Felipe AndradeNúcleo de MastologiaHospital Sírio-Libanês

felipe.andrade@hsl.org.br

X Edição Câncer de MamaGramado – RS 2015

Tumor não tocando o nanquim já é standard?

NÃOAgradecimentos

Prof. Alastair ThompsonProfa. Karina Braga Ribeiro

Dr. Fábio Ynoe Moraes

Tumor junto à margem cirúrgica

O que é tumor na tinta?

1. Superfícies irregulares

2. Técnica e orientação das margens

inadequadas.

Ressecção imperfeita x Ressecção perfeita

Giuliano SSO 2014

Problemas2cm, 2mm, 1cm ou Positiva?

2 mm

2 cm

1 cm

+

1. Lesão concêntrica

2. Uma esfera perfeita

Molina e cols mostraram discordância de 31 % entre o cirurgião e o patologista nas peças analisadas em relação a 3a margem.

Orientação da peça operatória

Molina e cols, Ann Surg (2009) 16:285-288

SL

Por que a Margem é importante?

Giuliano SSO 2014

Margens Adequadas

RecorrênciaCosmese

O que o consenso NÃO indica• Que é sempre inadequado a reexcisão para tumores

que não tocam a tinta.

• Não considerar fatores individuais de maior risco de resíduo de doença

- Grande quantidade de tumor próximo a margem - Histologias com crescimento descontínuo

• NÃO INDICA - QT NEO, RT Parcial, CDIS puro

*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Compontente Intraductal Extenso• Maior risco para a recorrência local

após CC.

• Pode se extender muito além do tumor avaliado.

• Por si só não é uma contraindicação de cirurgia conservadora contanto que tenhamos margens claramente livres.

Área acometida por CDIS

1. Dificuldade de determinar limites no intraoperatório.

2. Dificuldade de determinar a amplitude na patologia.

3. Dificuldade de definir margens em tumores maiores e mais fácil de definir em pacientes idosas

Problemas

Lobular

Galimberti, V et al. Ann Surg 253 (3): 580-4, 2011.

Até o consenso podíamos concordar em que?

Reduz a RL e aumenta a sobrevida a longo prazo.

A RL pode ser tratada com uma nova CC conservadora ou mastectomia.

Terapias modernas podem reduzir as vantagens de ter uma margem maior.

Ou seja, margens ainda são relevantes !!!

Margens livres

2/3 dos1263 radioncologistas

preferiram >1mm

CAI ou CDISN = 1263*

*Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639

Margem Ampla

<2mm

<1mm

Opinião em margens aceitáveis

*Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639**Azu et al (2010) Ann Surg Oncol 17: 558-563

89%dos cirurgiões

preferem > ausência de tinta no tumor**

Margem mais ampla do que ausência de tinta no tumor

Opinião em margens aceitáveis

Vamos aos Fatosdo Consenso de 2014

*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Aspectos Gerais da Metanálise• Só incluiu 2 bases de dados (de acordo com

os protocolos no mínimo 3 devem ser incluídas e idealmente 5 bases).

• Não foi avaliada a qualidade dos estudos incluídos e risco de vieses de publicação (Grade assessment).

• Não analisou dados individuais.

• Metanálise de estudos tipo não ensaio clínico.

• Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?*

• ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional

[Não:• CDIS, mastectomia, QT NEO, radioterapia parcial

da mama, estadio III(IV)]

*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Carcinoma de mama invasivo inicial

• Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?*

• ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional

*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

CDIS foi incluído nas recomendações do guideline

(página 4) !

Carcinoma de mama invasivo inicial

• Enviou os dados da metanálise para o grupo de Oxford revisar.

• O que eles encontraram?

SSO - 2015

Alastair Thompson MDACC

• 33 estudos …….. (atualmente 19)– 31 retrospectivos– 02 prospectivos

•Nenhum ECR• Dados de 28162 pacientes …….. (atualmente

13081)• RL em 5.3% (n=1506)

Falta de dados individuais dos pacientes (em comparação com a metanálise do EBCTCG (que analisou esses dados)

*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Métodos

Problemas escondidos:

• O estudo usou definições específicas de margem.

• Não comparou com dados individuais dos pacientes

• “Percepção” de que isso suplantou as margens de 1, 2, 5mm. Será?

• Não poderíamos comparar tinta na margem x margem > 1mm (“pequeno número de estudos”)

Positiva Exígua Negativa0

2

4

6

8

10

12

11.2 7.3 4.4

Definições específicas das margens:exígua OR 1.74; positiva OR 2.44 x negativa

Odds Ratio 2.44 (1.97-3.03) 1.74 (1.42-2.15) 1.0

O que eles realmente encontraram

Rec

idiv

a Lo

cal (

%)

1mm 2mm 5mm0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1 0.910.77000000

0000001

Odds ratio da RL ipsilateral

Odd

s R

atio

O que eles realmente encontraram

Maior margem = menor recorrência

Até esse ponto o que o Consenso mostrou?

• Positiva é realmente ruim

• Exígua é ruim

• Negativa (1mm ou +) é bom

Análise Estatística

Comparação das análises:Então*:• 21 estudos, 14571 mulheres• O aumento da distância reduziu o OR da

recorrência local com 1, 2, 5mm

E “agora”**• 19 estudos 13081 mulheres• Não foi possível comparar tinta na

margem versus margem ≥ 1mm

*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232**Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Então*:“Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama”

*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232

Comparação das análises:

Então*:“Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama”

E “agora” **………………………………….?

*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232**Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716

Comparação das análises:

• Qual é a hipótese nula?

Tamanho da margem não influencia nas taxas de RL

Regressão linear

Thompson, A - SSO 2015

O que encontramos? R2 = 0,56, ou seja, 56% da variação da recidiva pode ser explicado pelo tamanho da margem. Os outros 44 não se explica.

No tumor on ink

≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

f(x) = − 0.0575317747775664 x + 0.820564064470017R² = 0.561751394133564

Definição de margens “negativas”

% IB

TR p

er y

ear

Thompson, A - SSO 2015

<1mm

1mm2mm

Excluindo 1 outlier* Explico quase 100% dessa relação

No tumor on ink

≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

f(x) = − 0.130535000013804 x + 0.942236106530414R² = 0.959737959156198

Definição de margens “negativas”

% IB

TR p

er y

ear

*Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008

Margem mais ampla é melhor !!!

No tumor on ink

≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

f(x) = − 0.130535000013804 x + 0.942236106530414R² = 0.959737959156198

Definição de margens “negativas”

% IB

TR p

er y

ear

*Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008

As retas quase se encontram !!!

Concluindo

• Dados reanalisados são sensíveis à inclusão (ou não) de um único estudo !!!

• Com o estudo (Outlier) : <1 mm, 1 mm ou 2 mm de margem é igual.

• Sem o estudo: quanto > a margem < o risco de recidiva

• CDIS – admitido (no guideline)• Metanálise dos estádios I e II sofrem

mudanças, dependendo de como, quando e por quem é analisada.

• Usar a ausência de tumor na tinta no momento…pode ser baseado em evidência fraca

Ausência de tinta no tumor? Não

Tumor Não Tocando o Nanquim já é Standard?

NÃO

felipe.andrade@hsl.org.br

Obrigado !

Felipe AndradeNúcleo de MastologiaHospital Sírio-Libanês