Infecção urinária febrilMaurícia Cammarota

HRAS– Cirurgia Pediátrica, Pediatria e UTI Pediátrica

2011

Brasília, 6 de outubro de 2011

introdução

• trato urinário sítio de infecção bacteriana oculta

• apresentação inespecífica

• dificuldade diagnóstica amostra de urina confiável para o exame (método invasivo)

• retardo no início do tratamento aumenta o risco de dano renal.

introdução

• modificação do corpo de evidências sobre o uso de antibioticoprofilaxia na prevenção de recorrência de infecção urinária em crianças com refluxo vesicoureteral

Ação 1: nível de evidência: A

• Se uma criança necessita iniciar antibióticos por ter febre de origem desconhecida:

- necessária uma amostra de urina colhida por sonda ou punção supra-púbica para EAS e urocultura, antes da primeira dose

Ação 2: nível de evidência: A

• Se uma criança com febre de origem desconhecida não necessita iniciar antibióticos imediatamente:

- avaliação da probabilidade de uma ITU

Ação 2A: nível de evidência: A

• Criança considerada de baixo risco para ITU:

- acompanhamento clínico sem testes.

Ação 2B: nível de evidência: A

• Criança não considerada de baixo risco para ITU:

- conduta 1: coleta de amostra de urina por sonda ou punção para EAS / urocultura

Ação 2B: nível de evidência: A

• Criança não considerada de baixo risco para ITU:

- conduta 2: coleta de amostra de urina por método conveniente. Se a amostra for sugestiva de ITU – colher nova amostra por sonda ou punção

Ação 3 – nivel de evidência C

• Diagnóstico de infecção urinária:

– resultado positivo no EAS e na urocultura de uma amostra colhida por sonda ou punção

• piúria e/ou bacteriúria• Mínimo 50.000 UFC/ml

Ação 4: nível de evidência A e B

• Para iniciar o tratamento: considerações práticas – via oral e parenteral são igualmente efetivas– escolha de acordo com:

• disponibilidade da droga para cada situação• condição do paciente para medicação oral

• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

Ação 4: nível de evidência A e B

• Para iniciar o tratamento: considerações práticas – via oral e parenteral são igualmente efetivas– escolha de acordo com:

• disponibilidade da droga para cada situação• condição do paciente para medicação oral

• Tempo de tratamento a ser escolhido entre 7 e 14 dias (evidência B)

Ação 5: nível de evidência C

• ITU febris em crianças < 2 anos indicação de ultrassom de rins e vias urinárias

• resultados anormais em 15% dos casos• resultado determinará uma conduta 1 a 2%• 2 a 3 % de falso-positivos• exame não-invasivo, com potencial de diagnóstico

para condições corrigíveis.

Ação 6: nível de evidência X

• Uretrocistografia miccional: não deve ser feita rotineiramente após a primeira ITU febril.

– indicação: US com evidência de hidronefrose ou outros achados sugestivos de RVU/ obstrução (evidência B)

– recorrência da ITU febril investigação (evidência X)

Ação 6

– evitar a exposição desnecessária à radiação e desconforto dos exames invasivos para a maioria das crianças.

– pode retardar o diagnóstico para um pequeno número de pacientes tratáveis.

– UCM após a segunda ITU febril permite a identificação de crianças com RVU de algo grau.

Ação 7: nível de evidência C

• depois de confirmada ITU: orientação aos pais a procurar assistência específica em um novo episódio dentro de 48h do início dos sintomas.

– tratamento precoce da ITU reduz o risco de cicatriz renal.

Abordagem de investigação da criança com infecção urinária

• “Botton-up (investigação convencional) x Top-down approach”

ITU febril - investigação

• Objetivos:

– detecção de anormalidades anatômicas para o seu adequado tratamento

– evitar a recidiva da ITU

Objetivo final: prevenir a lesão renal (cicatriz)

ITU febril - investigação

• Foco inicial:

– avaliação do trato urinário inferior, sobretudo na busca por refluxo vesicoureteral

– método: uretrocistografia miccional

– “tripé” da investigação: US + UCM + DMSA

Questão primordial:

• Quem terá lesão renal?

– alguns meninos têm uma tendência a formar cicatrizes renais – determinação pré-natal? Displasia?

– algumas meninas com distúrbio das eliminações podem formar novas cicatrizes

– algumas crianças, com refluxo têm episódios de ITU febril e nunca formam cicatrizes

IRSC

• Antibioticoprofilaxia contínua não apresentou benefício em reduzir a incidência de ITU febril ou formação de cicatrizes renais.

– conclusão não pode ser para todas as crianças.

IRSC

• O tratamento cirúrgico do refluxo pode previnir a ocorrência de ITU febril, mas o risco de formação de cicatrizes renais foi semelhante ao do grupo de profilaxia.

– conclusão não pode ser aplicada para todas as crianças.

Distúrbio das eliminações

• Aumento do risco de ter ITU febril em crianças com RVU em profilaxia na presença de distúrbio das eliminações (DE).

• O DE retarda a resolução espontânea do RVU.

• A taxa de cura do refluxo por tratamento endoscópico é menor no grupo com DE.

• Taxa de ITU pós-op. é maior no grupo com DE

Investigação convencional

• “Bottom-up”– UCM (padrão ouro – dx RVU)

• Somente 30 a 40% das crianças com ITU terão RVU

– US rins e vias urinárias

– DMSA – para pesquisa de cicatrizes

“Top-down”

• 1º. Exame: DMSA na fase aguda da ITU febril– Identificação do rim susceptível à nova injúria

• Investigação seguirá se houver evidência de comprometimento renal - UCM

Conclusões

• Os resultados dos grandes estudos estão pondo em dúvida conceitos que foram verdades durante as últimas décadas.

• Discute-se a estratégia de investigação para diagnosticar apenas o que for relevante.