Hemorragia Digestiva BaixaPaulo Filho Caldas

DEFINIÇÃO

SANGRAMENTO ORIGINÁRIO DISTALMENTE AO LIGAMENTO DE TREITZ

Epidemiologia

HDB ocorre na proporção de 20:100.000 habitantes (1/5 da ocorrência de HDA)

HDB corresponde a 20% dos casos de hemorragia gastrintestinal

Mais frequente em idosos

epidemiologia

Maioria é autolimitada ( 80 a 90%)

A taxa de mortalidade das HDB maciças é de 10% a 15%

Reflete idade avançada, comorbidades associadas e dificuldade de manejo

epidemiologia

epidemiologia

Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica

30% hipotensão postural, 10% síncope e até 20% com choque hemorrágico

Epidemiologia/etiologia

Epidemiologia/etiologia

Epidemiologia/etiologia

Epidemiologia/etiologia

Epidemiologia/etiologia

Epidemiologia/etiologia

Conclusão:

O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de HDB significativa em pacientes com mais de 50 anos

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Grupo de doenças de caráter inflamatório dos intestinos 2 grupos: De causa conhecida - (infecções, diverticulItes, apendicite, enterite por

radiação, medicamentos e toxinas, e vasculites enterais.

De causa desconhecida: Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RC)

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Mais comum em pacientes mais jovens

Adultos, adolescentes e menores que 12 anos

Principal fator risco: história familiar positiva

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Não são comuns hemorragias de caráter urgente nas DII

Hemorragias maciças 0-6%

Ocorrem mais frequentemente na DC

Tem caráter crônico (não são súbitas)

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

RCU

Normalmente se apresenta como episódios de diarreia invasiva (muco, sangue e pus )

Principal sintoma é diarreia sanguinolenta e dor abdominal

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

RCU:

Sangramento retal grave

10% cirurgias no cólon – RCU sangrante

Doença Inflamatória Intestinal e HDB RCU

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

RCU

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Doença de Crohn:

Sangramentos ocorrem 1 a 2% dos casos

Mais raros de acontecer que na RCU

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

DC:

Erosão e úlcera de grandes vasos intestinais

Ulcerações e fístulas perianais

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

DC:

Doença Inflamatória Intestinal e HDB

Lesões perianais

Angiodisplasias e HDB

2º maior causa de HDB (20-30%)

Maior em idosos com mais de 65 anos – alguns estudos - 1º lugar

Pode ser responsável por até 6% dos casos de HDb

Angiodisplasias e HDB

Normalmente a HDB é de baixa quantidade

15% podem ter HDB maciça

10-15% anemia falta de ferro e sangue oculto nas fezes

O sangramento é autolimitado em 90% dos casos, mas é recorrente

Angiodisplasias e HDB

O que é? Malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos,

com parede revestida apenas por endotélio e pouco músculo liso

Os vasos sobressaem na mucosa intestinal:

Aracneiformes vermelho-vivo ou arborizadas

Angiodisplasias e HDB

Angiodisplasias e HDB

Maioria é causada por vasos venosos

Artérias – sangramento maciço

Pode ser lesão localizada ou múltiplas

Maioria encontrada no cólon Ceco – 45% casos

Angiodisplasias e HDB

Etiologia Fatores de risco (estenose aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome

urêmica crônica

Obstrução venosa crônica Episódios de distensão do cólon repetidas vezes aumenta a

pressão o tamanho e a pressão no lúmen aumenta a pressão da parede obstrução do fluxo venoso

Durante anos leva a dilatação gradual das veias da submucosa

Angiodisplasias e HDB

Sangramento discreto rara causa de sangramento agudo Tratamento não é indicado para pacientes assintomáticos

Divertículo de Meckel e HDB

É a mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo

2% da população

2/1 homens e mulheres

98% dos portadores são assintomático

Fechamento incompleto do saco vitelino

Divertículo de Meckel e HDB

Divertículo do Intestino Delgado Borda do íleo ( 40-50cm da valva ileocecal) contém mucosa, submucosa e muscular própria, sendo que o

revestimento mucoso pode ser semelhante ao do íleo terminal

50% dos casos é revestido por mucosa gástrica

Divertículo de Meckel e HDB

Divertículo de Meckel e HDB

Divertículo de Meckel e HDB

HCl da mucosa provoca úlcera péptica do íleo e consequente sangramento em 25-50% dos casos

Pode se manifestar também com anemia ferropriva inexplicável ou HDB copiosa

Início até 10 anos.

Divertículo de Meckel e HDB

Complicações diverticulite do divertículo de Meckel

Semelhante a apendicite aguda

Ocorre 10-20% dos casos

Pode levar a peritonite

Divertículo de Meckel e HDB

Complicações: Obstrução intestinal por intussuscepção ou volvo ileal em volta do

divertículo

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Causa mais comum de HDB 42-47% dos casos

prevalência elevada em países industrializados

5% - indivíduos por volta dos 40 anos

30% - aos 60 anos

65% - naqueles com 85 anos ou mais

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Menores de 50 anos – predomina nos homes

Maiores de 50 – predomina nas mulheres

Maior incidências em pessoas com SII

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Normalmente são múltiplos e predominam no sigmoide

Podem ser encontrados em qualquer região do cólon

Normalmente medem entre 3mm e 3cm

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Dois tipos:1. Divertículos congênitos: Herniações de toda a parede intestinal

1. Herniações adquiridas Herniação da mucosa através da muscular

Muito mais frequente

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Etiologia: Aumento da pressão intracolônica força a mucosa e submucosa do cólon

provocando sua herniação (penetram os vasos retos).

Dieta pobre em fibras • Formação de fezes mais volumosas efetividade reduzida dos

movimentos colônicos pressão intraluminal próxima normal

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Maioria dos pacientes são assintomáticos

15% apresentam HDBA 50 – 70% proveniente do cólon direito Normalmente só 1 divertículo sangra O sangramento ocorre na maioria das vezes na ausência de inflamação

aguda ou crônica 70-80% são autolimitada 5% maciço - idosos

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

Por que sangra? Quando se forma, leva uma artéria penetrante com ele Artéria fica tracionada na cúpula do divertículo Separada do lúmen por uma fina camada mucosa

Qualquer trauma : Fecalito, hipertensão, AINES, resto alimentar, úlcera...

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB

50-70% pacientes autolimitada

30% de risco de novo sangramento

50% de risco se for 2º episódio

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Abscessos e fístulas perianais Decorrentes de infecção/inflamação

Etiologia variada: Doenças intestinais: (Crohn, RCU, Tuberculose intestinal, etc) Traumas anorretal: corpo estranho, quedas a cavaleiro, agressões e etc Complicações pós-operatórias: hemorroidectomia, etc Doenças malignas: carcinoma, linfoma e etc Agressão criptoglandular: trauma local por passagem fezes

endurecidas, diarreia intensa e uso de papel higiênico

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Abscessos e fístulas anais Representam a mesma comorbidade

Abscessos são a forma aguda

E fístulas são a forma crônica

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Raramente vão provocar sangramento

Em torno de 1% dos casos

Principal causa de sangramento são as intercorrências cirúrgicas para a resolução

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Fissuras anais Úlcera linear no canal anal

A fissura anal aguda normalmente é superficial

A fissura anal crônica é mais profunda

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Etiologia: Traumas (fezes endurecidas e volumosas)

Estiramento excessivo da pele e esfíncteres anais

Pacientes com outras doenças (hemorroidas)

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Processo de agressão cíclica

Esfíncter anal espasmo, dificultando a cicatrização da fissura

Espasmo anal dor evacuar “constipação voluntária” fezes volumosas e endurecidas lesão anal

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Principal sintoma é a dor

70% dos casos sangramento após evacuação

Pequenas quantidades de sangue-vivo

Pequenas gotas no vaso e papel higiênico

Sangramento é menor que nas hemorroidas

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Hemorroidas Importante fonte de sangramento na HDB

Sangramento de pequena intensidade e intermitente

Uma das causas mais comuns de HDB em jovens

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

Sangue em pequena quantidade ao redor das fezes

hemorroidas externas estão mais associadas ao sangramento

Sangramentos de grandes volumes não são comuns, mas podem ocorrer (coagulopatias)

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB

C.A. DE CÓLON E HDB

é 3º maior causa de HDB

95% das vezes é o adenocarcinoma

Epitélio glandular colônico

Incidência de 15/100.00 homens e 16/100.000 mulheres

C.A. DE CÓLON E HDB

Fatores de risco: 75% na forma esporádica (sem história familiar)

Dieta

Pólipos adenomatosos > 1cm

DII – portadores crônicos

C.A. DE CÓLON E HDB

Característica de eliminar pequenas quantidades de sangue para a luz intestinal

Pesquisa de sangue oculto nas fezes 3 amostras com guaiáco, a cada ano ou: Através do método imunoquímico, a cada ano ou: Teste de DNA de uma amostra a cada 5 anos

C.A. DE CÓLON E HDB

Nas fases precoces são assintomáticos

Os principais sintomas iniciais: sangramento (oculto ou exteriorizado), dor abdominal, constipação e massa abdominal palpável

Mais raro abrir com emagrecimento, perfuração intestinal, ascite e metástase hepática

C.A. DE CÓLON E HDB

Sangramento (sangue oculto nas fezes) e anemia ferropriva:

Sangue retal

Mais comum no C.A de cólon direito

Tumores mais sangrantes

Ulceração/erosão da mucosa

Responsável por 5-20% de HDB maciças

C.A. DE CÓLON E HDB

Tumores no lado direito do cólon Tendem a apresentar sangue oculto nas fezes

Tumores do lado esquerdo do cólon

Tendem a apresentar sangue-vivo

C.A. DE CÓLON E HDB

C.A. DE CÓLON E HDB

Tumor muito invasivo

Grande atividade

Angiogênese incompleta necrose distalulceração sangramento

C.A. DE CÓLON E HDB

C.A ANORRETAL E HDB

Os tumores de canal anal são raros

Respondendo por apenas 3% dos tumores

Aproximadamente 3.000 casos anuais nos Estados Unidos

C.A ANORRETAL E HDB

Predomínio na população feminina

Mais incidente entre 50-70 anos

C.A ANORRETAL E HDB

A maioria dos tumores do canal anal se originam das células que revestem

Tumores epidérmicos

Tumores proximais são frequentemente mal diferenciados.

Podem invadir esfíncteres, vagina, uretra

Há envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes

C.A ANORRETAL E HDB

Sintoma mais comum é o sangramento anal vivo, de cor forte durante a evacuação acompanhado de dor.

Sangramento está presente em 50% dos casos

Normalmente tem bom prognóstico

C.A ANORRETAL E HDB

Fatores de risco:

HPV 16 e 18

Sexo anal

HIV

Tabagismo

C.A ANORRETAL E HDB

Outras causas• Colite pseudomembranosa – após uso de

antibióticos

• Colite infecciosa – E. coli, citomegalovírus, Shigella, Salmonella• História diarreia e febre

• Após uso de AINE – perda ppt e sangue paa lúmen intestinal causa inflamação ibuprofeno, naproxeno• Inflamação reto supositório (úlcera e

estenose anal) sangramento

• Pólipos intestinais evolução para CA (10-15 anos) pós-polipectomia• 15% pop. caráter benigno• Maioria assintomática

• Sintomas = sangramento e muco nas fezes, dor abdominal• Colonoscopia diagnóstico e terapêutico

• Lesões de Dieulafoy• Comum curvatura menor estômago e cárdia• Defeito submucosa Vaso arterial visível• Raramente pode acometer delgado, cólon e reto

• QC: HDB raro maçica e recorrente quando ocorre

Outras causas

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Paciente estável

Colonoscopia é o método de escolha

Avaliação e controle

Localiza o sítio de lesão em 80% dos casos

Hemorragia ativa, coágulos aderidos e vasos visíveis

Realiza a hemostasia

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Exame deve ser feito após limpeza do cólon

Por via oral ou sonda nasoenteral

Ou uso de enema:

Polietileno glicol (PEG) ou manitol

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Cintilografia Hemácias marcadas Tc99m.

É mais sensível que a arteriografia - pequenos sangramentos 78%

Procedimento menos invasivos

Se algum achado confirmar e tratar pela colonocospia, arteriografia ou cirurgia

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Arteriografia: Na vigência de sangramento volumoso – colonoscopia baixa sensibilidade

Nesses casos – arteriografia 90% sensibilidade

Permite a embolização do vaso, diminuindo a necessidade cirúrgica

Detectável a partir de 0,5ml/min

trombose arterial, reação ao contraste e insuficiência renal aguda

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Enteroscopia: Se não identificou pela colonoscopia ou EDA Intestino delgado 2 tipos: Enteroscópio convencional (push enteroscópio) Enteroscópio de duplo balão Pode ser introduzido no íleo Possibilidade de realizar biópsias e intervenções terapêuticas Desvantagem: demora cerca 3 horas e necessita de anestesia geral

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

Cápsula endoscópica Exame do intestino delgado nos casos de sangramento obscuro

Identifica lesões em 50-65% casos

Demora cerca de 4 horas

Não é possível identificar com exatidão a localização da lesão

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB

TRATAMENTO DA HDB

Medida iniciais Controlar os sinais vitais (reposição soro fisiológico/Ringer)

2 acessos venosos periféricos

Perda superior a 1.500 ml – reposição de concentrado de hemácias

TRATAMENTO DA HDB

Uma vez estável Diagnóstico feito junto com a terapêutica

Terapia colonoscópica Lesões sangrantes – aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação (gold

probe)

Angiodisplasias sangrantes

TRATAMENTO DA HDB

TRATAMENTO DA HDB

Terapia angiográfica Quando a angiografia consegue identificar o sítio de sangramento: Recomenda-se infusão intra-arterial de 0,2 U/min de vasopressina Se a perda não diminuir – 0,4 U/min

90% pacientes vão ter sangramento interrompido temporariamente

Infusão mantida por mais 24 horas

TRATAMENTO DA HDB

Lembrar do risco de isquemia mesentérica, coronária e cerebral

Hiponatremia e sobrecarga hídrica

TRATAMENTO DA HDB

Cirurgia de emergência: Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente que continuem

com sangramento copioso

1/3 dos casos não há tempo hábil para a localização do sítio de sangramento

deve ser realizada a colectomia subtotal com anastomose colorretal 30-50% de mortalidade

TRATAMENTO DA HDB

Se identificado sítio de sangramento

Colectomia segmentar com anastomose primária

20-30% mortalidade

TRATAMENTO DA HDB

TRATAMENTO DA HDB

Referências:

1-Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.

2. Martins HS, Scalabrini Neto A, Velasco, I.T. Emergências Clínicas Baseadas em Evidências. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

4. Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2006. 

3. SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003. 3.

ZINNER MJ, ASHLEY SW. Maingot's Abdominal Operations, 11th Edition. New York: MacGraw Hill, 2007.