Gerenciamento de risco SEGURANÇA PARA O PACIENTE Com base na apresentação de Reginaldo Valacio.
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Gerenciamento de risco
SEGURANÇA PARA O PACIENTE
Com base na apresentação de Reginaldo Valacio
Primeiro: não cause mal Segurança
Erro
Dano
Culpa
Inevitável
Aceitável
Evitável
Os sistemas e instituições de saúde reconhecem a importância de se reduzir os riscos para os pacientes, mas pouco se sabe sobre os tipos e a epidemiologia dos danos.
O pacientes correm risco?
A segurança é a principal preocupação quando estão envolvidos os seguintes fatores:
-Prescrição-Diagnóstico
-Comunicação-Mudança organizacional
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No de encontros para cada fatalidade
Tota
l de
vida
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or a
no
REGULADASPERIGOSAS(>1/1000)
ULTRA-SEGURAS(<1/100.000)
Escalada Montanhas
Bungee Jumping
Condução deAutomóveis
IndústriaQuímica
VôosFretados
Vôos Regulares
Ferrovias Européias
EnergiaNuclear
RISCO
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No de encontros para cada fatalidade
Tota
l de
vida
s pe
rdid
as p
or a
no
REGULADASPERIGOSAS(>1/1000)
ULTRA-SEGURAS(<1/100.000)
SERVIÇOS DE SAÚDE
Escalada Montanhas
Bungee Jumping
Condução deAutomóveis
IndústriaQuímica
VôosFretados
Vôos Regulares
Ferrovias Européias
EnergiaNuclear
RISCO
O cuidado primário apresenta vários aspectos (estrutura, tradição de formar equipes multidisciplinares) que o caracterizam como um ambiente de maior risco, quando comparado ao serviço de urgência.
Existem 03 aspectos que os profissionais de saúde devem estar atentos, a fim de garantirem a segurança de seus pacientes. Eles envolvem o fato de se conhecer os possíveis danos para, assim, evitá-los.São eles: subutilização, superutilização e má-utilização dos recursos e conhecimentos.
Noções de dano e segurança do pacienteInstitute of Medicine 1998
• Subutilização: não prescrever beta-bloq para pctes pós IAM;
• Superutilização: prescrever ATB para tratar IVAS não complicada;
• Má-utilização: não agir frente a um exame alterado.
JAMA 1998;280:1000 5
Noções de dano e segurança do pacienteInstitute of Medicine 1998
• Subutilização• Superutilização• Má-utilização
JAMA 1998;280:1000 5
Só no hospital?
Devido à recente preocupação com o gerenciamento de risco e segurança do paciente, foram criadas instituições que visam estabelecer regras práticas que possam ser usadas pelos profissionais e sistemas de saúde, com o intuito de “evitar danos evitáveis”.
• A causa:Tornar a segurança dos pacientes a mais alta prioridade
de todos
• O objetivo:Nenhuma morte evitável, nenhum dano evitável
Este documento aborda intervenções clínicas e informações úteis para aqueles interessados em tornar a segurança do paciente a mais alta prioridade de todos. Tem como base para a melhoria do cuidado o ciclo de PDSA (plan, do, study, acct)
Envolve as seguintes questões chave:- O que estamos tentando alcançar?- Como saberemos que uma mudança é benéfica (que se traduza em melhoria)?- Quais mudanças faremos para alcançarmos o nosso objetivo?
“Eventos relacionados à segurança do paciente”
Um evento não intencional, não importando o quanto trivial ou comum, que poderia ter causado ou que realmente causou dano ao paciente
Med J Austr 1998; 169: 73–76
Eventos relacionados à segurança do paciente Reino Unido, Out 2008-Março 2009
(382/392 Organizações do Reino Unido)
• 12% no último semestre• 25% no cuidado primário• 459.500 incidentes
92.5% nenhum ou quase nenhum dano• 2009 mortes• 3708 danos graves
As estatísticas
“Mais relatos não significam maiores riscos para os pacientes. Justamente o contrário. Estes dados são evidência clara de que há uma melhora na cultura de relatar os eventos em todo o sistema de saúde. Profissionais da frente assistencial hoje, mais do nunca, levantam questões relacionadas à segurança do paciente de modo muito mais transparente. "
Martin Fletcher – NHS National Patient Safety Agency
O erro pode ser visto de 02 formas: através de uma abordagem pessoal e sistêmica. Cada uma delas envolve uma filosofia diferente para justificar e manejar o erro.
Abordagem do incidente - erro
PESSOAL
CULPA• Esquecimento• Falta de atenção• Fraqueza de caráter
• Ameaças• Litígio
SISTÊMICA
• Errar é humano• Mesmo nas melhores
organizações• Armadilhas• Processos
organizacionais• Defesas sistêmicas
• BarreirasReason, J. BMJ 2000;320:768-770
Na abordagem sistêmica do erro, este é visto mais como uma consequência e não causa. Seria o resultado de se manter frágeis barreiras contra eventos adversos. E a base para a melhoria do gerenciamento de risco neste contexto seria conhecer porque as barreiras falharam.
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Barreiras no caminho do erro
• Alarmes• Dispositivos automáticos• Barreiras físicas• Indivíduo: Atuação profissional• Procedimentos operacionais• Controle administrativo
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem sistêmica do erro. Idealmente elas não poderiam falhar, mas na realidade elas parecem “fatias de queijo suiço”... Com muitos furos...A presença dos furos em apenas 01 fatia, normalmente não causa danos, mas sim se eles forem sequenciais e multifatoriais.
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
BARREIRAS (FATIA) COM FUROS
AMEAÇAS
PERDAS E DANOS
A quebra de barreiras ou a falta de sustentabilidade delas tem como base a combinação de falhas ativas e condições latentes.
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
FALHAS ATIVASAMEAÇAS
PERDAS E DANOS
CONDIÇÕES LATENTES
As falhas ativas são os atos perigosos ou pouco seguros cometidos por pessoas que estão em contato direto
com o paciente ou com o sistema.
Já as condições latentes são os inevitáveis patógenos que estão implantados no sistema. Podem causar
danos, caso o ambiente seja propício.
FUROS NAS BARREIRAS
FALHAS ATIVAS
• Deslizes• Lapsos• Desajeitos• Erros• Violação de
procedimentos - protocolos
CONDIÇÕES LATENTES
• Incompetência• Inexperiência• Pressão de tempo• Equipe reduzida• Fadiga• Equipamentos
defeituosos
Lições das organizações confiáveis(alta segurança)
• Rotinas e protocolos, mas...• Ajustes dinâmicos do componente humano• Interatividade• Preocupação coletiva com a possibilidade do
erro• Reformas sistêmicas e não retoques após
incidentes ou quase incidentes.Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Promova a cultura da segurança (transparente e justa).
Os sete passos
1
Lidere e dê apoio aos integrantes da sua equipe
(foco claro e forte na segurança)
Os sete passos
2
Integre todas as atividades de gerenciamento de risco.
Os sete passos
3
Incentive os relatos: facilidade (local e nacional)
Os sete passos
4
Promova a boa comunicação com os pacientes e com o público
(transparência e escuta).)
Os sete passos
5
Aprenda e partilhe com as lições de segurança (análise crítica da
causa raiz))
Os sete passos
6
Implemente soluções preventivas (mudanças na prática, nos processos e nos sistemas).
)
Os sete passos
7
Gerenciamento de risco e segurança do paciente?
CULTURA DA SEGURANÇA? Como será que estamos?
Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER
Por que temos que perder tempo com assuntos relacionados à segurança do paciente?.
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER
Nós levamos a questão a sério sempre que algum incidente ocorre.
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER
Nós temos gente que deve cuidar destes assuntos.
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER
Estamos sempre alerta para questões relacionadas à segurança do paciente que podem acontecer.
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Cultura da SegurançaINSTRUMENTO DE MANCHESTER
O gerenciamento do risco e da segurança do paciente é parte de tudo o que nós fazemos.
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
ERRO
CULPA
DOLO
CRIME
CASTIGOPENA
DANO
QUASE SEGURANÇA RISCOSEGURADO
• INEVITÁVEL• “POR ACASO”• “É ASSIM MESMO”
• EVITÁVEL• APRENDER COM CADA CASO• TRABALHO DE EQUIPE
PACIENTE
CULTURA
SEGURANÇA
SEGURANÇASE
GURA
NÇA
SEGURAN
ÇA