INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC

LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011

2

1. EXISTEM 6 GENÓTIPOS

2. DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6)

3. EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B ....

4. VIRUS RNA

5. TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS

O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989

3

GENÓTIPO 1

GENÓTIPO 2

GENÓTIPO 3

GENÓTIPO 4

GENÓTIPO 5

GENÓTIPO 6

USA,EUROPA

EUROPA, JAPÃO

EUROPA

MÉDIO ORIENTE

AFRICA DO SUL

SUDESTE ASIÁTICO

VHC DIVERSOS GENÓTIPOS

4

CADA DOENTE ESTÁ INFECTADO POR UMA POPULAÇÃO

VIRUSAL MUITO HETEROGÉNA PODENDO TODOS SER

GENÓTIPO 1A

5

PROPAGAÇÃO. SANGUE E DERIVADOS

1. TRANSFUSÃO

2. SERINGAS COMPARTILHADAS

3. TRANSPLANTE

4. BIÓPSIA

5. TATUAGEM

105 A 107 POR CADA ML DE SANGUE INFECTADO

6

TOXICODEPENDENTES

TRANSFUNDIDOS. HEMOFILICOS

HEMODIALISADOS

SECTOR DA SAÚDE

POPULAÇÕES AFECTADAS

7

TOXICODEPENDENTES

POPULAÇÕES AFECTADAS

ADULTOS. 20 A 59 ANOS

CONSUMO PRÉVIO DE DROGAS INJECTÁVEIS

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO A VHC 45%

8

TRANSFUNDIDOS

POPULAÇÕES AFECTADAS

QUE TENHAM SIDO TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1992

9

Os contactos sexuais não contribuem

para a propagação da doença.

10

15 A 30% DOS DOENTES

NÃO DESCREVEM FACTORES DE RISCO

11

HEPATITES AGUDAS, HEPATITES CRÓNICAS

12

HEPATITES AGUDAS

70% DOS CASOS NENHUM MANIFESTAÇÃO CLINICA

MIALGIAS

ARTRALGIAS

FEBRE DE BAIXO GRAU

13

TRANSAMINASES FLUTUAM

RARAMENTE 10X NORMAL

NORMALIZAÇÃO NÃO SIGNIFICA FIM DA INFECÇÃO

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

14

NÃO SE ASSOCIA A FORMAS FULMINANTES

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

15

30 % DOS CASOS RECUPERAM

OS DOENTES QUE RECUPERAM ELIMINAM

O VHC ANTES DAS 12 SEMANAS

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

16

HEPATITES CRÓNICAS

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

70% DOS CASOS DESENVOLVEM

17

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES

ASSINTOMÁTICA, SINTOMAS NÃO ESPECIFICOS

18

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES

40% DOS CASOS: MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS

RAZÃO PARA AS QUEIXAS DOS DOENTES

19

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS

CRIOGLOBULINÉMIAS MISTAS

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA

SINDROMA SJOGREN

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS

ASSOCIAÇÃO INDISCUTÍVEL. GERALMENTE TARDIAS

20

CRIOGLOBULINAS

1. PRECIPITAM < 37C

2. DEPOSITAM-SE NOS VASOS MAIS PEQUENOS

3. CAUSAM VASCULITE

EXISTEM EM METADE DOS DOENTES INFECTADOS COM VHC

21

VASCULITE A CRIOGLOBULINAS

1. PÚRPURA A ULCERAS NECRÓTICAS. M.INF

2. NEUROPATIA PERIFÉRICA

3. DOENÇA GLOMERULAR RENAL

EM MENOS DE 10% DOS INFECTADOS

22

A CRIOGLOBULINÉMIA EVOLUI A UMA PROLIFERAÇÃO

MALIGNA DE CÉLULAS B EM CERCA DE 11% DOS CASOS

23

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

1. FOTOSENSIBILIDADE

2. FRAGILIDADE CUTÂNEA

3. VESICULAS E BOLHAS

40 A 50% DOS DOENTES COM PCT SÃO VHC +

5% DOS DOENTES COM HEPATITE A VHC SOFREM DE PCT

24

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

A ACTIVIDADE DE UROPORFIRINOGÉNIO DESCARBOLIXASE

VHC NÃO AFECTA

25

UM TERÇO DOS DOENTES TRANSAMINASES NORMAIS

ELEVAÇÃO LIGEIRA NOS RESTANTES

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

25% CONCENTRAÇÕES DUAS VEZES ACIMA DO NORMAL;

RARAMENTE MAIS QUE DEZ VEZES.

26

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

1. CERCA DE 50% TÂM AUTOANTICORPOS

2. ANTI MÚSCULO LISO E ANTI LKM

3. DIFICULDADES DD COM HEPATITE AUTOIMUNE

27

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

NENHUMA CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DAS TRANSAMINASES

E HISTOLOGIA HEPÁTICA

28

30% DESENVOLVEM CIRROSE AO CABO DE 20 A 30 ANOS

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA

SILENCIOSAMENTE

2 A 5% EM CADA ANO

29

DOENTES NÃO PROGRIDEM PARA PERIODOS DE OBSERVAÇÃO

SUPERIORES A 40 ANOS.

HEPATITE CRÓNICA

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA

30

INFECÇÃO A VHC. HEPATITE CRÓNICA VERSUS CIRROSE

TROMBOCITOPENIA

HIPOALBUMINÉMIA

HIPERBILIRRUBINÉMIA

DISTINÇÃO

ICTERICIA É SEMPRE SINAL DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA NESTE CONTEXTO

31

FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO

INFECÇÃO DEPOIS DOS 40 ANOS

BMI MAIS ELEVADO

INGESTÃO DE ALCOOL

CO INFECÇÃO B

ESTÁDIO DA FIBROSE

32

FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO

ESTÁDIO DA FIBROSE

INCIDÊNCIA ACUMULADA AOS 6 ANOS DE TRANSPLANTAÇÃO

ISHAK 2

ISHAK 6

4%

28%

33

CIRROSE A VHC

UM CARCINOMA HEPATOCELULAR DESENVOLVE-SE EM 1 A 3%

POR CADA ANO QUE PASSA

34

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A VHC

35

C NS1

c22c33

5-1-1c100

CoreInvólucro

Não estruturais

RNA Virus C. Topo N terminal

NS3 NS2 NS4A/NS4B NS5A/NS5B E1

E2

p7

36

Anti VHC. EIA

c100 c22 c33 C5-1-1

Ac + Enz

ENZIMA TRANSFORMA SUBSTRACTO COMPOSTO COLORIDO

SORO DO DOENTE

37

1. ALT ELEVADO ANTES DE ANTI VHC POSITIVO

2. ANTI VHC POSITIVO 4 SEMANAS DEPOIS DA EXPOSIÇÃO

3. PODE DEMORAR MUITOS MESES SE INÓCULO ESCASSO

4. ANTI VHC NÃO DISTINGUE INFECÇÃO AGUDA DA CRÓNICA

Anti VHC. EIA

ESPECIFICIDADE DO TESTE PARA ANTI VHC > 99%

38

TESTES EIA PERMITEM IDENTIFICAR A PRESENÇA

DOS DIVERSOS GENÓTIPOOS.

VHC.GENÓTIPOS

39

Virus C. RNA

1. QUANTIFICA-SE POR PCR EM TEMPO REAL

2. RNA POSITIVO DIAS A 8 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO

3. RNA SUPERIOR A 105 UI.ML, FLUTUANDO

40

Virus C. RNA

FASE AGUDA DA INFECÇÃO

Anti VHC negativos, RNA POSITIVOS

Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS. Vs HEPATITE CRÓNICA Anti VHC POSITIVOS, RNA NEGATIVO. TESTAR DE NOVO

41

Virus C. RNA

FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO

Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS

ATENÇÃO À SENSIBILIDADE DO MÉTODO PARA RNA

42

Virus C. RNA

DOENTES ANTI VHC NEGATIVOS, POSITIVOS PARA RNA.

1. HEMODIALISADOS

2. TRANSPLANTADOS

3. INFECTADOS COM HIV

EXCEPCIONAL

FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO

43

Virus C. RNA

DOENTES ANTI VHC POSITIVOS, NEGATIVOS PARA RNA

1. APÓS RESOLUÇÃO INFECÇÃO

2. INTERMITÊNCIA DE RNA

44

SEVERIDADE DA INFLAMAÇÃO

SEVERIDADE DA FIBROSE

PROGRESSÃO DA HEPATOPATIA

NÃO SE RELACIONAM COM A CARGA VIRUSAL.

45

TRATAMENTO

46

RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO

EVITAR ALCOOL

FADIGA. ONDASETRON ( 4 MG. 2ID) ?

PARACETAMOL. ATÉ 2 G POR 24 HORAS

ATENÇÃO À DEPRESSÃO

47

DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É GERALMENTE ACEITE

1. RNA POSITIVOS

2. BH COM FIBROSE SIGNIFICATIVA. F2 OU SUPERIOR

3. HEPATOPATIA COMPENSADA

4. PARAMETROS HEMATOLÓGICOS APROPRIADOS

5. CREATININA < 1.5 MG%

6. SEM CONTRAINDICAÇÕES GERAIS

BT < 1.5 MG%INR < 1.5ALBUMINA > 34SEM ASCITE, SEM EPS

HB > 13 GR%PMN > 1500.MMPLAQUETAS > 75

AASLD, 2009

48

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

APENAS SE TRATAM DOENTES COM UM CERTO GRAU DE FIBROSE

BIÓPSIA HEPÁTICA OBRIGATÓRIA

LEMBRAR

49

RECOMENDAÇÕES ESPECIAL SOBRE O TRATAMENTO

UM DOENTE COM MANIFESTAÇÃO EXTRA HEPÁTICA

SINTOMÁTICA TRATA-SE INDEPENDENTEMENTE

DO ESTÁDIO DA FIBROSE

50

DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É CONTROVERSO

1. COM TRATAMENTOS PRÉVIOS

2. TOXICODEPENDENTES, ALCOÓLICOS

3. FIBROSE LIGEIRA

4. COINFECTADOS COM HIV

5. NEFROPATIA CRÓNICA

6. CIRROSE DESCOMPENSADA

7. TRANSPLANTADOS

51

DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO

1. DEPRESSÃO MAJOR NÃO CONTROLADA

2. TRANSPLANTADOS RENAIS, CARDÍACOS OU PULMONARES

3. PORTADORES DE DOENÇAS AUTO IMUNES

4. DOENÇAS DA TIRÓIDE NÃO TRATADAS

5. HTA SEVERA; FALÊNCIA CARDIACA; DOENÇA CORONÁRIA

6. DIABETES MAL CONTROLADA; DPOC

52

OBJECTIVO: ERRADICAR VHC

NEGATIVIZAÇÃO DE RNA 6 MESES

APÓS CONCLUSÃO DO TRATAMENTO

RESPOSTA SUSTIDA

53

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

1. OBJECTIVO 48 SEM

2. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

3. RIBAVIRINA. < 75 KG, 1000 MG; > 75 KG, 1200 MG

4. RNA ÀS 12 SEM. REDUÇÃO DE 2 LOG CONTINUAR. ATENÇÃO

5. RNA POSITIVO ÀS 24 SEM. SUSPENDER

54

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM OU ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

IDÊNTICOS EM EFICÁCIA E NO PERFIL DE SEGURANÇA

55

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

DIMINUIÇÃO RNA É INFERIOR A 2 LOG10

RNA NA 12ª SEMANA

INTERROMPER O TRATAMENTO

MENOS DE 2% ALCANÇAM RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA.

56

UM DOENTE CUJA CARGA VIRUSAL TENHA DIMINUIDO PELA SEM 4

PARA MENOS DE 50 UI.ML

TEM ELEVADA PROBABILIDADE DE RESPOSTA SUSTIDA

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

TALVEZ SÓ PRECISE DE 24 SEMANAS DE TRATAMENTO

57

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 48 SEMANAS

40 A 50% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA

58

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

1. OBJECTIVO 24 SEM

2. BIÓPSIA HEPÁTICA DISPENSÁVEL.TRATAR TODOS

3. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

4. RIBAVIRINA 800 MG.DIA

5. NÃO REALIZAR CONTROLE DE RNA-VHC

59

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3

PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 24 SEMANAS

70 A 80% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA

60

INFLUENCIAM A RESPOSTA

IDADE ( <40 ANOS ), PESO ( < 85 KG )

NIVEL ALT ( > 3 ULN )

AUSÊNCIA DE DIABETES

ESTÁDIO DA FIBROSE

AUSÊNCIA DE ESTEATOSE,

POLIMORFISMO IL28B

61

INFLUENCIAM A RESPOSTA

GENÓTIPO ( FAVORÁVEL 2 OU 3)

CARGA VIRUSAL ( FAVORÁVEL < 800 000 UI.ML)

62

INFLUENCIAM A RESPOSTA

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO. PROBLEMÁTICA

DEVIDO AOS EFEITOS COLATERAIS

63

NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE TRATAMENTO

MOLÉCULAS QUE ACTUAM DIRECTAMENTE SOBRE O VHC

INIBIDORES DA SERINA-PROTEASE DE NS3

TELAPREVIR, BOCEPREVIR

64

1. Não existe nenhuma vacina para VHC

2. O seu desenvolvimento será difícil.

65

Rosen, H.Chronic hepatitis C infectionN.Eng.J.Med.2011.364.25.2429-38

66

CRAXI, A.; PAWLOTSKY, J.M. ET ALEASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF HEPATITIS C VIRUS INFECTIONJ.HEPATOLOGY.2011.55.245-64