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EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I www.epi.uff.br Prof Cynthia Boschi UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA

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EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:ESTUDOS TRANSVERSAIS

2018 - I

www.epi.uff.br

Prof Cynthia Boschi

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA

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Epidemiologia analítica

Objetivos:

• Compreender os diferentes tipos de estudos

epidemiológicos;

• Aprender a interpretar os resultados dos estudos;

• Desenvolver consciência crítica sobre a qualidade dos

artigos;

• Entender o conceito de evidência científica.

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FREQUÊNCIA: Mensuração/quantificação da existência ou

ocorrência de um evento (exposição ou agravo/doença)

DISTRIBUIÇÃO: Quem adoece

(pessoa)

Onde adoece

(espaço)

Quando adoece

(tempo)

Padrão de ocorrência

da doença /

Epidemiologia

descritiva

DETERMINANTES: Teste de

hipóteses causais

Epidemiologia

Principais conceitos

Busca de explicações

(“causas”) /

Epidemiologia

analítica

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EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

FORMULAÇÃO

DE HIPÓTESES

EPIDEMIOLOGIA

ANALÍTICA

EPIDEMIOLOGIA

EXPERIMENTAL

CONCLUSÕES

TESTE DE HIPÓTESES

GERAÇÃO DE NOVAS HIPÓTESES

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O método epidemiológico

Estudos descritivos

Observação da frequência e distribuição de um evento

relacionado à saúde-doença

Ex.: Tabagismo

Qual a frequência de tabagismo em jovens?

Qual a sua distribuição? (idade, sexo, fatores SES)

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O método epidemiológico

Estudos analíticos

Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-

doença e de seus determinantes

Formulação de hipóteses : Existe associação entre atividade física e tabagismo? O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular?

Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses

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Tipos de estudo epidemiológico

(adaptado de Almeida Filho, 2003)

Investigador Temporalidade População Tipo de estudo

Observacional Transversal Individual Estudo transversal

Agregado Estudo ecológico

Longitudinal Individual Estudo de coorte

Estudo caso-

controle

Agregado Série temporal

(ecológico)

Experimental

(ou Intervenção)

Longitudinal Individual Ensaio clínico

Agregado Ensaio comunitário

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Características dos estudos epidemiológicos

Quanto à manipulação da exposição:

– Intervenção

– Observação

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Desenhos de estudos epidemiológicos I

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Desenhos de estudos epidemiológicos II

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Tipos de estudos epidemiológicos

observacionais

A) “Causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são

mensurados em um único momento no tempo

Estudos transversais

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e,

em pelo menos um momento posterior no

tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho

Estudos longitudinais de coorte

C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,

através de uma fonte confiável, verifica-se a

exposição (passado)

Estudos longitudinais de caso-

contole

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Características dos estudos epidemiológicos

Quanto à estratégia de observação:– Transversal/Seccional – uma única observação (no tempo)

para cada indivíduo

– Longitudinal – pelo menos duas observações no tempo

para cada indivíduo

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Características dos estudos epidemiológicos

• Quanto à unidade de análise:

– Indivíduo

– Grupamentos (países, cidades, distritos, etc.)

• Quanto ao momento (timing) da mensuração da exposição e

do desfecho em relação a ocorrência dos eventos relação

cronológica entre a medida da exposição e da doença e a

ocorrência real dos fenômenos

– Prospectivos

– Retrospectivos

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Associação• Associação refere-se à dependência estatística entre duas variáveis.

É uma medida matemática

• Associação ideia de concomitância

• A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator

específico é maior (ou menor) do que em pessoas não expostas a

esse fator?

• Toda associação é avaliada por meio de um teste de hipóteses onde

comparam-se parâmetros (médias, proporções, etc.) entre dois ou

mais grupos

• Diz-se que existe associação entre uma exposição e uma doença

quando rejeitamos a hipótese nula (não há diferenças entre expostos

e não expostos), ou seja, rejeita-se a hipótese nula quando os

parâmetros em estudo são diferentes entre os grupo

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Teste de hipóteses

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Associação

• A presença de uma associação estatística não significa necessariamente

uma associação causal

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Associação

• Existem diferentes possibilidades para um determinado resultado:

1) Revela o verdadeiro efeito de uma exposição no desenvolvimento

de uma doença.

2) Explicações alternativas responsáveis pelos achados:

I. Erros sistemáticos;

II. Confundimento; e

III. Chance (acaso)

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Causa x Associação

Quais são os critérios para julgar causalidade?

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?".

'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300.

Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance da associação em

questão ser causal

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill.

• Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a

possibilidade de se tratar de uma relação causal; é menos provável que

associações fortes sejam encontradas por acaso ou por viés (erros

sistemáticos)

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito

• Consistência ou replicação: mesmo resultado obtido

em diferentes circunstâncias hipótese causal

fortalecida;

– Relação condizente com achados de outros estudos. Em

diferentes tipos/desenhos de estudo, populações e

circunstâncias, os resultados são simiares?

• Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem

apenas uma causa. Ou seja, uma causa, um efeito.

– Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos

fibrosos no pulmão (silicose)

– Esse critério é atualmente questionável. Muitas exposições

causam diversas doenças (ex.: tabagismo causa várias

doenças como CA de pulmão, enfisema, etc.)

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Gradiente biológico: efeito dose-resposta

Ex.: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Câncer de Pulmão (CP)

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Reversibilidade do efeito quando retirado o fator

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma

explicação plausível, concordante com o nível atual de

conhecimento do processo patológico. – A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da

doença?

– Ex.: Associação entre fumo passivo e câncer de pulmão. Carcinógenos

do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes

expostos ao fumo passivo. (Hirayama, 1981)

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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Coerência: os achados devem ser coerentes com o

paradigma da ciência atual; com o conhecimento sobre

a história natural da doença

• Evidência experimental: mudanças na exposição

mudam o padrão da doença

• Analogia: com outra doença ou com outra exposição. – Se é sabido que uma certa droga causa malformação congênita, talvez

uma outra similar que se está estudando também possa, por analogia,

apresentar o mesmo efeito

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Estudo

transversal

Estudo de

prevalência

descritivo

ou

Inquérito

Exposição e

desfecho

investigados em

um só momento

Estudos Observacionais Transversais

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Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por

estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36.

Objetivo: estimar a prevalência e os fatores

determinantes do consumo de tabaco por

estudantes.

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Estudo transversal analítico

• Explora a associação entre variáveis

Exposição Desfecho

Sexo, religião, pais fumante Tabagismo

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PARA REFLETIR

1. Qual é o desenho do estudo? Justifique

2. Descreva as seguintes variáveis encontradas na Tabela 2: idade, sexo, cor da

pele e pai ou mãe fumante

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Pai ou mãe fumante: 40 estudantes tabagistas

379 não tabagistas

419 total

Pais não fumantes: 6 estudantes tabagistas

265 não tabagistas

271 total

Considerando os dois grupos classificados de acordo com a presença ou ausência detabagismos paterno/materno (fator de risco ou exposição/determinante), em qual deles o consumo regular de tabaco (desfecho) foi mais frequente?

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PARA REFLETIR

3. Qual medida de frequência foi utilizada no estudo? Por que?

Fator de

risco/

exposição

Desfecho

Tabagismo

regular em

adolescentes

Não

tabagismo

Total Frequência

de

tabagismo

Pai ou mãe

fumante 40 379 419

Pais não

fumantes 6 265 271

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Medida de frequência em estudos

tranversais: PREVALÊNCIA

Fator de

risco/

exposição

Desfecho

Tabagismo

regular em

adolescentes

Não

tabagismo

Total Prevalência

de

tabagismo

Pai ou mãe

fumante 40 379 419 40/419 =

0,095

9,5%

Pais não

fumantes 6 265 271 6/271 = 0,022

2,2%

Prevalência X Incidência

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Estudos transversais

• Existe associação entre exposição e desfecho?

• Comparamos a prevalência do desfecho nos dois

grupos: expostos e não expostos

• Razão de prevalências =

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Como medir associação entre exposição

e desfecho em estudos transversais?

Tabagismo em

adolescentes

Razão de

prevalências

Pai ou mãe

fumante

9,5

9,5 / 2,2=

Pais não

fumantes

2,24,31

Força da associação!!!

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Qual é a força da associação entre pais fumantes e

uso regular de tabaco em adolescentes?

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Interpretando a Razão de Prevalência

(RP)

RP=1• Indica que as prevalências da doença nos grupos de expostos e

não expostos são idênticas, indicando que não há associação

observada entre exposição e doença

RP>1• Indica associação positiva entre os expostos ao faator estudado em

relação aos não expostos

RP<1• Indica que há uma associação inversa entre os expostos ao fator

estudado em relação aos não expostos

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Medida de associação – Razão de

prevalências (RP)

Razão de prevalências (RP)=

No caso, RP= 4,31

Como interpreto?

E se a RP fosse = 1?

E se fosse = 0,5?

Prevalência de tabagismo

em adolescents com pais

Fumantes (exapostos)

Prevalência de tabagismo

em adolescents com pais

não fumantes (não

expostos)

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PARA REFLETIR

4. Existe associação entre exposição e desfecho? Justifique

5. Posso quantificar o quanto ter pai ou mãe fumantes aumenta ou

diminui o risco de tabagismo em adolescentes? Como?

Como interpretar?

6. Interprete:

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Estudos transversais

Associação ou Causalidade?

Adolescentes que não praticam atividade física têm uma prevalência de tabagismo 20% maior do que aqueles que praticam atividade físicaA falta de atividade física “causa” tabagismo?O tabagismo “causa” falta de atividade física?

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Estudos transversais

• Pode-se medir a associação entre exposição

e desfecho, mas há limitação para inferir

causalidade

• Não há temporalidade, um critério

importante para estabelecer causalidade

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Causalidade reversa

Principal problema do estudo transversal

Para algumas variáveis, não se pode

afirmar o que foi causa ou consequência

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Análise bruta e ajustada - primeira abordagem

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Confundimento

Exposição (fator de

risco ou proteção)Desfecho

Fator de confundimento

Idade Tabagismo

Atividade física

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o

desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre

os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

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“Controle” do confundimento

• Análise estratificada

Estima-se a razão de prevalências de tabagismo em

cada grupo de idade separadamente entre aqueles que

praticam atividade física e entre aqueles que não a

praticam

• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε

Onde o efeito de cada x (x1=idade, x2=atividade física)

sobre Y (tabagismo em adolescentes) é estimado

independentemente um do outro!!!!

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