Post on 10-Nov-2018
Dra. Andréa Thives de Carvalho HoepersPediatra - hematologista e hemoterapêuta
HEMOSC e HU-UFSC
Trombose e anticoagulantes
GRUPOS DE RISCO
SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS E ABORDAGENS
Declaro não possuir conflitos de interesse
Os fatores que aumentam o risco em um indivíduo variam conforme:
- distribuição étnica e geográfica
- a presença de múltiplos fatores
- o sinergismo gen gen e gen ambiente
Rosendaal FR. Lancet. 1999;353 (9159):1167-73
GRUPOS DE RISCO –
SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS E ABORDAGENS
GRUPOS DE RISCO –
SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS E ABORDAGENS
Profilaxia ?Segurança
Eficácia
Como e para quem prescrever
Tempo de hospitalização
Mortalidade
custo
Trombose
Tratamento e profilaxia
Síndrome antifosfolípide catastrófica S. Asherson
Campeã Paralímpica de natação
- Maioria das crianças tem mais de uma condição para trombose.
- neoplasia fator de maior recorrência (p<0.001).
- aumento uso enoxaparina de 29% para 49% (p<0.001).
Raffini L et al.Pediatrics 2009;124:1001-8.
1. Fatores de riscos
2. Riscos de S pós-trombótica
3. Risco de recorrência
GRUPOS DE RISCO –
SUAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS E ABORDAGENS
TEV=63%TSVC=18%EP=5%TRV=6%IA=10%
Goldenberg et al. NEJM 2004;351:1081-8
Sítios de trombose em crianças (n=84)
Biss T, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6.
Tromboembolismo venoso em crianças
0,7 a 4.9 : 100.000 na população geral5.3:10.000 crianças hospitalizadas
Grupos de risco para trombose na criança
Casos de trombose: 10% ao ano
TEV - Incidência na última década (USA): 1990 2001 20075,3* 34 * 58*
Raffini L et al.Pediatrics 2009;124:1001-8.Boulet SL et al. Pediatrics. 2012;130(4):e812-e820
70%
FATORES DE RISCOS
Distribuição bimodal
Período Neonatal Adolescência
Desenvolvimento hemostático - parâmetros de coagulação são idade dependente
Toulon P, et al. Thromb aemost 2016;116:9-16
Reino Unido
Canadá
Holanda
idade
númerode eventos
Chalmers A. Thromb Res.2006;118(1):3-12
Distribuição bimodal
Simioni P, et al. Hematología. 2016:83-90NowakGöttl U, et al. Blood.1999;94:367882
Sträter R, et al. Eur J Pediatr 1999;158(3):S1225Kenet G, et al. Stroke 2000;31:12838
Teber S, et al. Clin Appl Thromb Hemost.2010;16:2147
Trombose em crianças e neonatos
(Registro Italiano de Trombose em Crianças-RITI)
- Deficiência AT, PS,PC
- FV Leiden ( hetero, homo ou pseudo-homozigose)
- Protrombina variante G20210A (hetero ou homozigose)
- Hiperhomocisteinemia leve
- Disfibrinogenemias
- lipoproteína (a)
- Aumento FVIII e IX
- Hiperfunção fator IX (FIX Padua)
- Mutações protrombina (Yukuhashi, Padua 2, Belgrado)resistência à inativação pela AT
Trombofilia – prevalência e Risco TEV
Cameron C. et al. Pediatrics. 2011; 127(2): 347–57
Outras causas de mutações, hiperagregação plaquetária
1º Evento trombose portadores trombofilia >de 15 anos
Klaassen IL, et al. Blood. 2015;125(7):1073-77
Incidência estimada para aquele com um parente 1º grau sintomático
80% das adolescentes usam anticoncepcionais
- dismenorréia
- endometriose
- ovário policístico
- TRH insuficiência ovariana primária
- sangramento uterino disfuncional
- anticoncepção
Risco trombótico e anticoncepcionais
Aumento importante se associado com trombofilia - FVL 35 X
Risco 3 a 5 vezes TEV > em relação as não usuárias 20 vezes para trombose cerebral
progestágenos Aumento risco TVlevonorgestrel 3,6gestodeno 5,6desogestrel 7,3ciproterona 6,8dropirenona 6,3
O risco trombose é maior quanto maior a dose estrógeno
Risco trombose e uso de anticoncepcional
Risco > 3meses 1º ano = 7,0 (IC95% 5.1–9.6)1 a 5 anos = 3,6 (IC 95% 2.7– 4.8)
5 anos = 3.1 (IC 95% 2.5–3.8)
TromboprofilaxiaPresença de mais de um fator de risco considerar- Imobilizaçao- Neoplasia- Cirurgia recente- Fatores genéticos trombofilia
Biss T, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6.
Trombose em adolescente
Chalmers A. Thromb Res2006;118(1):3-12
Fatores adquiridos de risco trombótico
Biss T, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6.
Não identificado 22
Neoplasia 15
Doença cardíaca 4
D. Inflamatória intestinal 4
Paralisia Cerebral 4
Cirurgia membro inferior 3
Sinusite 3
S. Nefrótica 2
Trauma 2
Cirurgia SNC 2
Anomalia vascular congênita VCI 2
S do desfiladeiro 2
S de May–Thurner 1
Outras 11
Biss T, et al. Arch Dis Child 2016;0:1–6.
Tromboembolismo venoso – fatores de risco
Risco de Trombose
Outras condições
• obesidade
• cetoacidose diabética
• fibrose cística
• s.intestino curto
• doenças auto-imunes
• gestação
Arash Mahajerin et al. Blood 2015;126:1111
Fatores de risco pré trombose
Prevalência dos fatores de risco adquiridos
Mahajerin A et al. Blood 2015;126:1111
Procedimentos endovasculares (Cateterismo, stents) diálise, plasmaferese.
Choi HS. Blood Res. 2016; 51(3): 164–70.
Prevalência dos fatores de risco adquiridos
Fatores de risco em trauma
Rockti score:
gravidade do trauma
escala Glasgow
transfusão sanguínea
Ventilação mecânica
cirurgia de grande porte
Mahajerin A. Haematologica. 2015;100(8):1045-50Yen et al. Pediatr Crit Care Med 2016;17:3991-99Connelly CL, et al. JAMA Surg2016 Jan;151(1):50-7
Risco criança hospitalizada
cateter venoso central
cuidado intensivo
ventilação mecânica
tempo internação
Risco trombose em trauma
Pontuação Modelo 3:
0 - 523 baixo risco <1%524 - 688 risco moderado 1 -5%689 - 797 risco elevado > 5%
29 a 33% relacionada a Cateter Venoso Central CVC
80% RN e 50% crianças - trombose em extremidade superior
Trombose relacionada a cateter
Goldenberg NA, et al. Pediatr Clin North Am. 2008 Apr. 55(2):305-22
Condições protrombóticas não apresentaram impacto importante norisco DVT em criança com cateter de curta duração, não hánecessidade de investigação trombofilias ou AL ou ACL nestecontexto.
KIDCAT study (KIDs with Catheter Associated Thrombosis)
Thom K, et al. J Thromb Haemost. 2014;12: 1610–15
Trombose relacionada a
cateter
Cateter não precisa ser mantido
Alto risco de embolização
Heparina ou HBPM3 a 5 dias
remover cateter
AVK ou BPM 6 semanas a
6 meses
Baixo risco de embolização
Remover o cateter
AVK ou BPM por 6 sem a 6
meses
Cateter precisa ser mantido
Heparina ou HBPM
5 a 7 dias
AVK ou BPM3 a 12 meses
HBPM profiláticaAté remoção cateter
Lancet 2009 374, 159-169
Trombose relacionada a cateter
Trombose em neonatos
> grupo de risco da população pediátrica
Incidência - 2,4 a 6,8/1000 admissões em UTI- 5,1 casos sintomáticos neonatos/100 000 nascidos
Predomínio discreto em meninos
trombose veia renal mais frequente manifestação TVP não relacionada a cateter
Saracco P et al. J Pediatr 2016;171:60-6 Nowak-Gottl et al N Engl J Med. 2004;351(11):1051-3
Schmidt B Andrew M. Pediatrics. 1995;96:939
- associado a cateter: 90% das complicações trombóticas arteriais80% das trombose venosas
- Policitemia/desidratação
- Choque
- Asfixia perinatal
- Doença cardíaca congênita
- natural de anticoagulantes (pnta C, S, AT)
- proteínas fibrinolíticas (plasminogênio)
Zadro R, Herak DC. Biochem Med 2012;22(3):298-310.
Trombose - fatores de risco em neonatos
Fatores maternos
- regulação vascular feto placentaria,
- geração de mediadores tromboinflamatório,
- êmbolos placentarios para vasos fetais
- oligohidrâminio
- estados trombóticos, pré-eclâmpsia, doenças autoimunes
Pós natal
thromboembolismo + combinações protrombóticas e
inflamatórias p ex. infecções e CVC
Saracco P et al. J Pediatr 2016;171:60-6
Kuhle S, et al. J Thromb Haemost 2003;1 (s1):OC419
- Trombose veia renal presente no primeiro dia de vida é relacionada a evento intraútero
- 89-72% unilateral - macro ou microhematúria, oligúria, insuficiência renal e trombocitopenia. - mutação FV e Lp (a) fatores de risco independentes
Trombose veia renal
AVE Perinatal
- 22ª semana gestação até 1 mês pós-natal
- Antes do nascimento = pré-natal, fetal ou intra-útero
- Período crítico:
final 2º trimestre gestação e 1º trimestre pós natal
- Sintomas: convulsão, apneia,
consciência, tonus muscular e/ou sucção
- 1:2300-5000 nascidos vivos
- AVE Isquêmico 1:3500 X Hemorrágico 1:16 000 nascidos vivos
- RN termo - artéria cerebral média E
- Fatores de risco para o 1º AVE isquêmico:- normalmente multifatorial- 50% sem fator de risco identificado
AVE Isquêmico
Elber et al. Pediatrics. 2011Hunt et al. Thromb Res. 2006 Monagle P et al. Chest. 2012;141(2):e737-801.
Anticoagulação AVE isquêmico neonatos
1º evento arterial relacionado a condição cardio-embólica
Recomendação de heparina (não fracionada ou BPM)
Anticoagulação/antiagregante plaquetário não recomendados
em geral -> o risco de recorrência baixo mesmo em
Trombose seio venoso.
Rutherford MA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97:F377–F384
- 1.2 a 13:100 mil/ano
- 1 mês a 10 anos -> 50% isquêmico X 50% hemorrágico
Recorrência:
- Perinatal: <1%
- 1 mês a 18 anos: 15 a 18%
- Cardiopatas: 5 X mais recorrência
AVE em crianças
paciente
sequela neuropsicomotora:- déficit cognitivo- hiperatividade- hemiparesia D- hipoafasia
Dupla heterozigoseMTHF C677T e A1298C
AVE isquêmico artéria cerebral média E
Fatores de risco com na análise multivariada (>OR )
PICC,
diagnóstico de ventrículo único/ síndrome hipoplasica E,
CVC percutâneo
Sangramento com REOP
História de circulação extracorpórea
Quilotórax
Ventilação mecânica
Neonatos
Giglia TM, et al JACC April 5, 2016;67:13
Risco em Cardiopatias
Risco em Cardiopatias
- Shunt sitêmico-pulmonar : Blalock- Taussing- Anastomose cavopulmonar: Glenn e Fontan- Próteses valvares: bioprótese pulmonar e tricuspide
metálica aórtica e mitral
Chalmers A. Thromb Res. 2006;118(1):3-12
Risco de Recorrência Trombose
Definição: Hipertensão venosa crônica devido- obstrução venosa residual, - insuficiência valvular- refluxo venoso.
Sintomas: edema, dor, dilatação de veais colaterais superficiais, dermatite de estase, ulceração envolvendo o membro afetado
Fatores de risco:
- Idade - obesidade - trombose venosa profunda (ipso-lateral e ilíaco-femoral), - recuperação lenta do quadro clínico- terapia anticoagulante inadequada.
Síndrome pós-trombótica
- Risco de Síndrome pós trombose em crianças = 23%, - Revisão (19 estudos) 977 pacientes risco de SPT = 26% (0-70%)
- Anticoagulante lúpico persistente 2 semanas pós o diagnóstico de TVP
- infecção ou inflamação com TVP não foi associada a maior risco.
Síndrome pós-trombótica - SPT
Goldenberg NA, et al. Haematologica 2010;95:1952-9Lyle CA, et al. Thromb Res. 2013 Jan;131(1):37-41.
- Estudo com 90 pacientes –> fatores risco/prognósticos:
- nº de vasos sanguíneos comprometidos- tempo de evolução- persistência do trombo- sem significancia estatística
Kumar R Thromb Res. 2015;135(2):347-51.
Síndrome pós-trombótica - SPT
Baixo riscoPós cirurgia, trauma, cateter
Resolução em até 6 semanas
Risco Standard FVIII <150U/dL
D-dímero <500ng/mL
< 3 fatores trombofílicos
Trombo não oclusivo
Alto riscoFVIII >150u/dL
D-dímeros >500ng/mL
>3 fatores trombofíicos
Trombo Oclusivo
Risco de persitência ou recorrência de trombose
Manco-Johnson, Blood 2006
Lanzkowsky's Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2016:p311
- Recorrência é incomum se removido fator risco CVC
-Mutação heterozigotos e fator (infecção ou inflamação)suspender X manter anticoagulação longo prazo
- Marcadores:
VHS, PCRelevação persistente FVIII, D-dímero, anticoagulante lúpico/anticardiolipinas IgG e IgManti-beta 2 glicoproteinafibrinogênio
- Persistência preditores :
pior prognóstico, recorrência e s.pós trombótica
Persitência ou recorrência de trombose
Abordagem de avaliação de risco e profilaxia
Modelo de risco trombótico
1. Pacientes com baixo nível de hipercoagulabilidade basal (sem trombofilia)
- fator precipitante evidente
2. Pacientes com alto nível de hipercoagulabilidade basal(trombofilia, múltiplos fatores)
- gatilhos subclínicos- idiopático ou fator inaparente
.
Kreidy R. Int J Vasc Med.2014;2014.
0brigadahoepers@hu.ufsc.br