Gerenciamento de risco

SEGURANÇA PARA O PACIENTE

Com base na apresentação de Reginaldo Valacio

Primeiro: não cause mal Segurança

Erro

Dano

Culpa

Inevitável

Aceitável

Evitável

Os sistemas e instituições de saúde reconhecem a importância de se reduzir os riscos para os pacientes, mas pouco se sabe sobre os tipos e a epidemiologia dos danos.

O pacientes correm risco?

A segurança é a principal preocupação quando estão envolvidos os seguintes fatores:

-Prescrição-Diagnóstico

-Comunicação-Mudança organizacional

1

10

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1 10 100 1,000 10,000 100,000 1million 10million

No de encontros para cada fatalidade

Tota

l de

vida

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rdid

as p

or a

no

REGULADASPERIGOSAS(>1/1000)

ULTRA-SEGURAS(<1/100.000)

Escalada Montanhas

Bungee Jumping

Condução deAutomóveis

IndústriaQuímica

VôosFretados

Vôos Regulares

Ferrovias Européias

EnergiaNuclear

RISCO

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1 10 100 1,000 10,000 100,000 1million 10million

No de encontros para cada fatalidade

Tota

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vida

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rdid

as p

or a

no

REGULADASPERIGOSAS(>1/1000)

ULTRA-SEGURAS(<1/100.000)

SERVIÇOS DE SAÚDE

Escalada Montanhas

Bungee Jumping

Condução deAutomóveis

IndústriaQuímica

VôosFretados

Vôos Regulares

Ferrovias Européias

EnergiaNuclear

RISCO

O cuidado primário apresenta vários aspectos (estrutura, tradição de formar equipes multidisciplinares) que o caracterizam como um ambiente de maior risco, quando comparado ao serviço de urgência.

Existem 03 aspectos que os profissionais de saúde devem estar atentos, a fim de garantirem a segurança de seus pacientes. Eles envolvem o fato de se conhecer os possíveis danos para, assim, evitá-los.São eles: subutilização, superutilização e má-utilização dos recursos e conhecimentos.

Noções de dano e segurança do pacienteInstitute of Medicine 1998

• Subutilização: não prescrever beta-bloq para pctes pós IAM;

• Superutilização: prescrever ATB para tratar IVAS não complicada;

• Má-utilização: não agir frente a um exame alterado.

JAMA 1998;280:1000 5

Noções de dano e segurança do pacienteInstitute of Medicine 1998

• Subutilização• Superutilização• Má-utilização

JAMA 1998;280:1000 5

Só no hospital?

Devido à recente preocupação com o gerenciamento de risco e segurança do paciente, foram criadas instituições que visam estabelecer regras práticas que possam ser usadas pelos profissionais e sistemas de saúde, com o intuito de “evitar danos evitáveis”.

• A causa:Tornar a segurança dos pacientes a mais alta prioridade

de todos

• O objetivo:Nenhuma morte evitável, nenhum dano evitável

Este documento aborda intervenções clínicas e informações úteis para aqueles interessados em tornar a segurança do paciente a mais alta prioridade de todos. Tem como base para a melhoria do cuidado o ciclo de PDSA (plan, do, study, acct)

Envolve as seguintes questões chave:- O que estamos tentando alcançar?- Como saberemos que uma mudança é benéfica (que se traduza em melhoria)?- Quais mudanças faremos para alcançarmos o nosso objetivo?

“Eventos relacionados à segurança do paciente”

Um evento não intencional, não importando o quanto trivial ou comum, que poderia ter causado ou que realmente causou dano ao paciente

Med J Austr 1998; 169: 73–76

Eventos relacionados à segurança do paciente Reino Unido, Out 2008-Março 2009

(382/392 Organizações do Reino Unido)

• 12% no último semestre• 25% no cuidado primário• 459.500 incidentes

92.5% nenhum ou quase nenhum dano• 2009 mortes• 3708 danos graves

As estatísticas

“Mais relatos não significam maiores riscos para os pacientes. Justamente o contrário. Estes dados são evidência clara de que há uma melhora na cultura de relatar os eventos em todo o sistema de saúde. Profissionais da frente assistencial hoje, mais do nunca, levantam questões relacionadas à segurança do paciente de modo muito mais transparente. "

Martin Fletcher – NHS National Patient Safety Agency

O erro pode ser visto de 02 formas: através de uma abordagem pessoal e sistêmica. Cada uma delas envolve uma filosofia diferente para justificar e manejar o erro.

Abordagem do incidente - erro

PESSOAL

CULPA• Esquecimento• Falta de atenção• Fraqueza de caráter

• Ameaças• Litígio

SISTÊMICA

• Errar é humano• Mesmo nas melhores

organizações• Armadilhas• Processos

organizacionais• Defesas sistêmicas

• BarreirasReason, J. BMJ 2000;320:768-770

Na abordagem sistêmica do erro, este é visto mais como uma consequência e não causa. Seria o resultado de se manter frágeis barreiras contra eventos adversos. E a base para a melhoria do gerenciamento de risco neste contexto seria conhecer porque as barreiras falharam.

Abordagem sistêmica do incidente – erro

Barreiras no caminho do erro

• Alarmes• Dispositivos automáticos• Barreiras físicas• Indivíduo: Atuação profissional• Procedimentos operacionais• Controle administrativo

Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Abordagem sistêmica do incidente – erro

Modelo do queijo suíço

Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem sistêmica do erro. Idealmente elas não poderiam falhar, mas na realidade elas parecem “fatias de queijo suiço”... Com muitos furos...A presença dos furos em apenas 01 fatia, normalmente não causa danos, mas sim se eles forem sequenciais e multifatoriais.

Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Abordagem sistêmica do incidente – erro

Modelo do queijo suíço

BARREIRAS (FATIA) COM FUROS

AMEAÇAS

PERDAS E DANOS

A quebra de barreiras ou a falta de sustentabilidade delas tem como base a combinação de falhas ativas e condições latentes.

Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Abordagem sistêmica do incidente – erro

Modelo do queijo suíço

FALHAS ATIVASAMEAÇAS

PERDAS E DANOS

CONDIÇÕES LATENTES

As falhas ativas são os atos perigosos ou pouco seguros cometidos por pessoas que estão em contato direto

com o paciente ou com o sistema.

Já as condições latentes são os inevitáveis patógenos que estão implantados no sistema. Podem causar

danos, caso o ambiente seja propício.

FUROS NAS BARREIRAS

FALHAS ATIVAS

• Deslizes• Lapsos• Desajeitos• Erros• Violação de

procedimentos - protocolos

CONDIÇÕES LATENTES

• Incompetência• Inexperiência• Pressão de tempo• Equipe reduzida• Fadiga• Equipamentos

defeituosos

Lições das organizações confiáveis(alta segurança)

• Rotinas e protocolos, mas...• Ajustes dinâmicos do componente humano• Interatividade• Preocupação coletiva com a possibilidade do

erro• Reformas sistêmicas e não retoques após

incidentes ou quase incidentes.Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Promova a cultura da segurança (transparente e justa).

Os sete passos

1

Lidere e dê apoio aos integrantes da sua equipe

(foco claro e forte na segurança)

Os sete passos

2

Integre todas as atividades de gerenciamento de risco.

Os sete passos

3

Incentive os relatos: facilidade (local e nacional)

Os sete passos

4

Promova a boa comunicação com os pacientes e com o público

(transparência e escuta).)

Os sete passos

5

Aprenda e partilhe com as lições de segurança (análise crítica da

causa raiz))

Os sete passos

6

Implemente soluções preventivas (mudanças na prática, nos processos e nos sistemas).

)

Os sete passos

7

Gerenciamento de risco e segurança do paciente?

CULTURA DA SEGURANÇA? Como será que estamos?

Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER

Por que temos que perder tempo com assuntos relacionados à segurança do paciente?.

A. PATOLÓGICO

B. REATIVO

C. BUROCRÁTICO

D. PROATIVO

E. “GENERATIVO”

Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER

Nós levamos a questão a sério sempre que algum incidente ocorre.

A. PATOLÓGICO

B. REATIVO

C. BUROCRÁTICO

D. PROATIVO

E. “GENERATIVO”

Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER

Nós temos gente que deve cuidar destes assuntos.

A. PATOLÓGICO

B. REATIVO

C. BUROCRÁTICO

D. PROATIVO

E. “GENERATIVO”

Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER

Estamos sempre alerta para questões relacionadas à segurança do paciente que podem acontecer.

A. PATOLÓGICO

B. REATIVO

C. BUROCRÁTICO

D. PROATIVO

E. “GENERATIVO”

Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER

O gerenciamento do risco e da segurança do paciente é parte de tudo o que nós fazemos.

A. PATOLÓGICO

B. REATIVO

C. BUROCRÁTICO

D. PROATIVO

E. “GENERATIVO”

ERRO

CULPA

DOLO

CRIME

CASTIGOPENA

DANO

QUASE SEGURANÇA RISCOSEGURADO

• INEVITÁVEL• “POR ACASO”• “É ASSIM MESMO”

• EVITÁVEL• APRENDER COM CADA CASO• TRABALHO DE EQUIPE

PACIENTE

CULTURA

SEGURANÇA

SEGURANÇASE

GURA

NÇA

SEGURAN

ÇA