Infecção intracraniana - Avaliação por Imagem
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Infecção Intracraniana Avaliação por Imagem
Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do C.B.R
Fonte Principal: Scott Atlas
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecções Virais
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Geralmente é um processo inflamatório mul9focal ou difuso (ex.: encefalite) que freqüentemente envolve as meninges também.
• O processo patológico pode resultar de infecção aguda ou latente do SNC.
• Nos EU, a encefalite viral aguda mais freqüentemente se deve a vírus transmi9dos por artrópodes (arbovírus, uma designação epidemiológica em vez de ser uma classificação taxonômica).
• Destes arbovírus, duas famílias de vírus, os togavírus (alfavírus e flavavírus) e bunyavírus são responsável pela maioria dos casos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Na população geral, a meningite assép9ca mais frequentemente é devida: o Enterovírus (especialmente coxsackievírus e ecovírus); o Menos frequentemente, ao vírus herpes simples (HSV) ou da caxumba.
• Patologicamente: o Caracterís9cas primárias da encefalite incluem degeneração neuronal e inflamação.
o Frequentemente associa-‐se edema e congestão cerebral dos vasos sangüíneos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Aparência geral à RM:
o Áreas dispersas ou confluentes de hiperintensidade nas imagens em T2 e são isointensas ou hipointensas nas imagens em T1, com efeito de massa variável.
o Os focos de hemorragia subaguda demonstram um aumento na intensidade do sinal tanto nas imagens com tempos de repe9ção (TR) longo e curto.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Incluem um grande grupo de vírus de DNA com dupla cadeia, que incluem os vírus: o HSV-‐1 e HSV-‐2; o CMV o Epstein-‐Barr (VEB) o Vírus varicela zoster o Vírus B o HSV-‐6 o HSV-‐7
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • A infecção do SNC pela família herpesvírus pode-‐se dar por uma via: o Hematogênica o Transmissão neuronal a par9r de um foco extracerebral de infecção.
• Os sintomas podem variar desde meningite assép9ca até uma severa encefalite com cefaléia, febre, estado mental alterado e déficit neurológico focal ou difuso.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Vírus Herpes Simples Tipo 1:
o O HSV-‐1 é o agente causal em 95% das encefalites herpé=cas e é a causa mais comum de encefalite esporádica fatal.
o Em adultos, ocorre por rea9vação de an9corpos preexistentes.
o Em crianças, a aquisição do HSV-‐1 geralmente é pós-‐natal e, em neonatos, o HSV-‐2 é muito mais freqüente que o HSV-‐1.
o Os achados no líquor (LCR) são inespecíficos, e o isolamento do HSV é raro. Diagnós9co defini9vo: biópsia cerebral.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Vírus Herpes Simples Tipo 1:
o Nos pcts sem AIDS, o HSV-‐1 pode resultar em uma encefalite necrosante dos lobos temporais e das superhcies orbitárias dos lobos frontais.
o O córtex insular, a convexidade cerebral e o córtex occipital posterior podem ser envolvidos.
o Supõe-‐se que a encefalite pelo HSV-‐1 seja uma rea=vação de uma infecção latente pelo HSV-‐1 no gânglio trigeminal.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Vírus Herpes Simples Tipo 1:
o TC: • Lesões hipodensas nos lobos temporais com ou sem envolvimento dos lobos frontais.
• Realce e hemorragia são infreqüentes. o RM:
• Demonstra alterações edematosas precoces de encefalite herpé=ca, com sinal aumentado observado nos lobos temporais e frontais inferiores nas imagens ponderadas em T2.
• Este sinal hiperintenso envolve tanto o córtex quanto a substância branca e pode ser observado tão precocemente quanto 48h após o início dos sinais e sintomas.
• Conforme as áreas de envolvimento aumentam e coalescem, há um efeito de massa associado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Vírus Herpes Simples Tipo 1:
o RM: • A extensão desde os lobos temporais através da fissura silviana até a ilhota de Reil é bem observada, assim como freqüente preservação do putame.
• A RM frequentemente demonstrará envolvimento bilateral quando a TC mostra apenas a infecção unilateral.
• O realce frequentemente está ausente nos estágios iniciais, mas o realce giriforme pode ser observado com a progressão da doença.
• A hemorragia focal está consistentemente presente na autópsia, mas ainda assim freqüentemente ela não é detectada ou é menos aparente na TC.
Dr. Emanuel R. Dantas
Encefalite Herpé9ca. A: FLAIR revela sinal hiperintenso com efeito de massa mínimo primariamente envolvendo o lobo temporal esquerdo, mas também afetando o lobo temporal direito emboram em menor grau. B: T1 sem constrase revela sinal hiperintenso na porção medial do lobo temporal esquerdo estendendo-‐se ao giro paraipocampal. Este sinal sinal hiperintenso giriforme denota a presença de hemorragia subaguda (metaemoglobina). C: T1 pós-‐contraste demonstra mínimo realce em mosaico na região temporal esquerda.
Dr. Emanuel R. Dantas
Encefalite Herpé9ca. A: FLAIR revela sinal hiperintenso com efeito de massa mínimo primariamente envolvendo o lobo temporal esquerdo, mas também afetando o lobo temporal direito emboram em menor grau. B: T1 sem constrase revela sinal hiperintenso na porção medial do lobo temporal esquerdo estendendo-‐se ao giro paraipocampal. Este sinal sinal hiperintenso giriforme denota a presença de hemorragia subaguda (metaemoglobina). C: T1 pós-‐contraste demonstra mínimo realce em mosaico na região temporal esquerda.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral – Herpes Vírus • Vírus Herpes Simples Tipo 1: o RM: • A RM é mais sensível do que a TC à presença de hemorragia subaguda, que é aparente como um sinal hiperintenso tanto em T1 quanto T2.
• Nos pcts imunocomprome9dos, parece haver uma relação inversa entre o grau de imunodeficiência e a severidade da inflamação induzida pelo herpes vírus e a rapidez de progressão da dça.
• A TC nos pcts com AIDS com infecção pelo HSV é mais freqüentemente normal ou pode revelar apenas atrofia.
Dr. Emanuel R. Dantas
Ecenfalite pelo Herpes Simples. A: Imagem coronal ponderada em T1 sem contraste revela um foco de hemorragia subaguda no lobo frontal direito, não-‐aparente na TC realizada anteriormente no mesmo dia. Este paciente era um menino de 10 ano que se apresentou com confuso, progredindo rapidamente para encefalopa9a. B: Imagem ponderada em T2 no mesmo paciente revela sinal hiperintenso bilateral em ambos os lobos temporais envolvendo tanto a substância branca quanto a cinzenta. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Virus Herpes Simples Tipo 2:
o É a principal causa de encefalite neonatal, através do canal de parto.
o O SNC é envolvido em aproximadamente 30% dos bebês infectados, podendo resultar em convulsões, microcefalia, ventriculomegalia, encefalomalacia mul9cís9ca e morte.
o Em contraste pela predileção temporal / frontal observada em adultos, a infecção neonatal é difusa, podendo resultar em destruição disseminada do cérebro.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Citomegalovírus:
o Patógeno freqüente na população com AIDS e em outros pacientes imunocomprome9dos, ocorrendo não somente no SNC, mas por todo o corpo.
o A rea9vação geralmente resulta em infecção subclínica ou discreta, simulando a mononucleose.
o No entanto, em alguns pacientes imunodeficientes, a rea=vação resulta em uma infecção disseminada e / ou meningoencefalite necrosante severa e ependimite.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Citomegalovírus:
o Nos pcts com AIDS, CMV pode coexis9r com outras lesões incluindo a toxoplasmose, a criptococose, e pode ser clinicamente silenciosa.
o O envolvimento ependimário é bastante comum. o Infrequentemente, a infecção pelo CMV pode resultar em extensa destruição das substâncias cinzenta e branca.
o O envolvimento cerebral pode ser difuso ou limitado às regiões subependimárias.
o Os achados no líquor e os otulos de fixação de complemento no sangue são inespecíficos e, portanto, o diagnós9co clínico pode ser dihcil.
Dr. Emanuel R. Dantas
Encefalite pelo herpes zostes em um paciente com AIDS. A: T2 demontrasta sinal anormal no lobo occipital direito. Um pequeno foco de hiperintensidade também é visto no lobo occipital esquerdo (seta), observado ainda em outras imgens. B: Imagem de RM axial ponderada em T1 do mesmo paciente revela realce focal na região occipital direita, primariamente envolvendo a substância cinzenta. C: Imagem em T1 na linha média demonstra realce nas cisternas supra-‐selar e interpendunculares (setas). Dr. Emanuel R. Dantas
Encefalite pelo herpes zostes em um paciente com AIDS. A: T2 demontrasta sinal anormal no lobo occipital direito. Um pequeno foco de hiperintensidade também é visto no lobo occipital esquerdo (seta), observado ainda em outras imgens. B: Imagem de RM axial ponderada em T1 do mesmo paciente revela realce focal na região occipital direita, primariamente envolvendo a substância cinzenta. C: Imagem em T1 na linha média demonstra realce nas cisternas supra-‐selar e interpendunculares (setas). Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Citomegalovírus:
o TC: • Insensível no estudo da encefalite pelo CMV, sendo a manifestação mais comum a atrofia do SNC. • Infrequentemente, a hipodensidade da substância branca pode ser aparente. • Lesões com realce em anel também foram descritas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Citomegalovírus:
o RM: • Além de atrofia, a RM pode mostrar um sinal aumentado nas imagens em T2 na substância branca periventricular, que pode ser em mosaico e, menos frequentemente, é confluente.
• Infrequentemente, o realce subependimário é evidente, e, se presente, é uma pista diagnós9ca valiosa.
• RM com supressão de gordura com uso gadolíneo pode revelar uma coróide / re9na espessada e realçada em pacientes com re9nite pelo CMV, uma re9nite hemorrágica que afeta 20-‐40% da população com AIDS.
Dr. Emanuel R. Dantas
Citomegalovirus. A: RM Axial ponderada em T1 ob9da após a administração do gadolineo revela realce periventricular / subependimário ao longo do ventrículo lateral esquerdo. B: Imagem coronal ponderada em T1 pós-‐contraste do mesmo paciente novamente demonstra realce listo subependimário / periventricular. C: Aprência “felpuda”dos cornos frontais devido à ventriculite pelo citomegalovirus.
Dr. Emanuel R. Dantas
• Fig.21.5 Citomegalovirus. A: RM Axial ponderada em T1 ob9da após a administração do gadolineo revela realce periventricular / subependimário ao longo do ventrículo lateral esquerdo. B: Imagem coronal ponderada em T1 pós-‐contraste do mesmo paciente novamente demonstra realce listo subependimário / periventricular. C: Aprência “felpuda”dos cornos frontais devido à ventriculite pelo citomegalovirus.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o A LMP é uma dça desmielinizante progressiva que ocorre por infecção do SNC por um papovavírus.
o O agente e9ológico é um poliomavírus humano, o vírus JC, que pertence à família papova dos vírus do SNC.
o O alvo do vírus JC é o oligodendrócito, que forma e mantém a bainha de mielina.
o A infecção do oligodendrócito causa uma destruição citolí9ca e, portanto, resulta em perda de mielina. O axônio é poupado.
o O vírus JC infecta 80% da população humana antes da idade adulta sem produzir dça franca.
o Atualmente, a LMP parece ter uma associação mais forte à AIDS que a qualquer outro distúrbio imunossupressivo, presente em aproximadamente 5% dos pcts com AIDS na autópsia.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o Clínica: Perda da memória, déficit visual, alterações da personalidade, distúrbios cogni9vos e da fala, estado mental alterado e alterações motoras e / ou sensoriais com um declínio neurológico progressivo.
o Há uma progressão inclementemente da doença, com a morte ocorrendo em 9 meses após o início dos sintomas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o TC: • Hipodensidade focal dentro da substância branca, sem efeito de massa, e geralmente sem realce.
• Mais freqüentemente, as lesões estão presentes tanto na substância branca periventricular quanto na área subcor9cal.
• Este método pode ser nega9vo nas lesões em fase precoce.
• O realce em áreas esparsas é ocasionalmente observado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o RM: • T2: lesões demonstram intensidade de sinal aumentada na substância branca periventricular e / subcor9cal.
• As lesões podem ser inicialmente de tamanho pequeno, mas geralmente progridem até áreas maiores de envolvimento.
• Um padrão de distribuição mul9focal é observado, que pode ser unilateral, mas mais frequentemente bilateral e assimétrico.
• Há ausência de um efeito de massa, e as lesões raramente exibem realce.
• Quando há realce, ele é discreto e periférico.
Dr. Emanuel R. Dantas
Leucoencefalomalacia mul9focal progressiva (comprovada à autópsia). A: Doença su9l é notada na região subcor9cal frontal esquerda (setas) nesta imagem ponderada em T2. B: Observa-‐se envolvilmento parietoccipital bilateral florido em outro paciente também com leucoencefalopa9a mul9focal progressiva. A RM axial ponderada em T2 revela hiperintesidade da substância branca parietoccipital sem efeto de massa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada à autópsia e à biópsia). Imagem de RM pós-‐gadolíneao em T1 de um paciente com LMP, patologicamente comprovada, revela su9l realce ao longo da margem da lesão.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o RM: • Raramente, está presente um discreto efeito de massa e, em tais casos, isto prenuncia uma sobrevida reduzida.
• As lesões subcor=cais acompanham a interface substância branca-‐cinzenta, resultando em uma aparência “recortada” devido ao envolvimento das fibras em “U” subcor9cais.
• Nas imagens em T1, as lesões da LMP geralmente são hipointensas ao parênquima e razoavelmente bem demarcadas, emboras as lesões em fase precoce possam ser isointensas.
• Em contraste, a desmielinização relacionada com o HIV geralmente é isointensa nas imagens em T1 e frequentemente inaparente.
• Qualquer lobo pode ser envolvido pela LMP, mas as localizações frontais e parietoccipitais são as mais comuns.
Dr. Emanuel R. Dantas
Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada patologicamente). Imagem de RM axial ponderada em T2 de uma criança com LMP que se tornou posi9va para o vírus da imunodeficiência humana após transplante de hgado para atresia biliar. Observe o “recorte”da substância branca.
Dr. Emanuel R. Dantas
Leucoencefalopa9a mul9focal progressiva (comprovada por autópsia). A: TC axial revela lesão hipodensa à dieita, sem realce. B: RM ponderada em T1 pós-‐gadolíneo do mesmo paciente revela acentuada hipointensidade da lesão, sem realce significa9vo.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Viral • Leucoencefalopa9a Mul9focal Progressiva (LMP):
o A LMP comumente AFETA a fossa posterior: • Cerca de 1/3 dos casos de LMP apresentam algum 9po de envolvimento da fossa posterior.
• Existem frequentemente lesões supratentoriais sincrônicas. o Nos pcts com AIDS, a LMP pode ser dihcil de ser dis9nguida radiologicamente da desmielinização relacionada ao HIV: • A LMP é mais frequentemente mul=focal e assimétrica, com “reocorte” e uma maior predileção pela substância branca subcor9cal.
• A encefalite pelo HIV é mais frequentemente difusa, simétrica e periventricular em localização.
• Correlação clínica é fundamental: o HIV: distúrbios cogni9vos globais e demência o LMP: déficit motor sensorial focal.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecções Bacterianas
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • As manifestações mais comuns de infecção por bactérias patogênicas no SNC são: o Cerebrite focal; o Abscesso o Meningite o Empiema extra-‐axial (subdural ou epidural).
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o Patologia: área localizada porém mal demarcada de “amolecimento” parenquimatoso com necrose dispersa, edema, congestão vascular, hemorragia petequial e infiltrados inflamatórios perivasculares.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o RM Fase Inicial: • T2: Área de intensidade aumentada, indis9güível do ou ligeiramente hipointensa ao
edema circunjacente. • T1: Isointensa a hipointensa em relação ao parênquima cerebral normal adjacente, com
efeito de massa associado, manifestado por um apagamento sulcal ou compressão ventricular.
• T1: Pode ainda revelar focos de hemorragia subaguda como hiperintensos em relação ao cérebro normal e edematoso.
• O realce pelo contraste é mínimo e não-‐homogêneo.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o O foco de cerebrite progride para um abscesso quando a zona central de necrose dentro da área torna-‐se liquefeita, mais bem definida e circundada por uma cápsula de colágeno, que, por si mesma, é rodeada por uma zona proeminente de gliose.
o A evolução do abscesso foi caracterizada por 4 estágios: • Cerebrite em fase inicial; • Cerebrite em fase final; • Formação inicial da cápsula; • Formação tardia da cápsula.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o No estágio final, a cápsula de colágeno está completa e a área circunjacente de cerebrite estende-‐se apenas minimamente além da cápsula, que é bem menos desenvolvida no seu lado ventricular do que no lado cor9cal, provavelmente relacionado com ligeiras diferenças de perfusão.
o Tornam-‐se aparentes abscessos-‐filhos durante esse estágio. o E9ologia:
o Principalmente anaeróbicas. o Crianças: stafilo, estreptococo e penumococos. o História de TCE: S. aureus.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o A maioria dos pacientes apresenta-‐se nos estágios de cerebrite tardia ou abscesso em fase inicial.
o RM do abscesso opico: • Centro da cavidade: ligeiramente hiperintenso com relação ao líquor, enquanto o cérebro edematoso circunjacente é ligeiramente hipointenso em T1.
• O abscesso maduro freqüentemente tem um halo, que é isointenso a ligeiramente hiperintenso à substância branca nas imagens em T1 e é hipointenso em T2.
• O halo resolve-‐se com yo cirúrgico e / ou clínico à indicador de resposta ao tratamento.
• Obs.: Outras lesões que podem ter um halo hipointenso em T2: hematoma em involução e, infreqüentemente, metástases.
Dr. Emanuel R. Dantas
Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís9ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con9dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor.
Dr. Emanuel R. Dantas
Abscesso estreptocócico. A: TC axial sem contraste de um paciente com pneumonia estreptocócica revela uma lesão cís9ca que comprime o ventrículo lateral direito, com edema circunjacente e efeito de massa. B: RM ponderada em T1 do mesmo paciente revela que a cavidade central é hiperintensa com relação ao líquor, relacionado com os resíduos e materal proteináceo con9dos dentro dela. O halo é isointenso ao parênquima, com edema hipointenso circunjacente e efeito de massa, com desvio da linha média. C: RM ponderada em T2 do mesmo caso revela uma acentuada hipointensidade da borda do abscesso. A cavidade central e o edema aparecem isointensos ao líquor. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o RM do abscesso maduro: • Realce em anel da cápsula de um abcesso. • O edema que rodeira um abscesso pode ser maior em volume do que o próprio abscesso e causa grande parte do seu efeito de massa.
• Ruptura do anel para dentro do sistema ventricular à ependidimite, com realce da margem ventricular além do realce do abscesso.
• Dx para realce em anel: o Tumor cerebral primário (astrocitoma de alto grau); o Metástases o Infarto (hemorrágico ou sép9co) o Hematoma em resolução; o Aneurisma trombosado o Malformação arteriovenosa o Necrose por radiação
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Cerebrite e Abscesso:
o RM do abscesso maduro: • Difusão: diferenciar abscesso de tumor necró9co:
o O abscesso demonstra um elevada intensidade de sinal com uma redução correspondente no ADC
o Tumores com necrose central (tanto primário qto metastá9cos) têm um aspecto de hipointensidade acentuada na difusão e valores de ADC muito maiores.
Dr. Emanuel R. Dantas
RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob9das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor9cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial.
Dr. Emanuel R. Dantas
RM do abscesso bacteriano (S. viridans). A, B: Imagens axial e sagital ob9das sem contraste revelam uma lesão parietal esquerda com uma borda hiperintensa fina separando uma cavidade central acentuadamente hipointensa do edema circunjacente moderadamente hipointenso. A lesão é centrada na substância branca subcor9cal. C, D: Imagens ponderadas em T1 pós-‐gadolíneo mostram halo espesso de realce com afilamento mesial. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Meningite:
o Na população geral, o S.pneumoniae, N. meningi9ds ou H.influenzae são responsáveis pela maior parte dos casos de meningite supura9va aguda devido à disseminação hematogênica.
o Neonatos: bastonetes gram-‐nega9vos (E.coli, Citrobacter) e os estreptococos do grupo B são os principais patógenos.
o Patologia: • Congestão e hiperemia da pia-‐aracnóide e distensão do espaço subaracnóide por exsudato polimorfonuclear
• O envolvimento parenquimatoso, com edema e efeito de massa, pode ser localizado ou difuso.
• A infecção e a necrose da aracnóide permite a formação de uma coleção subdural, que pode se tornar infectada (empiema). Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Meningite – RM
o Pós-‐contraste: realce leptomeníngeo, análogo ao observado na TC contrastada.
o Os infartos isquêmicos cor9cais e subcor9cais são evidentes como áreas de intensidade de sinal aumentada em T2 e são visualizadas mais precocemente pela RM do que pela TC.
o A oclusão das pequenas artérias perfurantes resulta em infartos locais dos gânglios da base, enquanto o espasmo das artérias das artérias cerebral anterior ou médias podem levar a infartos maciços.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Meningite – RM:
o As oclusões venosas cor9cais, com ou sem trombose venosa dural, resultam em áreas hiperintensas no córtex subpial e substância branca subjacente, que não se conformam à distribuição arterial esperada.
o A cerebrite e o infarto ambos aparecem como áreas de intensidade de sinal aumentada nas imagens de RM ponderadas em T2, a sua dis9nção sendo possível apenas com o passar do tempo: • Cerebrite 9picamente evolui para abscesso • As modificações do sinal presentes no infarto arterial se conformarão com uma distribuição vascular dis9nta.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Meningite:
o A hidrocefalia pode ser comunicante ou obstru9va e é uma complicação da meningite mais frequentemente observada em crianças do que em adultos.
o A meningite também pode resultar em hidrocefalia comunicante. Em tais casos, realce basilar e / ou supratentorial dos espaços subaracnóides pode ser visualizado em associação com o alargamento ventricular.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Meningite:
o O acúmulo de líquido periventricular (“migração transependimária”) secundário à obstrução ventricular é observado nas imagens em DP e T2 como áreas de sinal hiperintenso, circundando o sistema ventricular.
o Pode-‐se observar uma hipointensidade periventricular similar em casos de ependimites sem hidrocefalia; no entanto, nestes casos, a RM contrastada deve demonstrar realce ependimário.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Empiema:
o Coleções purulentas no espaço subdural e /ou epidural são incomuns, ocorrendo em um ¼ à metade da freqüencia dos abscessos intracerebrais.
o Em 65-‐90% dos casos, o empiema é secundário à infecção otorrinolaringológica, que se disseminou por invasão direta do espaço extra-‐axial e , ou por tromboflebite retrógrada vias veias emissarias comunicantes.
o Os casos restantes de empiema são relacionados a TCE prévio (lesão penetrante, hematoma subdural infectado) ou a procedimentos neurocirúrgicos e, menos freqüentemente, como uma complicação de bacteremia ou meningite.
o O ESD é mais comumente localizado sobre a convexidade cerebral e frequentemente bilateral, com base nos estudos de TC.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana • Empiema – RM
o O ESD da convexidade e inter-‐hemisférico aparecem hiperintensos ao líquor, mas hipointensos com relação ao parênquima cerebral.
o T2 e DP: Coleções isointensas a hiperintensas com relação ao líquor.
o Um realce proeminente na margem de um empiema é devido à formação de uma membrana de tecido granulomatoso sobre as leptomeninges e inflamação no córtex cerebral subjacente.
o O ESD pode ser diferenciado radiologicamente do HSD subagudo ou crônico pelo sinal hiperintenso nas imagens em T1 e T2 no HSD, devido a derivados da globina. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• A TB do SNC ocorre em 2-‐5% de todos os paciente com TB e em 10% daqueles com TB relacionada com AIDS.
• A TB do adulto mais frequentemente é uma infecção pós-‐primária, enquanto a maioria dos casos em crianças se deve à infecção primária.
• 10-‐30% dos casos atuais em adultos devem-‐se à infecção primária.
• A TB do SNC pode assumir uma variedade de formas, incluindo a meningite tuberculosa, abscessos, cerebrite focal e tuberculoma. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• Os achados radiológicos mais comuns associados com a TB do SNC incluem: o Realce das cisternas de base; o Granulomas; o Calcificações; o Hidrocefalia o Realce meníngeo e infarto, mais freqüentemente, nos núcleos da base.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• As artérias que cursam através deste exsudato podem-‐se tornar diretamente envolvidas pelo infiltrado inflamatório, indiretamente pela endarterite oblitera9va rea9va ou por ambos os processos.
• Arterite está presente em aproximadamente 28-‐41% dos casos com meningite basilar.
• Tanto a TC quanto a RM também podem documentar hidrocefalia comunicante, uma seqüela comum da meningite tuberculosa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis • O realce das cisternas frequentemente é bastante marcante e
pode ser bem visualizado tanto na TC quanto RM. • A hidrocefalia encontrada na TB geralmente é do 8po
comunicante, secundário ao bloqueio das cisternas basais pelo exsudato inflamatório
• A forma parenquimatosa mais comum de TB do SNC é o granuloma tuberbuloso (tuberculoma).
• Patologicamente, o granuloma é composto de uma zona central de necrose caseosa sólida, circundada por uma cápsula de tecido colágeno.
• Por fora da cápsula, há edema parenquimatoso e proliferação artrocitária. Dr. Emanuel R. Dantas
Meningite tuberculosa com infarto. A: Imagem sagital ponderada em T1 pré-‐gadolíneo revela sinal aumentado dentro de um quarto ventrículo ligeiramente dilatado. B-‐D: Realce anormal (setas sólidas) das meningens anteriores à ponte e bulbo, dentro das cisternas perimesencefálicas e quadrigeminais e na saída do quarto ventrículo.
Dr. Emanuel R. Dantas
Meningite tuberculosa com infarto. A: Imagem sagital ponderada em T1 pré-‐gadolíneo revela sinal aumentado dentro de um quarto ventrículo ligeiramente dilatado. B-‐D: Realce anormal (setas sólidas) das meningens anteriores à ponte e bulbo, dentro das cisternas perimesencefálicas e quadrigeminais e na saída do quarto ventrículo.
Dr. Emanuel R. Dantas
E: Sinal hiperintenso focal visualizado na ponte direita nesta imagem ponderada em T2 representa uma área de infarto (seta aberta). Ela também pode ser visualizada na imagem B como uma faixa de sinal hipointenso bem definido (seta aberta) sem realce. Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• A dça parenquimatosa mais freqüentemente envolve a junção cor=comedular e as regiões periventriculares, conforme esperado para a disseminação hematogênica.
• A maioria dos tuberculomas são supratentoriais, podendo ocorrer em associação ou não a meningite (coexistente).
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• Imagem -‐ TC: o Na TC, os tuberculomas são visualizados em apenas alguns pacientes com meningite por TB, sendo 10-‐34% dos pacientes com lesões múl9plas;
o Pequena lesão com realce em anel que se correlaciona com os achados patológicos de necrose central e organização periférica.
o Um terço pode apresentar “sinal do alvo”: calcificação central ou realce pon9lhado rodeado por uma região de hipodensidade com realce circunjacente da borda.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis • Imagem – RM:
o T1: • Isointensos à substância cinzenta, podendo apresentar uma borda ligeiramente hiperintensa • Realce intenso nodular e semelhante a um anel. • Podem calcificar (23% dos casos) à Gradiente-‐eco • A atrofia é freqüentemente é uma seqüela a longo prazo da infecção da infecção por TB do SNC.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis • Imagem – RM:
o T2: Sinal variável: • Frequente iso ou hipointensos ao parênquima cerebral • Quando hiperintensos, deve-‐se a um maior grau de necrose liquefa9va central nestas lesões.
• Há geralmente efeito de massa associado, com edema circunjacente, pelo menos, mínimo nas pequenas lesões, porém muito menor do que o que rodeira abscessos piogênicos de tamanho comparável.
Dr. Emanuel R. Dantas
Granulomas tuberculosos em um paciente com AIDS (comprovado patologicamente). Imagem de RM ponderada em T1 pós-‐contraste revela áreas focais nodulares de realce (seas) sem edema ou efeito de massa significa9vos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Infecção Bacteriana – M. Tuberculosis
• Abscesso Tuberculoso: o Complicação rara. o Em contraste com a caseação sólida observada no granuloma, o abscesso é formado por pus semilíquido com abundantes bacilos da TB
o Postula-‐se que o abscesso pode ser devido a uma ruptura por liquefação de um tuberculoma caseoso mais opico.
o A aparência é similar à do abscesso bacteriano, apesar de ele freqüentemente ser mul=loculado.
Dr. Emanuel R. Dantas