INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC

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INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011

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INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC . LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011. O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989. EXISTEM 6 GENÓTIPOS DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6) EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B .... VIRUS RNA TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS. VHC DIVERSOS GENÓTIPOS. GENÓTIPO 1 GENÓTIPO 2 GENÓTIPO 3 - PowerPoint PPT Presentation

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INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC

LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011

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2

1. EXISTEM 6 GENÓTIPOS

2. DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6)

3. EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B ....

4. VIRUS RNA

5. TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS

O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989

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3

GENÓTIPO 1

GENÓTIPO 2

GENÓTIPO 3

GENÓTIPO 4

GENÓTIPO 5

GENÓTIPO 6

USA,EUROPA

EUROPA, JAPÃO

EUROPA

MÉDIO ORIENTE

AFRICA DO SUL

SUDESTE ASIÁTICO

VHC DIVERSOS GENÓTIPOS

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4

CADA DOENTE ESTÁ INFECTADO POR UMA POPULAÇÃO

VIRUSAL MUITO HETEROGÉNA PODENDO TODOS SER

GENÓTIPO 1A

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PROPAGAÇÃO. SANGUE E DERIVADOS

1. TRANSFUSÃO

2. SERINGAS COMPARTILHADAS

3. TRANSPLANTE

4. BIÓPSIA

5. TATUAGEM

105 A 107 POR CADA ML DE SANGUE INFECTADO

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TOXICODEPENDENTES

TRANSFUNDIDOS. HEMOFILICOS

HEMODIALISADOS

SECTOR DA SAÚDE

POPULAÇÕES AFECTADAS

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TOXICODEPENDENTES

POPULAÇÕES AFECTADAS

ADULTOS. 20 A 59 ANOS

CONSUMO PRÉVIO DE DROGAS INJECTÁVEIS

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO A VHC 45%

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TRANSFUNDIDOS

POPULAÇÕES AFECTADAS

QUE TENHAM SIDO TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1992

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Os contactos sexuais não contribuem

para a propagação da doença.

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15 A 30% DOS DOENTES

NÃO DESCREVEM FACTORES DE RISCO

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HEPATITES AGUDAS, HEPATITES CRÓNICAS

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HEPATITES AGUDAS

70% DOS CASOS NENHUM MANIFESTAÇÃO CLINICA

MIALGIAS

ARTRALGIAS

FEBRE DE BAIXO GRAU

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TRANSAMINASES FLUTUAM

RARAMENTE 10X NORMAL

NORMALIZAÇÃO NÃO SIGNIFICA FIM DA INFECÇÃO

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

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NÃO SE ASSOCIA A FORMAS FULMINANTES

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

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30 % DOS CASOS RECUPERAM

OS DOENTES QUE RECUPERAM ELIMINAM

O VHC ANTES DAS 12 SEMANAS

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

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HEPATITES CRÓNICAS

HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE

70% DOS CASOS DESENVOLVEM

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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES

ASSINTOMÁTICA, SINTOMAS NÃO ESPECIFICOS

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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES

40% DOS CASOS: MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS

RAZÃO PARA AS QUEIXAS DOS DOENTES

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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS

CRIOGLOBULINÉMIAS MISTAS

PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA

SINDROMA SJOGREN

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS

ASSOCIAÇÃO INDISCUTÍVEL. GERALMENTE TARDIAS

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CRIOGLOBULINAS

1. PRECIPITAM < 37C

2. DEPOSITAM-SE NOS VASOS MAIS PEQUENOS

3. CAUSAM VASCULITE

EXISTEM EM METADE DOS DOENTES INFECTADOS COM VHC

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VASCULITE A CRIOGLOBULINAS

1. PÚRPURA A ULCERAS NECRÓTICAS. M.INF

2. NEUROPATIA PERIFÉRICA

3. DOENÇA GLOMERULAR RENAL

EM MENOS DE 10% DOS INFECTADOS

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A CRIOGLOBULINÉMIA EVOLUI A UMA PROLIFERAÇÃO

MALIGNA DE CÉLULAS B EM CERCA DE 11% DOS CASOS

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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

1. FOTOSENSIBILIDADE

2. FRAGILIDADE CUTÂNEA

3. VESICULAS E BOLHAS

40 A 50% DOS DOENTES COM PCT SÃO VHC +

5% DOS DOENTES COM HEPATITE A VHC SOFREM DE PCT

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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA

A ACTIVIDADE DE UROPORFIRINOGÉNIO DESCARBOLIXASE

VHC NÃO AFECTA

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UM TERÇO DOS DOENTES TRANSAMINASES NORMAIS

ELEVAÇÃO LIGEIRA NOS RESTANTES

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

25% CONCENTRAÇÕES DUAS VEZES ACIMA DO NORMAL;

RARAMENTE MAIS QUE DEZ VEZES.

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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

1. CERCA DE 50% TÂM AUTOANTICORPOS

2. ANTI MÚSCULO LISO E ANTI LKM

3. DIFICULDADES DD COM HEPATITE AUTOIMUNE

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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC

NENHUMA CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DAS TRANSAMINASES

E HISTOLOGIA HEPÁTICA

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30% DESENVOLVEM CIRROSE AO CABO DE 20 A 30 ANOS

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA

SILENCIOSAMENTE

2 A 5% EM CADA ANO

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DOENTES NÃO PROGRIDEM PARA PERIODOS DE OBSERVAÇÃO

SUPERIORES A 40 ANOS.

HEPATITE CRÓNICA

INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA

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INFECÇÃO A VHC. HEPATITE CRÓNICA VERSUS CIRROSE

TROMBOCITOPENIA

HIPOALBUMINÉMIA

HIPERBILIRRUBINÉMIA

DISTINÇÃO

ICTERICIA É SEMPRE SINAL DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA NESTE CONTEXTO

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FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO

INFECÇÃO DEPOIS DOS 40 ANOS

BMI MAIS ELEVADO

INGESTÃO DE ALCOOL

CO INFECÇÃO B

ESTÁDIO DA FIBROSE

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FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO

ESTÁDIO DA FIBROSE

INCIDÊNCIA ACUMULADA AOS 6 ANOS DE TRANSPLANTAÇÃO

ISHAK 2

ISHAK 6

4%

28%

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CIRROSE A VHC

UM CARCINOMA HEPATOCELULAR DESENVOLVE-SE EM 1 A 3%

POR CADA ANO QUE PASSA

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DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A VHC

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C NS1

c22c33

5-1-1c100

CoreInvólucro

Não estruturais

RNA Virus C. Topo N terminal

NS3 NS2 NS4A/NS4B NS5A/NS5B E1

E2

p7

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Anti VHC. EIA

c100 c22 c33 C5-1-1

Ac + Enz

ENZIMA TRANSFORMA SUBSTRACTO COMPOSTO COLORIDO

SORO DO DOENTE

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1. ALT ELEVADO ANTES DE ANTI VHC POSITIVO

2. ANTI VHC POSITIVO 4 SEMANAS DEPOIS DA EXPOSIÇÃO

3. PODE DEMORAR MUITOS MESES SE INÓCULO ESCASSO

4. ANTI VHC NÃO DISTINGUE INFECÇÃO AGUDA DA CRÓNICA

Anti VHC. EIA

ESPECIFICIDADE DO TESTE PARA ANTI VHC > 99%

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TESTES EIA PERMITEM IDENTIFICAR A PRESENÇA

DOS DIVERSOS GENÓTIPOOS.

VHC.GENÓTIPOS

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Virus C. RNA

1. QUANTIFICA-SE POR PCR EM TEMPO REAL

2. RNA POSITIVO DIAS A 8 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO

3. RNA SUPERIOR A 105 UI.ML, FLUTUANDO

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Virus C. RNA

FASE AGUDA DA INFECÇÃO

Anti VHC negativos, RNA POSITIVOS

Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS. Vs HEPATITE CRÓNICA Anti VHC POSITIVOS, RNA NEGATIVO. TESTAR DE NOVO

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Virus C. RNA

FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO

Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS

ATENÇÃO À SENSIBILIDADE DO MÉTODO PARA RNA

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Virus C. RNA

DOENTES ANTI VHC NEGATIVOS, POSITIVOS PARA RNA.

1. HEMODIALISADOS

2. TRANSPLANTADOS

3. INFECTADOS COM HIV

EXCEPCIONAL

FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO

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Virus C. RNA

DOENTES ANTI VHC POSITIVOS, NEGATIVOS PARA RNA

1. APÓS RESOLUÇÃO INFECÇÃO

2. INTERMITÊNCIA DE RNA

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SEVERIDADE DA INFLAMAÇÃO

SEVERIDADE DA FIBROSE

PROGRESSÃO DA HEPATOPATIA

NÃO SE RELACIONAM COM A CARGA VIRUSAL.

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TRATAMENTO

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RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO

EVITAR ALCOOL

FADIGA. ONDASETRON ( 4 MG. 2ID) ?

PARACETAMOL. ATÉ 2 G POR 24 HORAS

ATENÇÃO À DEPRESSÃO

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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É GERALMENTE ACEITE

1. RNA POSITIVOS

2. BH COM FIBROSE SIGNIFICATIVA. F2 OU SUPERIOR

3. HEPATOPATIA COMPENSADA

4. PARAMETROS HEMATOLÓGICOS APROPRIADOS

5. CREATININA < 1.5 MG%

6. SEM CONTRAINDICAÇÕES GERAIS

BT < 1.5 MG%INR < 1.5ALBUMINA > 34SEM ASCITE, SEM EPS

HB > 13 GR%PMN > 1500.MMPLAQUETAS > 75

AASLD, 2009

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

APENAS SE TRATAM DOENTES COM UM CERTO GRAU DE FIBROSE

BIÓPSIA HEPÁTICA OBRIGATÓRIA

LEMBRAR

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RECOMENDAÇÕES ESPECIAL SOBRE O TRATAMENTO

UM DOENTE COM MANIFESTAÇÃO EXTRA HEPÁTICA

SINTOMÁTICA TRATA-SE INDEPENDENTEMENTE

DO ESTÁDIO DA FIBROSE

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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É CONTROVERSO

1. COM TRATAMENTOS PRÉVIOS

2. TOXICODEPENDENTES, ALCOÓLICOS

3. FIBROSE LIGEIRA

4. COINFECTADOS COM HIV

5. NEFROPATIA CRÓNICA

6. CIRROSE DESCOMPENSADA

7. TRANSPLANTADOS

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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO

1. DEPRESSÃO MAJOR NÃO CONTROLADA

2. TRANSPLANTADOS RENAIS, CARDÍACOS OU PULMONARES

3. PORTADORES DE DOENÇAS AUTO IMUNES

4. DOENÇAS DA TIRÓIDE NÃO TRATADAS

5. HTA SEVERA; FALÊNCIA CARDIACA; DOENÇA CORONÁRIA

6. DIABETES MAL CONTROLADA; DPOC

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OBJECTIVO: ERRADICAR VHC

NEGATIVIZAÇÃO DE RNA 6 MESES

APÓS CONCLUSÃO DO TRATAMENTO

RESPOSTA SUSTIDA

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

1. OBJECTIVO 48 SEM

2. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

3. RIBAVIRINA. < 75 KG, 1000 MG; > 75 KG, 1200 MG

4. RNA ÀS 12 SEM. REDUÇÃO DE 2 LOG CONTINUAR. ATENÇÃO

5. RNA POSITIVO ÀS 24 SEM. SUSPENDER

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM OU ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

IDÊNTICOS EM EFICÁCIA E NO PERFIL DE SEGURANÇA

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

DIMINUIÇÃO RNA É INFERIOR A 2 LOG10

RNA NA 12ª SEMANA

INTERROMPER O TRATAMENTO

MENOS DE 2% ALCANÇAM RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA.

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UM DOENTE CUJA CARGA VIRUSAL TENHA DIMINUIDO PELA SEM 4

PARA MENOS DE 50 UI.ML

TEM ELEVADA PROBABILIDADE DE RESPOSTA SUSTIDA

COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

TALVEZ SÓ PRECISE DE 24 SEMANAS DE TRATAMENTO

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4

PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 48 SEMANAS

40 A 50% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3

INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA

1. OBJECTIVO 24 SEM

2. BIÓPSIA HEPÁTICA DISPENSÁVEL.TRATAR TODOS

3. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM

4. RIBAVIRINA 800 MG.DIA

5. NÃO REALIZAR CONTROLE DE RNA-VHC

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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3

PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 24 SEMANAS

70 A 80% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA

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INFLUENCIAM A RESPOSTA

IDADE ( <40 ANOS ), PESO ( < 85 KG )

NIVEL ALT ( > 3 ULN )

AUSÊNCIA DE DIABETES

ESTÁDIO DA FIBROSE

AUSÊNCIA DE ESTEATOSE,

POLIMORFISMO IL28B

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INFLUENCIAM A RESPOSTA

GENÓTIPO ( FAVORÁVEL 2 OU 3)

CARGA VIRUSAL ( FAVORÁVEL < 800 000 UI.ML)

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INFLUENCIAM A RESPOSTA

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO. PROBLEMÁTICA

DEVIDO AOS EFEITOS COLATERAIS

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NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE TRATAMENTO

MOLÉCULAS QUE ACTUAM DIRECTAMENTE SOBRE O VHC

INIBIDORES DA SERINA-PROTEASE DE NS3

TELAPREVIR, BOCEPREVIR

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1. Não existe nenhuma vacina para VHC

2. O seu desenvolvimento será difícil.

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Rosen, H.Chronic hepatitis C infectionN.Eng.J.Med.2011.364.25.2429-38

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CRAXI, A.; PAWLOTSKY, J.M. ET ALEASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF HEPATITIS C VIRUS INFECTIONJ.HEPATOLOGY.2011.55.245-64