Incorporaçao set2012

Processo de Incorporação de Novas Tecnologias no SUS

Marisa Santos Infectologista/Epidemiologista

Coordenadora NATS Instituto Nacional de Cardiologia

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

Perguntas Encaminhadas• Legislação• Estrutura Decisória • Objetivo do “Estado” ao incorporar tecnologias• O que é valorizado na análise? • Há necessidade de dados econômicos ?• Visão do gestor em relação a problemas nutricionais • Perspectivas para inclusão de produtos nutricionais?• Como iniciar o processo • Cobertura de nutrição pós-alta hospitalar? • Como a industria pode contribuir? • Recomendações

Strengths, weaknesses and gaps in the evidence are identified and evaluatedStrengths, weaknesses and gaps in the evidence are identified and evaluated

• Legislação• Estrutura Decisória • Objetivo do “Estado” ao incorporar tecnologias• O que é valorizado na análise? • Há necessidade de dados econômicos ?• Visão do gestor em relação a problemas nutricionais • Perspectivas para inclusão de produtos nutricionais?• Como iniciar o processo • Cobertura de nutrição pós-alta hospitalar? • Como a industria pode contribuir? • Recomendações

Define o escopo e localiza a inclusão na Lei 8080/90, a Lei do SUS

• LEI Nº 12.401, DE 28 DE ABRIL DE 2011.• Altera a Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor

sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

• A PRESIDENTA DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

• Art. 1o O Título II da Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar acrescido do seguinte Capítulo VIII:

• “CAPÍTULO VIII• DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA E DA INCORPORAÇÃO DE

TECNOLOGIA EM SAÚDE”

Assistência Terapêutica Integral Regulada

• “Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em:

• I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;

• II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.”

Definições• “Art. 19-N. Para os efeitos do disposto no art. 19-M, são

adotadas as seguintes definições:

• I - produtos de interesse para a saúde: órteses, próteses, bolsas coletoras e equipamentos médicos;

• II - protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.”

Adoção dos critérios da ATS como base da regulação

• “Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha.

• Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo.”

Regulação tripartite

• “Art. 19-P. Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada:

• I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite;

• II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite;

• III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores municipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada no Conselho Municipal de Saúde.”

Dá competência ao MS assessorado pela CONITEC, determina composição mínima e base de análise.

• “Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.

• § 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, cuja composição e regimento são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo Conselho Federal de Medicina.

• § 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS levará em consideração, necessariamente:

• I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso;

• II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.”

• Plenário (SCTIE, SE, SAS, SESAI, SVS, SGEP, SGETS, ANS, ANVISA, CNS, CFM, CONASS e CONASEMS)- Analisar relatório e elaborar voto sobre as matérias;- Manter confidencialidade sobre os assuntos; - Declarar-se impedido de votar na hipótese de conflito de interesse na matéria a ser votada.

• Secretaria-Executiva (unidade da SCTIE)- Analisar conformidade formal da documentação;- Realizar a gestão das atividades da CONITEC e a sistematização das informações para subsidiar o Plenário;- Realizar consultas e audiências públicas.

Decreto 7.646 – Competências da CONITECDecreto 7.646 – Composição

Decreto 7.646 – Conformidade dos Processos da CONITEC

Art 15 determina a conformidade segundo às exigências:

I - formulário integralmente preenchido, de acordo com o modelo estabelecido pela CONITEC; (FORMSUS)

II - número e validade do registro da tecnologia em saúde na ANVISA;

III - evidência científica que demonstre que a tecnologia pautada é, no mínimo, tão eficaz e segura quanto aquelas disponíveis no SUS para determinada indicação;

IV - estudo de avaliação econômica comparando a tecnologia pautada com as tecnologias em saúde disponibilizadas no SUS;

V - amostras de produtos, se cabível para o atendimento do disposto no §2o do art. 19-Q, nos termos do regimento interno; e

VI - o preço fixado pela CMED, no caso de medicamentos.

O processo de submissão e análise

• “Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se refere o art. 19-Q serão efetuadas mediante a instauração de processo administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, admitida a sua prorrogação por 90 (noventa) dias corridos, quando as circunstâncias exigirem.

• § 1o O processo de que trata o caput deste artigo observará, no que couber, o disposto na Lei 9784, de 29 de janeiro de 1999, e as seguintes determinações especiais:

• I - apresentação pelo interessado dos documentos e, se cabível, das amostras de produtos, na forma do regulamento, com informações necessárias para o atendimento do disposto no § 2o do art. 19-Q;

• II - (VETADO);• III - realização de consulta pública que inclua a divulgação do parecer emitido pela

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;• IV - realização de audiência pública, antes da tomada de decisão, se a relevância da

matéria justificar o evento.• § 2o (VETADO).”• “Art. 19-S. (VETADO).”

Restringe a incorporação exclusivamente a produtos registrados no Brasil

• “Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS:• I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto e

procedimento clínico ou cirúrgico experimental, ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;

• II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Anvisa.”

• “Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de medicamentos, produtos de interesse para a saúde ou procedimentos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite.”

• Art. 2o Esta Lei entra em vigor 180 (cento e oitenta) dias após a data de sua publicação.• Brasília, 28 de abril de 2011; 190o da Independência e 123o da República.• DILMA ROUSSEFF

Guido MantegaAlexandre Rocha Santos Padilha

• Este texto não substitui o publicado no DOU de 29.4.2011

Evidências e a Decisão

abismo

CONITEC

CONITEC - Ministério da Saúde

Secretaria deCiência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

www.saude.gov.br/sctie -> Novas Tecnologias

SUS: compartilhamento público e privado

Ministério da SaúdeSUS

Sistema privado de Saúde

Sistema Público de Assistência à Saúde

ANVISA

Pontos de Incorporação

Judiciários

Hospitais e Ambulatórios

Saúde Suplementar

Fluxo Simplificado de IncorporaçãoCONITEC (SE) recebe

pedido de incorporação e realiza

a análise de conformidade.

CONITEC (SE) analisa os estudos apresentados

pelo demandante com a área de interesse.

CONITEC (SE) solicita estudos e pesquisas complementares, se

necessário

CONITEC (Plenário) analisa relatório e faz

recomendação

CONITEC (SE) submete parecer da CONITEC à consulta pública (CP)

CONITEC (Plenário) avalia as contribuições da CP e emite parecer

conclusivo

Secretário da SCTIE avalia se haverá

audiência pública

CONITEC (SE) realiza audiência pública se Secretário da SCTIE

solicitar

Secretário da SCTIE avalia relatório, decide

e publica no DOU

• Número de demandas por incorporação de tecnologias: 110- Externas: 71 - Internas (MS): 39

• Demandas por medicamentos: 79 (72% do total)• Demandas conformes: 74 (35 externas – 49% do total – e 39

internas – 100%)• Número de reuniões realizadas: 8 • Tecnologias conformes avaliadas: 45• Consultas Públicas: 17 nº de contribuições: 1647• Recomendação por Incorporação: 26 e não incorporação: 11• Portal Conitec: todas as demandas e os relatórios estão

disponíveis 1.000 acessos em janeiro e 4.000 em junho

Demandas - CONITEC

cardiovas

dermato

endocri

nologiafer

gastro

ologia

imunologia

infectologia

nefrologia

obstetríc

oftalmologia

oncologia

pneumologia

psiquiat

reumato

gineco

hemato

urologia

Demandas - CONITEC

• Rápida inovação em saúde• Pressão por incorporação de

novas tecnologias• Tecnologias de alto custo• Recursos limitados• Judicialização da saúde• Doenças crônicas

Situação atual

• Brasil

Brasil

Tripla carga de doença

Economia emergente

Dependência externa na área produtiva

SUS: Cobertura universal “all inclusive”

◦ Grande heterogeneidade loco-regional

◦ Problemas estruturais e de financiamento

◦ Baixa capacidade de retreinamento de pessoal

◦ Demandas judiciais

Um pouco de história…

O SUS foi instituído com base no lema de Alma Ata: Saúde para todos no ano 2000

O foco é o acesso à assistência e não a seleção de que produtos incorporar

A redemocratização do país e a criação da Anvisa favoreceram a introdução de novas tecnologias no Brasil.

Na última década o processo se acelerou exponencialmente e se descolou do SUS

Brasil- Premium

Programa Nacional de Vacinação

Atenção Primária a Saúde: Saúde da Família

Programa da AIDS

Programa Nacional de Transplantes

Programas de Cooperação Internacional e ajuda humanitária

( Modelo de ATS )

• Recursos – pessoas, tempo, instalações, equipamentos, conhecimento – escassos

• Sem avaliação sistemática difícil identificar claramente qual a melhor alternativa

• ATS produz informação ao decisor buscando o benefício coletivo

Sociedades médicas, hospitais, universidades, empresas, instâncias do SUS, provedores de saúde, grupos de pacientes...

Todos podem submeter processos à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias para

incorporação no SUS.

Como investir em Inovação mantendo a

sustentabilidade do SUS?

Produtores, Gestores, Profissionais de Saúde, Agentes do Direito e Sociedade juntos!

• Elegendo prioridades de saúde

• Atenção à saude é muito mais do que oferta de tecnologia

• Processos de regulação do mercado e de transferência de tecnologia

• Processos científicos de ATS para a incorporação/exclusão de tecnologias

• Monitorando resultados

• Informando a população

• Trocando experiências e dividindo conhecimento

Análise da evidência

Validade Interna:Análise da qualidade e da metodologia da evidência

Impacto:Análise da força e magnitude dos resultados (efeitos do tratamento, significância clínica e intervalo de confiança).

Validade Externa:Análise da aplicação dos resultados na prática

Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Chest 1995; 108(4): 227S-230S.

Análise da evidência

Busca sistemática literatura branca

Prioridade Revisão Sistemática

Ensaios clínicos randomizados complementares

Metanálise complementar

Parecer

Avaliação da solicitação de incorporação

• Informações sobre a doença;• Informações sobre a tecnologia padrão-ouro e

alternativas disponíveis;• Informações sobre a tecnologia solicitada;• Análise crítica da evidência apresentada;• Busca na literatura;• Avaliação econômica e impacto orçamentário;• Considerações éticas, sociais e de implantação da

tecnologia.

Análise crítica da evidência apresentada

Pontos-chave no Julgamento

• Comparador padrao (RS, RR, RA, IC, NNT)• Reduz mortalidade?• Melhora qualidade de vida?• E seguro? (NNH)• Custo• Impacto orcament’ario• Vantagens para o gestor (MKT, empregos, CIS,

transferencia de tecnologia) • Efetividade

• Avaliação econômica

– Custo-efetividade;– Custo-utilidade;– Custo-benefício;– Custo-minimização.

• Impacto orçamentário

Gestão de Incorporação - Fluxo

Secretaria deCiência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Demandante preenche

formulário

Demandante submete

processo no MS

Processo é protocolado

(SIPAR)

CONITEC* recebe documentação e avalia

conformidade documental

CONITEC* realiza avaliação técnica da documentação

Plenário da CONITEC avalia relatório e

emite recomendação

CONITEC* disponibiliza relatório para Consulta Pública

CONITEC* compila e analisa

contribuições

Plenária da CONITEC avalia relatório e

ratifica ou retifica a recomendação

SCTIE define se haverá audiência

pública

SCTIE avalia relatório conclusivo e emite

parecer final

*Secretaria Executiva

RELATÓRIOFINAL

Fluxo Simplificado de Incorporação

CONITEC (SE) recebe pedido de

incorporação e realiza a análise de

conformidade.

necessário

recomendação

conclusivo

audiência pública

solicitar

e publica no DOU

conformidade.

necessário

recomendação

conclusivo

audiência pública

solicitar

e publica no DOU

Produtores, Gestores, Profissionais de Saúde, Agentes do Direito e Sociedade juntos!

• Elegendo prioridades de saúde

• Atenção à saude é muito mais do que oferta de tecnologia

• Processos de regulação do mercado e de transferência de tecnologia

• Processos científicos de ATS para a incorporação/exclusão de tecnologias

• Monitorando resultados

• Informando a população/PS

• Trocando experiências e dividindo conhecimento

conformidade.

recomendação

conclusivo

audiência pública

solicitar

e publica no DOU

necessário

• Informações sobre a tecnologia padrão-ouro e alternativas disponíveis;

• Informações sobre a tecnologia solicitada;

– Bulas/manual técnico, artigos, UpToDate, micromedex, CMED, Banco de preços em Saúde, ECRI

Busca na literatura

–Estudos em andamento: www.clinicaltrials.com

http://www.inahta.org/Members/Busca na literatura

http://www.nice.org.uk/Busca na literatura

http://www.hta.ac.uk/Busca na literatura

• Considerações éticas, sociais e de implantação da tecnologia.

Determinantes do Impacto Orçamentário

• Cenários: grau de substituição• População: tamanho e número de elegíveis• Prevalência da doença• Dinâmica da doença (mortalidade, cura, etc)• Custos do tratamento• Custos da implantação• Custos evitadoshttp://200.214.130.94/rebrats/diretriz.php

Exemplos

Estatinas

Enoxaparina X HNF

ENX vs. HNF

Efetividade incremental

-qaly 0,120 qaly 0,080 qaly 0,280

R$2.000,0

R$1.500,0

R$1.000,0

R$500,0

-R$500,0

Curva de Aceitabilidade

Propensão a pagar

R$0K R$30K R$60K R$90K

1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0

Estatina e mortalidade

Todas as revisões demonstram que as estatinas reduzem a mortalidade por todas as causas

Qual a melhor estatinaMills – 2010 – Mortalidade Cardiovascular

Avaliação dos custos

Análise de custo oportunidade

Escalas Valores Utilitários Multi-Atributos

Questionários padronizados:FáceisComparáveis

AE Dissertação Mestrado

Desfechos1. Morte

2. Cura

3. Toxicidade

4. Custos

Suspeita de

Candidíase

Fluconazol

Caspofungina

Toxicidade

Participação da Sociedade Parecer Curativos

Nova revisão- parecer final

Audiencia Pública

Enviar proposta de MTA para Consulta

Ministério da Saúde

Revisão dos dados complementaresINC

Reunião presencial com atores

Definição de lista de atores

Ministério da Saúde

• PTC• AE• IOC

Stents com everolimus

avaliatecnologia@gmail.com

CONITEC Ministério da SaúdeSecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

A Segurança do paciente como foco da

CONITEC na Incorporação de

Tecnologias no SUS

Belo Horizonte - MG, 17 de agosto de 2012

CONITEC Ministério da SaúdeSecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

FINGOLIMODE PARA O TRATAMENTO DA

ESCLEROSE MÚLTIPLA

A Esclerose múltipla:

• Doença autoimune que acomete o sistema nervoso central (SNC), mais especificamente a substância branca, causando desmielinização e inflamação;

• Afeta usualmente adultos na faixa de 18-55 anos de idade, mas casos fora destes limites têm ocorrido;

• No Brasil, sua taxa de prevalência é de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes -> 28.500 habitantes.

Tratamento disponível no SUS:

• Há protocolo clínico (setembro de 2010);

• Tratamento de 1ª linha: betainterferonas e glatirâmer;

• 2ª linha (casos refratários aos medicamentos de 1ª linha): natalizumabe.

Fingolimode - GilenyaTM

• Indicação aprovada na Anvisa: é indicado como terapia modificadora de doença para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla remitente recorrente para reduzir a freqüência de reincidências e retardar a progressão da incapacidade.

• Indicação nos países europeus, no Canadá e nos Estados Unidos: é indicado apenas para segunda linha de tratamento

Fingolimode

• Indicação proposta: tratamento de primeira linha para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla remitente recorrente.

• Posologia: 1 cápsula de 0,5 mg por via oral uma vez ao dia.

• Forma da Administração: Via oral, uma vez ao dia.

Fingolimode

Eventos Adversos

Sugestão para incorporação:

• Demandante: Novartis Biociências S.A.

• 1ª linha de tratamento

• Preço CMED da apresentação: R$ 5.293,11 (cinco mil e duzentos e noventa e três reais e onze centavos).

• Preço proposto para incorporação: R$ 3.470,08 (desonerado de PIS/COFINS 12% e descontado o CAP).

• Necessidade de uso de outras tecnologias de diagnostico ou terapêuticas, no caso da incorporação da tecnologia em questão: eletrocardiograma prévio à primeira dose e nas seis horas seguintes; medição de pressão arterial de hora em hora após a primeira dose do medicamento; ressonância magnética nuclear para acompanhamento da evolução da doença.

Evidências Científicas:• Foram considerados dois estudos:

1. FREEDOMS - fingolimode versus placebo

2. TRANSFORMS - fingolimode versus betainterferona-1a.

• Quanto à eficácia: Redução dos episódios de surtos: favorável ao fingolimode

Redução do escore EDSS e do escore da Escala Funcional Composta da Esclerose Múltipla (MSFC, em inglês): favoráveis ao fingolimode

Incapacidade: favorável ao fingolimode

Fadiga e qualidade de vida: não houve diferença estatística significante quando se comparou o fingolimode à betainterferona

Redução da lesão em T2: favorável ao fingolimode.

Evidências Científicas:• Quanto à segurança:

Abandono de tratamento: não houve diferença

Fingolimode versus Placebo: não houve diferença

Fingolimode versus Betainterferona: favorável ao fingolimode

Resultados limitados com a dose de 0,5 mg.

• Não foram identificados estudos que comparassem aos outros medicamentos disponíveis no SUS para o tratamento de primeira linha da esclerose múltipla (betainterferona-1b e o acetato de glatirâmer).

País Recomendação por IncorporaçãoEscócia (Scottish Medicines Consortium - SMC)

Não recomendou

Canadá (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - CADTH)

Recomendou condicionado a:- Pacientes que não responderam ao tratamento com betainterferona e acetato de glatirâmer ou que tenham contraindicações a estes medicamentos;- Pacientes que em uso dos medicamentos betainterferona e acetato de glatirâmer tenham mais de dois surtos incapacitantes no último ano;- Pacientes que tenham apresentado lesões de T2 em relação ao ano anterior;- Pacientes que não tenham apresentado redução do número médio de surtos após dois anos do tratamento convencional; e- Pacientes que tenham incapacidade expandida de escore maior que 5,0.

Austrália (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee -PBAC)

Recomendou

Inglaterra (National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE)

Recomendou condicionado a:- Uso somente para pacientes que, em uso dos medicamentos betainterferona, tiveram surtos incapacitantes no último ano;- Redução de preço.

Avaliações de outros países:

Conclusão:• A evidência atualmente disponível sobre a eficácia do fingolimode é de nível

1B, segundo maior nível de evidência.

• Os estudos apresentaram resultados limitados de segurança quando utilizada a dose de 0,5 mg diárias, o que compromete a análise deste quesito.

• Aprovação da indicação no Brasil x Outros países.

• Alertas sobre possível relação entre óbitos e a administração do medicamento no final de 2011 e início de 2012 – preocupação com a segurança.

• Faz-se necessário realizar estudos clínicos de fase IV ou de pós-comercialização a fim de avaliar a segurança do medicamento, especialmente os efeitos adversos cardiovasculares, para que então se reavalie a relação risco e benefício da tecnologia.

Incorporaçao set2012

Technology

Transcript of Incorporaçao set2012

Set2012 Apostila Te Corte

filedefens ivos, Ins, adubos, etc.. É modcrna p or que a agricul t rata de reduzir os t ura visa maximizaçao, lucros, cus tos unit arios de produçao, via incorporaçao do progress

Servicos MG SET2012

Informativo set2012

Edital Teste ANPAD Set2012

EDILíCIO E INCORPORAÇAO IMOBILIÁRIA - BDJur · Unidades para guarda ou abrigo de veículos ... A utilização do box ou espaço de estacionamento ... Natureza e características

341gina inteira) - saaepiumhi.com.br · cipalidadc, para fins de aprovaçao e incorporaçao de resultados. ... 11— Dirigir a elaboração da proposta orçamentária e orieg tar

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Visualização disponibilizada pela Central Registradores de ...€¦ · do Memorial de Incorporaçao registrado sob o ne R—6 na matricula 29.422, feita às fls. 224 do 2-R-2. Rio

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