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

• Não tratar com dose única.• Não aguardar cultura p/ iniciar atb.• Iniciar tratamento empírico com derivados de

penicilina.• Se não houver resposta em 2-3 dias, trocar atb.• INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE.• SEMPRE fazer cultura de controle.

Drogas seguras

• PENICILINAS»Ampicilina»Amoxacilina»Penicilina V

• CEFALOSPORINAS»Cefalexina»Cefalotina e cefazolina»Cefuroxima»Ceftriaxona

Adaptado de Anthony J SchaefferCampbell’s Urology, 2002

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Antibióticos que devem serem evitadosNo terceiro trimestre de gestação.

• Sulfametoxazol+trimetoprim. As sulfas competem com a bilirrubina fetal podendo fazer kernicterus.

• Nitrofurantoína pode causar anemia hemolítica em recém-nascidos com deficiência de G-6-PD;

Durante toda a gestação.• Quinolonas produzem artropatia devidos a danos na cartilagem em animais de

experimentação. Há relatos no ser humano.• Tretraciclinas produzem mancha nos dentes.

• Aminioglicosideos produzem surdes no feto.

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

- É suspeitado

- Pela piuria (> 15 piócitos/campo).

- Bacteriuria no exame de urina parcial.

• Confirmado

- Pela cultura que revela > 100.000

colônias/ml.

- 80% dos casos o organismo responsável é a

E.coli.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

- A incidência de bacteriúria assintomática em grávidas varia de 1,5% a 15%.

- Se não forem tratadas, 20% a 40% desenvolverão pielonefrite.

- O tratamento baixa a incidência de pielonefrite para aproximadamente 3%.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Evolução se não tratada

• Prematuridade.• Mortalidade fetal.

• 2,4 X (McGrady et al, Am J Epidemiol 1985)

• Baixo peso.• Crescimento retardado da placenta.• Óbito materno.

Millar LK, Cox SM. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:13-26.     Schieve LA et al. Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public

Health 1994; 84:405-10.        Duarte G, Cunha SP, Mauad Filho F, Berezowski AT, Baruffi I. Feto morto. I. Aspectos conceituais e etiopatogênicos. Rev Bras

Ginecol Obstet 1985; 7:115-8.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Tratamento geral- Nitrofurantoína – 100mg ao deitar por 10 dias. Solicitar cultura 10 dias após o término do tratamento.

- Tratamento na recorrência - Taxa de recorrência: 30%

- Nitrofurantoína 100mg 4x/dia por 21 dias.

- Persistindo a infecção – cultura positiva. - Manter durante toda a gestação 100mg de nitrofurantoina ao deitar. - No ultimo trimestre substituir a nitrofurantoina por cefalexina 250 mg ao deitar.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Esquemas de tratamento mais utilizados

Nitrofurantoína 50 a 100 mg VO 6/6 horas por dez dias.

Ampicilina 500 mg VO 6/6 horas, por sete a dez dias.

Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas por dez dias.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Drogas de eleição para o tratamento da bacteriúria assintomática pelo consenso2005:

· Embora 1 dia e até dose única, bem como tratamentos mais prolongados tenham sido descritos, o mais eficaz, com menos efeitos colaterais e com melhor custo-benefício parece ser 3 dias.

Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h por 3 dias; (usar entre 14ª e 32ª semanas) 1ª opção pelo consenso 2005

Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 3 dias usar; até a 36ª semana de gestação; (Não usar em Proteus spp pelo alto índice de resistência) 2ª opção pelo consenso 2005

Axetil - Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 3 dias - pode ser usado durante toda a gestação; (Usar se for Proteus spp); 3ª opção pelo consenso 2005

Ampicilina - 500mg VO 6/6h 3 dias, Usar se for Enterococco ou; se Estreptococo ß hemolítico do grupo B, (Agalactiae) tratar por 10 dias

Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 3 dias (usar somente nos casos em que o antibiograma for sensível à cefalotina - pode ser usado em toda a gestação) Não age sobre o enterococo

Amoxacicina/Clavulanato- 875/125 VO 12/12h por 3 dias; espectro de ação: E. Coli; klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o Estreptococo ß hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Cistite - Tratamento Cistite - Tratamento

- Cefalexina, 250mg, 4/dia

- Nitrofurantoína, 50-100mg; 4/dia

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Cistite - Tratamento Cistite - Tratamento Drogas de eleição para o tratamento da cistite pelo consenso2005:

Axetil -Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 7 dias ( pode ser usado durante toda a gestação (usar em Proteus spp);1ª opção pelo consenso 2005.

Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 7 dias usar até a 36ª semana de gestação; (Não

usar emProteus pelo alto índice de resistência).

Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h de 7 a 10 dias

( usar entre 14ª e 32ª semana) Não age sobre enterococos, pseudomonas nem anaeróbios.

Ampicilina - 500mg VO 6/6h 7-10 dias, (Usar por 10 dias se for Enterococco ou

Streptococcus do grupo B - agalactiae).

Amoxacicina/Clavulanato - 875/125 VO 12/12h por 7 a 10 dias; espectro de

ação: E. Coli; klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o Estreptococo ß hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias.

Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 7 a 10 dias , usar somente nos casos de antibiograma

sensível à cefalotina, pode ser usado em toda a gestação. Não age sobre o enterococo.

• Ampicilina 1g EV 6/6h, até o antibiograma, ou;• Cefalotina 1 g EV de 6/6 horas até antibiograma ou• Cefazolina 1 a 2g EV 8/8h até antibiograma, ou;• Cefotaxima 1g EV 8/8 até antibiograma, ou;• Ceftriaxone 2g IV 24/24h até melhora clínica, ou;• Cefuroxima 750mg 8/8h até melhora clínica.

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Pielonefrite - Tratamento Pielonefrite - Tratamento

• Avaliar a necessidade de associação com aminoglicosídeos.

Gentamicina 1 mg/kg 8/8 horas IM ou EV. Amicacina 1,5 mg/kg/dia, IM ou EV.

• Quando: a- Paciente grave; b- Urocultura com resistência a cefalosporinas; c- Infecção recorrente; d- Febril após 72 horas do início do tratamento.

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Pielonefrite - Tratamento Pielonefrite - Tratamento

• Recorrência de infecção pode ser usado o Kefex 250 mg 1x por dia para fazer a supressão até o fim da gravidez.

• Resistência ao tratamento pesquisar hidronefrose, litíase, malformação das vias urinárias, abscesso renal, diabetes e infecção por HPV.

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

ITU casos especiais - Tratamento ITU casos especiais - Tratamento

Alterações que contribuem para ITU

• Prolapsos genitais.

• Diminuição dos estrogênios circulantes.

• Instabilidade vesical pós AVC,

• Acamadas ou com uso de cateter vesical.

• Doença de Alzheimer.

• Diabétes.

INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA IDADE

• E. coli ocorre em menos da metade dos casos.

• Entre os germes Gram + predominam os Staphylococcus aureus e Enterococos.

• O Staphylococcus saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas.

INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA IDADE