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Estudos transversais

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Epidemiologia Analítica

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Tipo de estudos epidemiológicos observacionais

A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.

C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

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Tipo de estudos epidemiológicos observacionais

A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.

C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Estudo transversal

Estudo de coorte

Estudo caso controle

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Silva de Paula e colegas. Anemia e deficiência de vitamina A

em crianças menores de cinco anos assistidas pelaEstratégia Saúde da Família no Estado de

Pernambuco, BrasilCiência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014

Objetivo: descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e deficiência de anemia e deficiência de vitamina A vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela ESF no Estado de Pernambuco.

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Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.

O objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família.

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Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.

fatores associados (“causa”)em epidemiologia chamamos de exposições exposições

anemia e deficiência de vitamina A (DVA) (“efeito”)

em epidemiologia chamamos de desfechos desfechos

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Fatores de risco

• Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso) ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos, substâncias, etc.) que podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos)

• A exposição a fatores de risco PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos

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MétodosTrata-se de estudo transversal, com componentes analíticos.A amostragem foi do tipo probabilística, escolhida em múltiplos estágios pelo sorteio sequencial de municípios, setores censitários e domicílios, sendo dimensionada para assegurar representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos: Urbano e Rural. Os domicílios foram visitados por uma equipe treinada, houve aplicação de questionário ao responsável, antropometria e coleta de sangue. Para o presente estudo foram selecionadas crianças entre 6 e 59 meses de idade, de ambos os sexos, que tiveram realizadas as dosagens de hemoglobina e retinol sérico.

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4):1209-1222, 2014.

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Estudo Estudo TransversalTransversal

População População investigadainvestigadaem um só em um só momentomomento

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Com diarreia

Com anemia

Sem anemia

Sem diarreia

Com anemia

Sem anemia

Observa-se entre os dois grupos com e sem diarreia (exposição) a presença de anemia (desfecho) foi mais frequente (prevalência).

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Estudos transversais

• A medida de frequência é a prevalência

• Compara-se a prevalência do desfecho nos dois grupos: expostos e não expostos

• Razão de prevalências=

Prevalência de anemia em quem teve diarreia

Prevalência de anemia em quem não teve diarreia

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Tabela de contingênciaTabela de contingência

EXPOSTOS

NÃO EXPOSTOS

doentes expostos

a

não doentes expostos

b

doentesnão expostos

c

não doentesnão expostos

d

DOENTES NÃO DOENTES

TOTAL

TOTAL

a + b

c + d

b + d

a + c

a + b + c + d

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Medida de frequência: prevalênciaMedida de frequência: prevalência

total de expostos (a + b)

prevalência em expostos

total de não expostos(c + d)

prevalência em não expostos

doentesexpostos (a)

doentesnão expostos

(c)

=

=

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Medida de frequência no estudo de Batista Filho et al.

Anemia Sem anemia Total

Prevalência

de anemiaPresença de diarreia* 78 113 191 40,84

Ausência de diarréia 252 502 754 33,42

* Nas duas semanas anteriores à coleta de sangue

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Como medir associação entre exposição e desfecho?

• Posso quantificar o quanto possuir ter tido diarréia nas duas semanas antes da coleta de sangue aumenta ou diminui a frequência de anemia?

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Como medir associação entre exposição e desfecho?

Prevalência de

Anemia

Razão de prevalências

Presença de diarreia

40,8440,84/33,42=

1,22Ausência de diarréia

33,42

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Como medir associação entre exposição e desfecho?

Prevalência de

Anemia

Razão de prevalências

Presença de diarreia

Categoria de risco 1,22

RP= 1Ausência de

diarréia

Categoria de

referência

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Interpretação

• A prevalência do defecho (anemia) foi 22% maior entre expostos (diarreia nas 2 semanas anteriores à coleta de sangue) em relação aos não expostos

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Os resultados obtidos são confiáveis?

O aumento da prevalência de anemia pode ser atribuída totalmente à presença de diarreia?

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Um exemplo imaginário imaginário para ser discutido

Um estudo transversal examinou fatores de risco para hipertensão.

Os resultados são apresentados nas tabelas a seguir.

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Tabela 1: Estudo imaginário imaginário

Obesidade (homens e mulheres) Hipertensão +

Hipertensão -

Exposição presente (cintura )

32% 68%

Exposição ausente (cintura normal ou )

8% 91%

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Tabela 1: Estudo imaginário (cont) imaginário (cont)

Paridade (mulheres) Hipertensão +

Hipertensão -

Exposição presente (mais de 5 filhos)

15% 85%

Exposição ausente (até 4 filhos)

10% 90%

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Tabela 1: Estudo imaginário (cont) imaginário (cont)

Idade/anos Hipertensão + Hipertensão - RP<20 12,24% 87,76% 1,00

20-29 14,13% 85,87% 1,1530-39 33,91% 66,09% 2,7740-49 47,17% 52,83% 3,8550 -59 68,33% 31,67% 5,5860 e + 75,86% 24,14% 6,20

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Diga o que fala a favor e contra a “veracidade” da associação de cada uma das exposições com o desfecho

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Critérios de Hill• Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance de esta associação ser

de "causa e efeito“ :• Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja causal. • Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos• Especificidade: exposição específica causa a doença• Temporalidade: causa deve ser anterior à doença• Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional• Plausibilidade biológica: A associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível

atual de conhecimento do processo patológico• Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual• Evidências experimentais: Mudanças na exposição mudam o padrão da doença• Analogia: com outra doença ou com outra exposição

Bradford-Hill, Austin. (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300. PMID 14283879.

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Ameaças à validade interna

A validade interna de um estudo será tão menor quanto a maior for a possibilidade de haver vieses, ou seja, dos resultados observados poderem ser atribuídos a outros fatores que não os estudados.

Acontecem devido a vieses propriamente ditos e devido a confundimento

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Principal viés do estudo transversal

Causalidade reversa•Observa-se que o percentual de crianças anêmicas com pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia) é superior ao encontrado em crianças sem anemia•Posso concluir que a “pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia)” é um fator de risco para anemia?

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Confundimento ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração;

este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento.

a variável de confundimento é um fator de risco (ou proteção) para o desfecho, independente da exposição.

a variável de confundimento está sempre associada à exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsável por um efeito inexistente.

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Confundimento

exposição desfecho

Fator de confunsão

Diarréia Anemia

Idade da criança

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

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• A RP bruta para o desfecho anemia considerando a variável “ocorrência de diarreia” foi 1,2 e, após ajuste para fatores de confundimento, passou para 1,00.

• Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava confundida (levando à superestimação da RP), por estes fatores.

Confundimento?

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“Controle” do confundimento

• Como podemos observar o efeito da diarréia sobre a anemia, “descontando” o efeito da idade?

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“Controle” do confundimento

• A) Análise estratificadaEstima-se a razão de prevalências de anemia em

quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade

• B) Regressão múltiplaY=a+bx1+bx2+eO efeito de cada x (idade, diarreia) sobre Y (anemia) é

estimado independentemente!!!!