Lucas Henrique Telles

Especialista em Implantodontia – IEAPOM

Professor do curso de especialização em implantodontia – IEAPOM

Professor convidado do curso de especialização em Implantodontia – IDEAL Pelotas

Professor do Curso de atualização em implantodontia – IPUC Canoas

Professor do curso de atualização em cirurgia dentoalveolar - IEAPOM

FATORES DE RISCO EM IMPLANTODONTIA

Para que a implantodontia tenha sucesso clínico é

necessário que ocorra o fenômeno da osseointegração, que nada

mais é do que a união física do implante osseointegrado com o

osso receptor.

Os altos níveis de sucesso estão ligados a união estrutural

direta e funcional entre osso e o implante que, nos dias de hoje,

ultrapassam os 90% na maioria dos trabalhos.

Albrektsson, 1986; Cox, 1987; Renouard, 2008;

Para que se alcance tal índice de sucesso é necessário,

além de um amplo conhecimento na área, uma anamnese

criteriosa do estado de saúde do paciente, seguir criteriosamente

algumas regras antes, durante e após processo cirúrgico.

Em relação à saúde geral, uma contraindicação médica

para tratamentos com implantes osseointegráveis é rara.

Porém, existem várias alterações sistêmicas que podem

contraindicar esta cirurgia, assim como contraindicaria qualquer

outra cirurgia óssea.

Dentre estas alterações as mais significativas são:

pacientes com histórico de infarto, insuficiência cardíaca,

valvulopatias, câncer desenvolvido, hemofilia, anemia,

osteoporose, diabetes e AIDS.

Além destes, existem outros fatores que merecem especial

atenção como:

• Gravidez

• Alcoolismo

• Tabagismo severo

• Uso de drogas;

Bornstein, 2009;

Podem ser verificados alguns fatores de riscos gerais e específicos,

além de conhecer as variáveis de um implante.

Existem atualmente diversos sistemas de implantes, cuja

comprovação do sucesso em longo prazo do sistema deve ser comprovado

utilizando-se critérios e protocolos de pesquisa, de preferência longitudinais.

Smith, 1989; Sousa, 2009.

As infecções sistêmicas também podem interferir no procedimento,

motivo pelo qual devem ser curadas antes da cirurgia de implantodontia.

Em caso de infecções ósseas agudas na região do implante ou

próximas, essas devem ser tratadas e curadas antes da instalação dos

implantes.

Seja uma cirurgia de implantodontia ou não, um protocolo de

antissepsia e assepsia rigoroso deve ser realizado.

Este protocolo deve seguir normas cirúrgicas já conhecidas, a fim de

livrar o campo cirúrgico e o implante de contaminantes indesejáveis que podem

alterar a cicatrização inicial, comprometendo a osseointegração.

Alcoforado,1991;

Pode ocorrer sobreaquecimento ósseo A temperatura

elevada pode induzir a formação de uma interface de tecido

conjuntivo entre o implante e o osso, levando ao fracasso do

tratamento por perda precoce de osseointegração.

Para se evitar este superaquecimento ósseo durante o preparo do

leito cirúrgico, é necessário não só a irrigação abundante com soro fisiológico,

mas também a execução de movimentos intermitentes do contra-ângulo

cirúrgico durante a perfuração.

Misch, 2000; Renouard, 2001;

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

CristasVestíbuloDefeitos

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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IDADE

Apesar de não ser um fator de contraindicação, a idade

do paciente também deve ser levada em consideração nesta

análise, já que em jovens se espera que a recuperação e

cicatrização sejam mais eficazes;

Quanto mais idoso o paciente, maior deve ser a atenção

em relação às alterações de metabolismo, e, caso haja alteração

sistêmica, o procedimento cirúrgico de implantodontia deve ser

adiado até que a alteração seja normalizada.

• Pacientes em fase de crescimento – CONTRA INDICADO

• Em média 16 anos (Mulheres) e entre 17 e 18 (Homens)

• Não existe idade máxima

• Pacientes muito idosos apresentam limitações

A colocação de implantes antes do término da fase de

crescimento ósseo pode inclusive impedir o desenvolvimento

normal do complexo craniofacial, levando o paciente a problemas

futuros de desarmonia das bases cranianas (más-oclusões).

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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PSICOLOGIA E MOTIVAÇÃO

• Fundamental identificar o desejo do paciente

• Cuidado com pacientes com exigências estéticas surreais

• Quanto maior a exigência, maior deve ser a cooperação e entendimento das limitações e duração do tratamento

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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DISPONIBILIDADE

• Tratamento com implantes requer dedicação por parte do paciente

• Na fase protética podem ser necessárias várias provas e retornos ao laboratório

• Manter em mente possibilidade de insucesso

• Está vinculado ao comprometimento com o tratamento

• Paciente que não vem as revisões = paciente problema futuro

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

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• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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ETIOLOGIA DO EDENTULISMO

• Doença periodontal Etiologia deve ser removida antes do início do tratamento;

• Pacientes com risco pequeno a moderado

• A doença em si tem pouca influência na osseointegração (Se sepultados)

• Quando expostos, estão em risco;

• Dentes fraturados Costumeiramente bruxismo e desordem oclusal grave;

• Paciente de alto risco

• Tratamento contra indicado OU realizado com número maior de implantes;

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• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

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• Distância entre dentes

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LINHA DE SORRISO

• Reabilitações anteriores Linha alta Paciente de alto risco;

• Próteses implantosuportadas menor oportunidade estética

• Pode indicar necessidade de RTG;

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ABERTURA MAXILAR

• Largura de três dedos (45 mm) apresenta uma abertura ideal;

• Dois dedos representam limite mínimo

• Dificulta tratamento de áreas posteriores

• Dificulta uso de prolongador de broca

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• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

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HIGIENE

Às vezes é necessário modificar o plano de tratamento para uma overdenture...

...O QUE PODE TAMBÉM NÃO RESOLVER...

Uma boa saúde dos tecidos periodontais também é um

fator muito importante para a osseointegração, pois evitará

infecções causadas por bactérias presentes nas bolsas ao redor

dos dentes naturais.

Morris, 2009; - Schnitman, 1979;

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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RELAÇÕES INTERMAXILARES

• Discrepâncias antero-posteriores ou laterais geram riscos protéticos;

• Biomecanicamente pior quando combinado com hábitos parafuncionais;

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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• Afilamento de crista óssea (ponta de faca) O que significa?

• Profundidade rasa de vestíbulo Dificuldade de estética e higiene;

• Presença de concavidade vestibular;

• Parede anterior do seio maxilar presente na área de prés;

PALPAÇÃO INTRA ORAL

FATORES DE RISCO GERAIS• Idade

• Psicologia e motivação do paciente

• Disponibilidade

• Etiologia do Edentulismo

• Linha de Sorriso

• Abertura Maxilar

• Higiene

• Relações intermaxilares

• Palpação Intra-oral dos maxilares

• Distância entre dentes

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DISTÂNCIA ENTRE OS DENTES

• Importante principalmente para hexágonos externos (devido saucerização e altura da plataforma)

• Mínimo de 7 a 8 mm para colocação de RP; 6mm para NP;

• Valor a ser respeitado a todos os implantes 3mm implante/implante. 1,5mm Dente/implante Mantenimento de cristas;

FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS

OSTEOPOROSE

Esse tema tem despertado interesse no âmbito odontológico, uma vez

que qualquer perturbação na relação celular equilibrada de neoformação e

reabsorção poderiam alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado em

torno da superfície do implante, prejudicando a osseointegração

Murakawa, 2005

Ainda existem controvérsias a respeito do risco de falhas

de implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa com

osteoporose e sobre a contra-indicação absoluta da instalação

destes implantes osseointegrados, nesta condição.

Murakawa, 2005

Segundo essa revisão de 2005, é coerente concluir que a

osteoporose não representa um fator de risco na implantodontia,

desde que haja quantidade óssea suficiente na região receptora.

Murakawa, 2005

A tendência atual sugere o conhecimento do diagnóstico da

osteoporose e a avaliação de sua gravidade, direcionando-se mais à

observação da qualidade do osso presente e a utilização de exames

imaginológicos do que propriamente à presença da doença.

Frieberg et al, em 2001, fizeram um estudo:

Pacientes diagnosticados com osteoporose foram submetidos a colocação de 70 implantes em maxilas e mandíbulas

Acompanhamento longitudinal de 3 anos e 4 meses;

Resultado: 97% de sucesso em maxila; 97,3% em mandíbula;

Apresentam resultados satisfatórios a longo prazo;

Bianchi e Sanfillipo, em 2002, afirmam que o implante osseointegrado

não é contra-indicado para pacientes com osteoporose.

Relatam que é uma boa solução para pacientes que perderam seus

dentes, sendo um procedimento melhor que uma prótese removível;

Foi demonstrado que além de o tecido ósseo ao redor do implante ter

se ajustado morfologicamente e geometricamente, ocorreu um aumento da

densidade óssea devido à estimulação mecânica que o osso necessita.

DIABETES

Doença que causa distúrbios tais como:

• diminuição da formação óssea,

• anormalidades na biossíntese da cartilagem e proteoglicanas,

• alteração no padrão de mineralização óssea,

• inibição da produção de colágeno

• atraso na cicatrização de ferida

Rosholt, Hegarty, 1981; Spanheimer, 1988; Shernoffet al., 1994;

Implantes são viáveis em pacientes diabéticos, desde que

o controle glicêmico esteja próximo ao normal e a área receptora

apresente boa quantidade e qualidade óssea.

Sakakura, 2005

Siqueira não encontrou diferenças nos valores de torque

reverso para a remoção do implante em ratos diabéticos, diabéticos

controlados por insulina e sadios.

Garret et al. (1998) não encontraram diferença na eficácia mastigatória

entre pacientes diabéticos que receberam overdentures e pacientes que

receberam prótese total.

Em relação à qualidade da dieta, Hamada et al. (2001) não encontraram

diferenças significativas entre os pacientes com PT e os com overdentures;

A perda de implantes em pacientes diabéticos mostrou alto grau de

correlação com pacientes que apresentavam sindrome há mais tempo.

Balshi, Wolfinger, 1999

Fujimoto et al., em 1996, descreveram o caso de uma paciente

portadora de osteoporose severa que foi reabilitada com implantes dentais.

Houve maior tempo de espera para a cicatrização (seis meses). Todos os

implantes se integraram e nenhum problema foi observado após a fixação da

prótese, demonstrando a possibilidade de tratamento com implantes de

maneira satisfatória.

BISFOFONATOS

Bisfosfonatos são medicamentos que alteram o metabolismo ósseo,

aumentam a massa óssea e diminuem o risco de fratura, bem como têm uma

importante função no tratamento de diversas desordens que afetam o tecido

ósseo, como osteoporose e hipercalcemia;

Entre suas propriedades destacam-se a capacidade de

inibir a função osteoclástica e a característica anti-angiogênica

Além desses, desde 2003 a osteonecrose dos maxilares também

tem sido relatada como um importante efeito adverso relacionado a

essa terapia medicamentosa;

Marx, 2003; Abu-id, 2008

A inibição da atividade osteoclástica causa diminuição da capacidade

de remodelamento ósseo, propiciando o desenvolvimento da necrose numa

situação em que haja trauma na região óssea.

A atividade antiangiogênica diminui o suprimento vascular,

possibilitando a ocorrência de isquemia e, consequentemente, necrose tecidual

Santos, 2008

Tem sido observado que quando os osteoclastos

fagocitam partículas ósseas contendo bisfosfonatos, sua

atividade metabólica é inibida, resultando na perda da

capacidade da célula de reabsorver tecido ósseo, alterando o

balanço da renovação/remodelação óssea

Marx, 2005; Castro, 2006; Migliorati, 2006

Seguindo a sequência de eventos, devido à ausência de

remodelamento ósseo, não haverá remoção de tecido ósseo, essencialmente

velho, formando uma área de hipermineralização sem a presença de

células vivas, pois os pequenos capilares presentes no interior do osso se

atrofiam, tornando o osso avascular;

A taxa de sucesso de um estudo foi de 95% para pacientes que tomavam a

medicação o que é comparável ao normal taxa de sucesso de 96,5% pelo mesmo

operador.

Nenhum paciente apresentou sinais de osteonecrose da mandíbula.

Conclusão: os pacientes que tomam bisfosfonatos por via oral não

apresentaram maior risco de insucesso para implantes e enxertos ósseos do que

os outros pacientes.

Bell, 2008

Fugazzoto et al., em 2007, salientaram que os bisfosfonatos

apresentam um potencial supressor do turnover ósseo, inibindo

angiogênese, produzindo hipermineralização óssea, prejudicando assim as

propriedades reparativas do osso.

De acordo com Lin et al, os bisfosfonatos podem permanecer no osso por 12

anos após a terapia ter sido descontinuada.

Uma declaração oficial da AAOMS recomenda que os

pacientes devem deixar de usar bisfosfonatos três meses

antes do procedimento cirúrgico e permanecer sem o uso da

medicação por mais três meses, se possível, especialmente se

vêm utilizando bisfosfonatos por mais de três anos.

No nível celular, os bisfosfonatos alteram os osteoclastos,

inibindo sua função de várias maneiras, tais como: inibição do

recrutamento dos osteoclastos pelos osteoblastos (via indireta),

diminuição do tempo de vida dos osteoclastos e inibição da

atividade osteoclástica na superfície óssea (via direta).

Fleisch ,1987;Misch, 2008;

Estabilidade primária Uma boa estabilidade primária favorece a

osseointegração.

Esta estabilidade pode ser definida como minimização ou ausência

de micromovimentação entre o implante e leito receptor Imobilidade do

implante Fator positivo osseointegração;

Martinez, 2001; Dario, 2002; Beer, 2003;

Uma das estratégias cirúrgicas adotadas no trans-cirúrgico para se

aumentar o valor da estabilidade inicial é a sub-fresagem quando se realiza a

instalação de implantes em ossos do tipo III ou IV;

Alguns autores discordam desta teoria de estabilidade

A estabilidade primária deve ser desejada

Não é pré-requisito para se alcançar a osseointegração e o sucesso no

tratamento com implantes

Abbou, 2003; Renouard, 2008;

Estudo avaliou o sucesso de implantes colocados com e sem estabilidade

primária

Implantes com mobilidade e ausência de estabilidade primária após processo

cirúrgico ainda tiveram alto índice de sucesso

94% dos implantes alcançando a osseointegração contra 98% de sucesso para os

que alcançaram estabilidade primária

O mesmo estudo indicou que:

Três anos posteriores a instalação dos implantes, os que

apresentaram estar sem estabilidade primária tiveram 80% de

índice de sucesso contra 93% de índice de sucesso dos que

apresentaram a estabilidade primária ao final da cirurgia.

Renouard, 2008

TABAGISMO

TABAGISMO

O tempo de cicatrização por vezes pode ser alterado, como por exemplo, em

pacientes fumantes. Sabe-se que o tabaco pode influenciar na cicatrização devido ao

menor aporte sanguíneo podendo levar a perda óssea.

O paciente tabagista deveria diminuir ou suspender o hábito por pelo menos

15 dias antes da instalação de implantes osseointegrados.

Schnitman, 1979; Renouard, 2001;

Em 1993, Bain et al, realizaram estudo em 2194 implantes colocados

em 540 pacientes com período de acompanhamento médio de 6 anos . O total

de falha foi de 5.92%. Considerando pacientes fumantes (F) e não fumantes

(NF), o índice de perda de implantes foi significantemente maior em F

(11,28%) comparado aos NF (4,76%).

Bain, 2002

Essas diferenças foram notadas em todas as áreas exceto na

mandíbula posterior. As falhas diminuíram com o aumento do comprimento

dos implantes, e para implantes do mesmo tamanho a perda foi maior em F.

Bain et al, em 1994, avaliaram 1200 implantes e encontraram

prevalência maior de osso tipo IV em pacientes fumantes severos comparado

a fumantes leves ou a não fumantes, sugerindo que fumantes severos pode ser

condição predisponente a uma pobre qualidade óssea e consequente

menor índice de sucesso.

Os estudos demonstram maior índice de falha dos implantes,

principalmente em fumantes severos; os mesmos apresentam prevalência

maior de osso tipo IV, fator de redução das taxas de sucesso, principalmente

na maxila posterior, afetando em menor grau a mandíbula.

HIPERTENSÃO

Pacientes que controlam com medicação e fazem aferição

regularmente possuem mesma taxa de sucesso de pacientes que não possuem

hipertensão;

PÓS CIRÚRGICOS

O controle das condições clínicas pós-cirúrgicas deve apresentar:

• Ausência de dor durante a palpação, percussão ou função;

• Apresentar uma fixação rígida;

• ausência de mobilidade horizontal ou vertical;

• menos de 1,5 mm de perda óssea marginal no primeiro ano e perda de 0,1

mm anual nos anos seguintes;

• não apresentar histórico de exsudado,

• ausência de radiolucidez; e pouco ou nenhum sangramento;

Quando presente uma radiolucidez fora dos parâmetros normais

envolvendo todo o redor do implante temos a presença de tecido mole

circunjacente, indicando sinal de insucesso do implante.

Misch, 2000

Assim, além da medicação adequada pós-cirúrgica, para uma boa

osseointegração, é necessário que se acompanhe o paciente para que riscos de

falha ao implante sejam contornados. Além do risco de contaminação, um dos

problemas potenciais é a carga não funcional antes do período da

cicatrização, o que também pode levar a perda do implante.

A escolha do protocolode carregamento também influenciou os

resultados dos estudos analisados, conforme descrito por Anitua et al. (2008),

implantes submetidos a carregamento imediato, apresentaram menor

sobrevida, e também, Cosyn et al. (2010), constataram menor sobrevida em

implantes submetidos a carregamento precoce.

Complementando este achado, Albiol et al. (2008) descrevem que as

fraturas de implantes foram mais frequentes naqueles suportando próteses

fixas com cantilevers(76,2%), o que reforça a influência das tensões sofridas

pelo sistema implante-prótese, na sobrevida do implante.

O tipo de regime de antibioticoterapia foi testado por

Karaky et al. (2011), sem que pudesse ser correlacionada com

diferenças significativas quanto à sobrevida dos implantes.

Por fim, Cosyn et al. (2010) abordam ainda que o nível de

experiência do cirurgião e a especialidade na área, também sejam

fatores que estatisticamente influenciaram a taxa de sobrevivência

de implantes dentários

Diversos fatores que podem influenciar a perda de implantes

dentários, e a partir de seu conhecimento, o profissional tem a possibilidade de

agir de diferentes formas para garantir uma alta taxa de sucesso na clínica,

como por exemplo, aprofundando mais os estudos e garantindo maior

experiência clínica.

“Se você quer transformar o mundo, experimente primeiro promover o seu aperfeiçoamento pessoal e realizar inovações no seu próprio interior”

Dalai Lama