Post on 07-Apr-2016
Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.
Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.
C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.
Estudo transversal
Estudo de coorte
Estudo caso controle
Silva de Paula e colegas. Anemia e deficiência de vitamina A
em crianças menores de cinco anos assistidas pelaEstratégia Saúde da Família no Estado de
Pernambuco, BrasilCiência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014
Objetivo: descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e deficiência de anemia e deficiência de vitamina A vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela ESF no Estado de Pernambuco.
Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
O objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família.
Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
fatores associados (“causa”)em epidemiologia chamamos de exposições exposições
anemia e deficiência de vitamina A (DVA) (“efeito”)
em epidemiologia chamamos de desfechos desfechos
Fatores de risco
• Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso) ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos, substâncias, etc.) que podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos)
• A exposição a fatores de risco PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos
MétodosTrata-se de estudo transversal, com componentes analíticos.A amostragem foi do tipo probabilística, escolhida em múltiplos estágios pelo sorteio sequencial de municípios, setores censitários e domicílios, sendo dimensionada para assegurar representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos: Urbano e Rural. Os domicílios foram visitados por uma equipe treinada, houve aplicação de questionário ao responsável, antropometria e coleta de sangue. Para o presente estudo foram selecionadas crianças entre 6 e 59 meses de idade, de ambos os sexos, que tiveram realizadas as dosagens de hemoglobina e retinol sérico.
Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.
Estudo Estudo TransversalTransversal
População População investigadainvestigadaem um só em um só momentomomento
Com diarreia
Com anemia
Sem anemia
Sem diarreia
Com anemia
Sem anemia
Observa-se entre os dois grupos com e sem diarreia (exposição) a presença de anemia (desfecho) foi mais frequente (prevalência).
Estudos transversais
• A medida de frequência é a prevalência
• Compara-se a prevalência do desfecho nos dois grupos: expostos e não expostos
• Razão de prevalências=
Prevalência de anemia em quem teve diarreia
Prevalência de anemia em quem não teve diarreia
12
Tabela de contingênciaTabela de contingência
EXPOSTOS
NÃO EXPOSTOS
doentes expostos
a
não doentes expostos
b
doentesnão expostos
c
não doentesnão expostos
d
DOENTES NÃO DOENTES
TOTAL
TOTAL
a + b
c + d
b + d
a + c
a + b + c + d
13
Medida de frequência: prevalênciaMedida de frequência: prevalência
total de expostos (a + b)
prevalência em expostos
total de não expostos(c + d)
prevalência em não expostos
doentesexpostos (a)
doentesnão expostos
(c)
=
=
Medida de frequência no estudo de Batista Filho et al.
Anemia Sem anemia Total
Prevalência
de anemiaPresença de diarreia* 78 113 191 40,84
Ausência de diarréia 252 502 754 33,42
* Nas duas semanas anteriores à coleta de sangue
Como medir associação entre exposição e desfecho?
• Posso quantificar o quanto possuir ter tido diarréia nas duas semanas antes da coleta de sangue aumenta ou diminui a frequência de anemia?
Como medir associação entre exposição e desfecho?
Prevalência de
Anemia
Razão de prevalências
Presença de diarreia
40,8440,84/33,42=
1,22Ausência de diarréia
33,42
Como medir associação entre exposição e desfecho?
Prevalência de
Anemia
Razão de prevalências
Presença de diarreia
Categoria de risco 1,22
RP= 1Ausência de
diarréia
Categoria de
referência
Interpretação
• A prevalência do defecho (anemia) foi 22% maior entre expostos (diarreia nas 2 semanas anteriores à coleta de sangue) em relação aos não expostos
Os resultados obtidos são confiáveis?
O aumento da prevalência de anemia pode ser atribuída totalmente à presença de diarreia?
Um exemplo imaginário imaginário para ser discutido
Um estudo transversal examinou fatores de risco para hipertensão.
Os resultados são apresentados nas tabelas a seguir.
Tabela 1: Estudo imaginário imaginário
Obesidade (homens e mulheres) Hipertensão +
Hipertensão -
Exposição presente (cintura )
32% 68%
Exposição ausente (cintura normal ou )
8% 91%
Tabela 1: Estudo imaginário (cont) imaginário (cont)
Paridade (mulheres) Hipertensão +
Hipertensão -
Exposição presente (mais de 5 filhos)
15% 85%
Exposição ausente (até 4 filhos)
10% 90%
Tabela 1: Estudo imaginário (cont) imaginário (cont)
Idade/anos Hipertensão + Hipertensão - RP<20 12,24% 87,76% 1,00
20-29 14,13% 85,87% 1,1530-39 33,91% 66,09% 2,7740-49 47,17% 52,83% 3,8550 -59 68,33% 31,67% 5,5860 e + 75,86% 24,14% 6,20
Diga o que fala a favor e contra a “veracidade” da associação de cada uma das exposições com o desfecho
Critérios de Hill• Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance de esta associação ser
de "causa e efeito“ :• Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja causal. • Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos• Especificidade: exposição específica causa a doença• Temporalidade: causa deve ser anterior à doença• Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional• Plausibilidade biológica: A associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível
atual de conhecimento do processo patológico• Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual• Evidências experimentais: Mudanças na exposição mudam o padrão da doença• Analogia: com outra doença ou com outra exposição
Bradford-Hill, Austin. (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300. PMID 14283879.
Ameaças à validade interna
A validade interna de um estudo será tão menor quanto a maior for a possibilidade de haver vieses, ou seja, dos resultados observados poderem ser atribuídos a outros fatores que não os estudados.
Acontecem devido a vieses propriamente ditos e devido a confundimento
Principal viés do estudo transversal
Causalidade reversa•Observa-se que o percentual de crianças anêmicas com pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia) é superior ao encontrado em crianças sem anemia•Posso concluir que a “pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia)” é um fator de risco para anemia?
Confundimento ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração;
este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento.
a variável de confundimento é um fator de risco (ou proteção) para o desfecho, independente da exposição.
a variável de confundimento está sempre associada à exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsável por um efeito inexistente.
Confundimento
exposição desfecho
Fator de confunsão
Diarréia Anemia
Idade da criança
É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho.
Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos)
Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
• A RP bruta para o desfecho anemia considerando a variável “ocorrência de diarreia” foi 1,2 e, após ajuste para fatores de confundimento, passou para 1,00.
• Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava confundida (levando à superestimação da RP), por estes fatores.
Confundimento?
“Controle” do confundimento
• Como podemos observar o efeito da diarréia sobre a anemia, “descontando” o efeito da idade?
“Controle” do confundimento
• A) Análise estratificadaEstima-se a razão de prevalências de anemia em
quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade
• B) Regressão múltiplaY=a+bx1+bx2+eO efeito de cada x (idade, diarreia) sobre Y (anemia) é
estimado independentemente!!!!