Infecção intracraniana - Avaliação por Imagem

Infecção Intracraniana Avaliação por Imagem

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do C.B.R

Fonte Principal: Scott Atlas

Dr. Emanuel R. Dantas

Infecções Virais

Infecção Viral •  Geralmente é um processo inflamatório mul9focal ou difuso (ex.: encefalite) que freqüentemente envolve as meninges também.

•  O processo patológico pode resultar de infecção aguda ou latente do SNC.

•  Nos EU, a encefalite viral aguda mais freqüentemente se deve a vírus transmi9dos por artrópodes (arbovírus, uma designação epidemiológica em vez de ser uma classificação taxonômica).

•  Destes arbovírus, duas famílias de vírus, os togavírus (alfavírus e flavavírus) e bunyavírus são responsável pela maioria dos casos.

Infecção Viral •  Na população geral, a meningite assép9ca mais frequentemente é devida: o Enterovírus (especialmente coxsackievírus e ecovírus); o Menos frequentemente, ao vírus herpes simples (HSV) ou da caxumba.

•  Patologicamente: o Caracterís9cas primárias da encefalite incluem degeneração neuronal e inflamação.

o Frequentemente associa-‐se edema e congestão cerebral dos vasos sangüíneos.

Infecção Viral •  Aparência geral à RM:

o Áreas dispersas ou confluentes de hiperintensidade nas imagens em T2 e são isointensas ou hipointensas nas imagens em T1, com efeito de massa variável.

o Os focos de hemorragia subaguda demonstram um aumento na intensidade do sinal tanto nas imagens com tempos de repe9ção (TR) longo e curto.

Infecção Viral – Herpes Vírus •  Incluem um grande grupo de vírus de DNA com dupla cadeia, que incluem os vírus: o  HSV-‐1 e HSV-‐2; o  CMV o  Epstein-‐Barr (VEB) o  Vírus varicela zoster o  Vírus B o  HSV-‐6 o  HSV-‐7

Infecção Viral – Herpes Vírus •  A infecção do SNC pela família herpesvírus pode-‐se dar por uma via: o Hematogênica o Transmissão neuronal a par9r de um foco extracerebral de infecção.

•  Os sintomas podem variar desde meningite assép9ca até uma severa encefalite com cefaléia, febre, estado mental alterado e déficit neurológico focal ou difuso.

Infecção Viral – Herpes Vírus •  Vírus Herpes Simples Tipo 1:

o O HSV-‐1 é o agente causal em 95% das encefalites herpé=cas e é a causa mais comum de encefalite esporádica fatal.

o Em adultos, ocorre por rea9vação de an9corpos preexistentes.

o Em crianças, a aquisição do HSV-‐1 geralmente é pós-‐natal e, em neonatos, o HSV-‐2 é muito mais freqüente que o HSV-‐1.

o Os achados no líquor (LCR) são inespecíficos, e o isolamento do HSV é raro. Diagnós9co defini9vo: biópsia cerebral.

o Nos pcts sem AIDS, o HSV-‐1 pode resultar em uma encefalite necrosante dos lobos temporais e das superhcies orbitárias dos lobos frontais.

o O córtex insular, a convexidade cerebral e o córtex occipital posterior podem ser envolvidos.

o Supõe-‐se que a encefalite pelo HSV-‐1 seja uma rea=vação de uma infecção latente pelo HSV-‐1 no gânglio trigeminal.

o TC: •  Lesões hipodensas nos lobos temporais com ou sem envolvimento dos lobos frontais.

•  Realce e hemorragia são infreqüentes. o RM:

•  Demonstra alterações edematosas precoces de encefalite herpé=ca, com sinal aumentado observado nos lobos temporais e frontais inferiores nas imagens ponderadas em T2.

•  Este sinal hiperintenso envolve tanto o córtex quanto a substância branca e pode ser observado tão precocemente quanto 48h após o início dos sinais e sintomas.

•  Conforme as áreas de envolvimento aumentam e coalescem, há um efeito de massa associado.

o  RM: •  A extensão desde os lobos temporais através da fissura silviana até a ilhota de Reil é bem observada, assim como freqüente preservação do putame.

•  A RM frequentemente demonstrará envolvimento bilateral quando a TC mostra apenas a infecção unilateral.

•  O realce frequentemente está ausente nos estágios iniciais, mas o realce giriforme pode ser observado com a progressão da doença.

•  A hemorragia focal está consistentemente presente na autópsia, mas ainda assim freqüentemente ela não é detectada ou é menos aparente na TC.

Encefalite Herpé9ca. A: FLAIR revela sinal hiperintenso com efeito de massa mínimo primariamente envolvendo o lobo temporal esquerdo, mas também afetando o lobo temporal direito emboram em menor grau. B: T1 sem constrase revela sinal hiperintenso na porção medial do lobo temporal esquerdo estendendo-‐se ao giro paraipocampal. Este sinal sinal hiperintenso giriforme denota a presença de hemorragia subaguda (metaemoglobina). C: T1 pós-‐contraste demonstra mínimo realce em mosaico na região temporal esquerda.

Infecção Viral – Herpes Vírus •  Vírus Herpes Simples Tipo 1: o RM: •  A RM é mais sensível do que a TC à presença de hemorragia subaguda, que é aparente como um sinal hiperintenso tanto em T1 quanto T2.

•  Nos pcts imunocomprome9dos, parece haver uma relação inversa entre o grau de imunodeficiência e a severidade da inflamação induzida pelo herpes vírus e a rapidez de progressão da dça.

•  A TC nos pcts com AIDS com infecção pelo HSV é mais freqüentemente normal ou pode revelar apenas atrofia.

Ecenfalite pelo Herpes Simples. A: Imagem coronal ponderada em T1 sem contraste revela um foco de hemorragia subaguda no lobo frontal direito, não-‐aparente na TC realizada anteriormente no mesmo dia. Este paciente era um menino de 10 ano que se apresentou com confuso, progredindo rapidamente para encefalopa9a. B: Imagem ponderada em T2 no mesmo paciente revela sinal hiperintenso bilateral em ambos os lobos temporais envolvendo tanto a substância branca quanto a cinzenta. Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Viral •  Virus Herpes Simples Tipo 2:

o É a principal causa de encefalite neonatal, através do canal de parto.

o O SNC é envolvido em aproximadamente 30% dos bebês infectados, podendo resultar em convulsões, microcefalia, ventriculomegalia, encefalomalacia mul9cís9ca e morte.

o Em contraste pela predileção temporal / frontal observada em adultos, a infecção neonatal é difusa, podendo resultar em destruição disseminada do cérebro.

Infecção Viral •  Citomegalovírus:

o Patógeno freqüente na população com AIDS e em outros pacientes imunocomprome9dos, ocorrendo não somente no SNC, mas por todo o corpo.

o A rea9vação geralmente resulta em infecção subclínica ou discreta, simulando a mononucleose.

o No entanto, em alguns pacientes imunodeficientes, a rea=vação resulta em uma infecção disseminada e / ou meningoencefalite necrosante severa e ependimite.

o Nos pcts com AIDS, CMV pode coexis9r com outras lesões incluindo a toxoplasmose, a criptococose, e pode ser clinicamente silenciosa.

o O envolvimento ependimário é bastante comum. o  Infrequentemente, a infecção pelo CMV pode resultar em extensa destruição das substâncias cinzenta e branca.

o O envolvimento cerebral pode ser difuso ou limitado às regiões subependimárias.

o Os achados no líquor e os otulos de fixação de complemento no sangue são inespecíficos e, portanto, o diagnós9co clínico pode ser dihcil.

Encefalite pelo herpes zostes em um paciente com AIDS. A: T2 demontrasta sinal anormal no lobo occipital direito. Um pequeno foco de hiperintensidade também é visto no lobo occipital esquerdo (seta), observado ainda em outras imgens. B: Imagem de RM axial ponderada em T1 do mesmo paciente revela realce focal na região occipital direita, primariamente envolvendo a substância cinzenta. C: Imagem em T1 na linha média demonstra realce nas cisternas supra-‐selar e interpendunculares (setas). Dr. Emanuel R. Dantas

o TC: •  Insensível no estudo da encefalite pelo CMV, sendo a manifestação mais comum a atrofia do SNC. •  Infrequentemente, a hipodensidade da substância branca pode ser aparente. •  Lesões com realce em anel também foram descritas.

o  RM: •  Além de atrofia, a RM pode mostrar um sinal aumentado nas imagens em T2 na substância branca periventricular, que pode ser em mosaico e, menos frequentemente, é confluente.

•  Infrequentemente, o realce subependimário é evidente, e, se presente, é uma pista diagnós9ca valiosa.

•  RM com supressão de gordura com uso gadolíneo pode revelar uma coróide / re9na espessada e realçada em pacientes com re9nite pelo CMV, uma re9nite hemorrágica que afeta 20-‐40% da população com AIDS.

Citomegalovirus. A: RM Axial ponderada em T1 ob9da após a administração do gadolineo revela realce periventricular / subependimário ao longo do ventrículo lateral esquerdo. B: Imagem coronal ponderada em T1 pós-‐contraste do mesmo paciente novamente demonstra realce listo subependimário / periventricular. C: Aprência “felpuda”dos cornos frontais devido à ventriculite pelo citomegalovirus.

•  Fig.21.5 Citomegalovirus. A: RM Axial ponderada em T1 ob9da após a administração do gadolineo revela realce periventricular / subependimário ao longo do ventrículo lateral esquerdo. B: Imagem coronal ponderada em T1 pós-‐contraste do mesmo paciente novamente demonstra realce listo subependimário / periventricular. C: Aprência “felpuda”dos cornos frontais devido à ventriculite pelo citomegalovirus.

Infecção Viral •  Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):

o  A LMP é uma dça desmielinizante progressiva que ocorre por infecção do SNC por um papovavírus.

o  O agente e9ológico é um poliomavírus humano, o vírus JC, que pertence à família papova dos vírus do SNC.

o  O alvo do vírus JC é o oligodendrócito, que forma e mantém a bainha de mielina.

o  A infecção do oligodendrócito causa uma destruição citolí9ca e, portanto, resulta em perda de mielina. O axônio é poupado.

o  O vírus JC infecta 80% da população humana antes da idade adulta sem produzir dça franca.

o  Atualmente, a LMP parece ter uma associação mais forte à AIDS que a qualquer outro distúrbio imunossupressivo, presente em aproximadamente 5% dos pcts com AIDS na autópsia.

o Clínica: Perda da memória, déficit visual, alterações da personalidade, distúrbios cogni9vos e da fala, estado mental alterado e alterações motoras e / ou sensoriais com um declínio neurológico progressivo.

o Há uma progressão inclementemente da doença, com a morte ocorrendo em 9 meses após o início dos sintomas.

o  TC: •  Hipodensidade focal dentro da substância branca, sem efeito de massa, e geralmente sem realce.

•  Mais freqüentemente, as lesões estão presentes tanto na substância branca periventricular quanto na área subcor9cal.

•  Este método pode ser nega9vo nas lesões em fase precoce.

•  O realce em áreas esparsas é ocasionalmente observado.

o RM: •  T2: lesões demonstram intensidade de sinal aumentada na substância branca periventricular e / subcor9cal.

•  As lesões podem ser inicialmente de tamanho pequeno, mas geralmente progridem até áreas maiores de envolvimento.

•  Um padrão de distribuição mul9focal é observado, que pode ser unilateral, mas mais frequentemente bilateral e assimétrico.

•  Há ausência de um efeito de massa, e as lesões raramente exibem realce.

•  Quando há realce, ele é discreto e periférico.

Leucoencefalomalacia mul9focal progressiva (comprovada à autópsia). A: Doença su9l é notada na região subcor9cal frontal esquerda (setas) nesta imagem ponderada em T2. B: Observa-‐se envolvilmento parietoccipital bilateral florido em outro paciente também com leucoencefalopa9a mul9focal progressiva. A RM axial ponderada em T2 revela hiperintesidade da substância branca parietoccipital sem efeto de massa.

Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada à autópsia e à biópsia). Imagem de RM pós-‐gadolíneao em T1 de um paciente com LMP, patologicamente comprovada, revela su9l realce ao longo da margem da lesão.

o  RM: •  Raramente, está presente um discreto efeito de massa e, em tais casos, isto prenuncia uma sobrevida reduzida.

•  As lesões subcor=cais acompanham a interface substância branca-‐cinzenta, resultando em uma aparência “recortada” devido ao envolvimento das fibras em “U” subcor9cais.

•  Nas imagens em T1, as lesões da LMP geralmente são hipointensas ao parênquima e razoavelmente bem demarcadas, emboras as lesões em fase precoce possam ser isointensas.

•  Em contraste, a desmielinização relacionada com o HIV geralmente é isointensa nas imagens em T1 e frequentemente inaparente.

•  Qualquer lobo pode ser envolvido pela LMP, mas as localizações frontais e parietoccipitais são as mais comuns.

Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada patologicamente). Imagem de RM axial ponderada em T2 de uma criança com LMP que se tornou posi9va para o vírus da imunodeficiência humana após transplante de hgado para atresia biliar. Observe o “recorte”da substância branca.

Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada por autópsia). A: TC axial revela lesão hipodensa à dieita, sem realce. B: RM ponderada em T1 pós-‐gadolíneo do mesmo paciente revela acentuada hipointensidade da lesão, sem realce significa9vo.

o  A LMP comumente AFETA a fossa posterior: •  Cerca de 1/3 dos casos de LMP apresentam algum 9po de envolvimento da fossa posterior.

•  Existem frequentemente lesões supratentoriais sincrônicas. o  Nos pcts com AIDS, a LMP pode ser dihcil de ser dis9nguida radiologicamente da desmielinização relacionada ao HIV: •  A LMP é mais frequentemente mul=focal e assimétrica, com “reocorte” e uma maior predileção pela substância branca subcor9cal.

•  A encefalite pelo HIV é mais frequentemente difusa, simétrica e periventricular em localização.

•  Correlação clínica é fundamental: o  HIV: distúrbios cogni9vos globais e demência o  LMP: déficit motor sensorial focal.

Infecções Bacterianas

Infecção Bacteriana •  As manifestações mais comuns de infecção por bactérias patogênicas no SNC são: o Cerebrite focal; o Abscesso o Meningite o Empiema extra-‐axial (subdural ou epidural).

Infecção Bacteriana •  Cerebrite e Abscesso:

o Patologia: área localizada porém mal demarcada de “amolecimento” parenquimatoso com necrose dispersa, edema, congestão vascular, hemorragia petequial e infiltrados inflamatórios perivasculares.

o  RM Fase Inicial: •  T2: Área de intensidade aumentada, indis9güível do ou ligeiramente hipointensa ao

edema circunjacente. •  T1: Isointensa a hipointensa em relação ao parênquima cerebral normal adjacente, com

efeito de massa associado, manifestado por um apagamento sulcal ou compressão ventricular.

•  T1: Pode ainda revelar focos de hemorragia subaguda como hiperintensos em relação ao cérebro normal e edematoso.

•  O realce pelo contraste é mínimo e não-‐homogêneo.

o O foco de cerebrite progride para um abscesso quando a zona central de necrose dentro da área torna-‐se liquefeita, mais bem definida e circundada por uma cápsula de colágeno, que, por si mesma, é rodeada por uma zona proeminente de gliose.

o  A evolução do abscesso foi caracterizada por 4 estágios: •  Cerebrite em fase inicial; •  Cerebrite em fase final; •  Formação inicial da cápsula; •  Formação tardia da cápsula.

o  No estágio final, a cápsula de colágeno está completa e a área circunjacente de cerebrite estende-‐se apenas minimamente além da cápsula, que é bem menos desenvolvida no seu lado ventricular do que no lado cor9cal, provavelmente relacionado com ligeiras diferenças de perfusão.

o  Tornam-‐se aparentes abscessos-‐filhos durante esse estágio. o  E9ologia:

o Principalmente anaeróbicas. o Crianças: stafilo, estreptococo e penumococos. o História de TCE: S. aureus.

o  A maioria dos pacientes apresenta-‐se nos estágios de cerebrite tardia ou abscesso em fase inicial.

o  RM do abscesso opico: •  Centro da cavidade: ligeiramente hiperintenso com relação ao líquor, enquanto o cérebro edematoso circunjacente é ligeiramente hipointenso em T1.

•  O abscesso maduro freqüentemente tem um halo, que é isointenso a ligeiramente hiperintenso à substância branca nas imagens em T1 e é hipointenso em T2.

•  O halo resolve-‐se com yo cirúrgico e / ou clínico à indicador de resposta ao tratamento.

•  Obs.: Outras lesões que podem ter um halo hipointenso em T2: hematoma em involução e, infreqüentemente, metástases.

Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís9ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con9dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor.

Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís9ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con9dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor. Dr. Emanuel R. Dantas

o  RM do abscesso maduro: •  Realce em anel da cápsula de um abcesso. •  O edema que rodeira um abscesso pode ser maior em volume do que o próprio abscesso e causa grande parte do seu efeito de massa.

•  Ruptura do anel para dentro do sistema ventricular à ependidimite, com realce da margem ventricular além do realce do abscesso.

•  Dx para realce em anel: o  Tumor cerebral primário (astrocitoma de alto grau); o Metástases o  Infarto (hemorrágico ou sép9co) o Hematoma em resolução; o Aneurisma trombosado o Malformação arteriovenosa o Necrose por radiação

o RM do abscesso maduro: •  Difusão: diferenciar abscesso de tumor necró9co:

o O abscesso demonstra um elevada intensidade de sinal com uma redução correspondente no ADC

o Tumores com necrose central (tanto primário qto metastá9cos) têm um aspecto de hipointensidade acentuada na difusão e valores de ADC muito maiores.

RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob9das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor9cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial.

RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob9das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor9cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial. Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Bacteriana •  Meningite:

o  Na população geral, o S.pneumoniae, N. meningi9ds ou H.influenzae são responsáveis pela maior parte dos casos de meningite supura9va aguda devido à disseminação hematogênica.

o  Neonatos: bastonetes gram-‐nega9vos (E.coli, Citrobacter) e os estreptococos do grupo B são os principais patógenos.

o  Patologia: •  Congestão e hiperemia da pia-‐aracnóide e distensão do espaço subaracnóide por exsudato polimorfonuclear

•  O envolvimento parenquimatoso, com edema e efeito de massa, pode ser localizado ou difuso.

•  A infecção e a necrose da aracnóide permite a formação de uma coleção subdural, que pode se tornar infectada (empiema). Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Bacteriana •  Meningite – RM

o  Pós-‐contraste: realce leptomeníngeo, análogo ao observado na TC contrastada.

o Os infartos isquêmicos cor9cais e subcor9cais são evidentes como áreas de intensidade de sinal aumentada em T2 e são visualizadas mais precocemente pela RM do que pela TC.

o  A oclusão das pequenas artérias perfurantes resulta em infartos locais dos gânglios da base, enquanto o espasmo das artérias das artérias cerebral anterior ou médias podem levar a infartos maciços.

Infecção Bacteriana •  Meningite – RM:

o  As oclusões venosas cor9cais, com ou sem trombose venosa dural, resultam em áreas hiperintensas no córtex subpial e substância branca subjacente, que não se conformam à distribuição arterial esperada.

o  A cerebrite e o infarto ambos aparecem como áreas de intensidade de sinal aumentada nas imagens de RM ponderadas em T2, a sua dis9nção sendo possível apenas com o passar do tempo: •  Cerebrite 9picamente evolui para abscesso •  As modificações do sinal presentes no infarto arterial se conformarão com uma distribuição vascular dis9nta.

o  A hidrocefalia pode ser comunicante ou obstru9va e é uma complicação da meningite mais frequentemente observada em crianças do que em adultos.

o  A meningite também pode resultar em hidrocefalia comunicante. Em tais casos, realce basilar e / ou supratentorial dos espaços subaracnóides pode ser visualizado em associação com o alargamento ventricular.

o O acúmulo de líquido periventricular (“migração transependimária”) secundário à obstrução ventricular é observado nas imagens em DP e T2 como áreas de sinal hiperintenso, circundando o sistema ventricular.

o  Pode-‐se observar uma hipointensidade periventricular similar em casos de ependimites sem hidrocefalia; no entanto, nestes casos, a RM contrastada deve demonstrar realce ependimário.

Infecção Bacteriana •  Empiema:

o  Coleções purulentas no espaço subdural e /ou epidural são incomuns, ocorrendo em um ¼ à metade da freqüencia dos abscessos intracerebrais.

o  Em 65-‐90% dos casos, o empiema é secundário à infecção otorrinolaringológica, que se disseminou por invasão direta do espaço extra-‐axial e , ou por tromboflebite retrógrada vias veias emissarias comunicantes.

o  Os casos restantes de empiema são relacionados a TCE prévio (lesão penetrante, hematoma subdural infectado) ou a procedimentos neurocirúrgicos e, menos freqüentemente, como uma complicação de bacteremia ou meningite.

o  O ESD é mais comumente localizado sobre a convexidade cerebral e frequentemente bilateral, com base nos estudos de TC.

Infecção Bacteriana •  Empiema – RM

o  O ESD da convexidade e inter-‐hemisférico aparecem hiperintensos ao líquor, mas hipointensos com relação ao parênquima cerebral.

o  T2 e DP: Coleções isointensas a hiperintensas com relação ao líquor.

o  Um realce proeminente na margem de um empiema é devido à formação de uma membrana de tecido granulomatoso sobre as leptomeninges e inflamação no córtex cerebral subjacente.

o  O ESD pode ser diferenciado radiologicamente do HSD subagudo ou crônico pelo sinal hiperintenso nas imagens em T1 e T2 no HSD, devido a derivados da globina. Dr. Emanuel R. Dantas

Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis

•  A TB do SNC ocorre em 2-‐5% de todos os paciente com TB e em 10% daqueles com TB relacionada com AIDS.

•  A TB do adulto mais frequentemente é uma infecção pós-‐primária, enquanto a maioria dos casos em crianças se deve à infecção primária.

•  10-‐30% dos casos atuais em adultos devem-‐se à infecção primária.

•  A TB do SNC pode assumir uma variedade de formas, incluindo a meningite tuberculosa, abscessos, cerebrite focal e tuberculoma. Dr. Emanuel R. Dantas

•  Os achados radiológicos mais comuns associados com a TB do SNC incluem: o Realce das cisternas de base; o Granulomas; o Calcificações; o Hidrocefalia o Realce meníngeo e infarto, mais freqüentemente, nos núcleos da base.

•  As artérias que cursam através deste exsudato podem-‐se tornar diretamente envolvidas pelo infiltrado inflamatório, indiretamente pela endarterite oblitera9va rea9va ou por ambos os processos.

•  Arterite está presente em aproximadamente 28-‐41% dos casos com meningite basilar.

•  Tanto a TC quanto a RM também podem documentar hidrocefalia comunicante, uma seqüela comum da meningite tuberculosa.

Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis •  O realce das cisternas frequentemente é bastante marcante e

pode ser bem visualizado tanto na TC quanto RM. •  A hidrocefalia encontrada na TB geralmente é do 8po

comunicante, secundário ao bloqueio das cisternas basais pelo exsudato inflamatório

•  A forma parenquimatosa mais comum de TB do SNC é o granuloma tuberbuloso (tuberculoma).

•  Patologicamente, o granuloma é composto de uma zona central de necrose caseosa sólida, circundada por uma cápsula de tecido colágeno.

•  Por fora da cápsula, há edema parenquimatoso e proliferação artrocitária. Dr. Emanuel R. Dantas

Meningite tuberculosa com infarto. A: Imagem sagital ponderada em T1 pré-‐gadolíneo revela sinal aumentado dentro de um quarto ventrículo ligeiramente dilatado. B-‐D: Realce anormal (setas sólidas) das meningens anteriores à ponte e bulbo, dentro das cisternas perimesencefálicas e quadrigeminais e na saída do quarto ventrículo.

E: Sinal hiperintenso focal visualizado na ponte direita nesta imagem ponderada em T2 representa uma área de infarto (seta aberta). Ela também pode ser visualizada na imagem B como uma faixa de sinal hipointenso bem definido (seta aberta) sem realce. Dr. Emanuel R. Dantas

•  A dça parenquimatosa mais freqüentemente envolve a junção cor=comedular e as regiões periventriculares, conforme esperado para a disseminação hematogênica.

•  A maioria dos tuberculomas são supratentoriais, podendo ocorrer em associação ou não a meningite (coexistente).

•  Imagem -‐ TC: o  Na TC, os tuberculomas são visualizados em apenas alguns pacientes com meningite por TB, sendo 10-‐34% dos pacientes com lesões múl9plas;

o  Pequena lesão com realce em anel que se correlaciona com os achados patológicos de necrose central e organização periférica.

o  Um terço pode apresentar “sinal do alvo”: calcificação central ou realce pon9lhado rodeado por uma região de hipodensidade com realce circunjacente da borda.

Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis •  Imagem – RM:

o T1: •  Isointensos à substância cinzenta, podendo apresentar uma borda ligeiramente hiperintensa • Realce intenso nodular e semelhante a um anel. • Podem calcificar (23% dos casos) à Gradiente-‐eco • A atrofia é freqüentemente é uma seqüela a longo prazo da infecção da infecção por TB do SNC.

Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis •  Imagem – RM:

o  T2: Sinal variável: •  Frequente iso ou hipointensos ao parênquima cerebral •  Quando hiperintensos, deve-‐se a um maior grau de necrose liquefa9va central nestas lesões.

•  Há geralmente efeito de massa associado, com edema circunjacente, pelo menos, mínimo nas pequenas lesões, porém muito menor do que o que rodeira abscessos piogênicos de tamanho comparável.

Granulomas tuberculosos em um paciente com AIDS (comprovado patologicamente). Imagem de RM ponderada em T1 pós-‐contraste revela áreas focais nodulares de realce (seas) sem edema ou efeito de massa significa9vos.

•  Abscesso Tuberculoso: o  Complicação rara. o  Em contraste com a caseação sólida observada no granuloma, o abscesso é formado por pus semilíquido com abundantes bacilos da TB

o  Postula-‐se que o abscesso pode ser devido a uma ruptura por liquefação de um tuberculoma caseoso mais opico.

o  A aparência é similar à do abscesso bacteriano, apesar de ele freqüentemente ser mul=loculado.

Infecção intracraniana - Avaliação por Imagem

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