EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:ESTUDOS TRANSVERSAIS

2018 - I

www.epi.uff.br

Prof Cynthia Boschi

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA

Epidemiologia analítica

Objetivos:

• Compreender os diferentes tipos de estudos

epidemiológicos;

• Aprender a interpretar os resultados dos estudos;

• Desenvolver consciência crítica sobre a qualidade dos

artigos;

• Entender o conceito de evidência científica.

FREQUÊNCIA: Mensuração/quantificação da existência ou

ocorrência de um evento (exposição ou agravo/doença)

DISTRIBUIÇÃO: Quem adoece

(pessoa)

Onde adoece

(espaço)

Quando adoece

(tempo)

Padrão de ocorrência

da doença /

Epidemiologia

descritiva

DETERMINANTES: Teste de

hipóteses causais

Epidemiologia

Principais conceitos

Busca de explicações

(“causas”) /

Epidemiologia

analítica

EPIDEMIOLOGIA

DESCRITIVA

FORMULAÇÃO

DE HIPÓTESES

EPIDEMIOLOGIA

ANALÍTICA

EPIDEMIOLOGIA

EXPERIMENTAL

CONCLUSÕES

TESTE DE HIPÓTESES

GERAÇÃO DE NOVAS HIPÓTESES

O método epidemiológico

Estudos descritivos

Observação da frequência e distribuição de um evento

relacionado à saúde-doença

Ex.: Tabagismo

Qual a frequência de tabagismo em jovens?

Qual a sua distribuição? (idade, sexo, fatores SES)

O método epidemiológico

Estudos analíticos

Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-

doença e de seus determinantes

Formulação de hipóteses : Existe associação entre atividade física e tabagismo? O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular?

Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses

Tipos de estudo epidemiológico

(adaptado de Almeida Filho, 2003)

Investigador Temporalidade População Tipo de estudo

Observacional Transversal Individual Estudo transversal

Agregado Estudo ecológico

Longitudinal Individual Estudo de coorte

Estudo caso-

controle

Agregado Série temporal

(ecológico)

Experimental

(ou Intervenção)

Longitudinal Individual Ensaio clínico

Agregado Ensaio comunitário

Características dos estudos epidemiológicos

Quanto à manipulação da exposição:

– Intervenção

– Observação

Desenhos de estudos epidemiológicos I

Desenhos de estudos epidemiológicos II

Tipos de estudos epidemiológicos

observacionais

A) “Causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são

mensurados em um único momento no tempo

Estudos transversais

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e,

em pelo menos um momento posterior no

tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho

Estudos longitudinais de coorte

C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,

através de uma fonte confiável, verifica-se a

exposição (passado)

Estudos longitudinais de caso-

contole

Características dos estudos epidemiológicos

Quanto à estratégia de observação:– Transversal/Seccional – uma única observação (no tempo)

para cada indivíduo

– Longitudinal – pelo menos duas observações no tempo

para cada indivíduo

Características dos estudos epidemiológicos

• Quanto à unidade de análise:

– Indivíduo

– Grupamentos (países, cidades, distritos, etc.)

• Quanto ao momento (timing) da mensuração da exposição e

do desfecho em relação a ocorrência dos eventos relação

cronológica entre a medida da exposição e da doença e a

ocorrência real dos fenômenos

– Prospectivos

– Retrospectivos

Associação• Associação refere-se à dependência estatística entre duas variáveis.

É uma medida matemática

• Associação ideia de concomitância

• A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator

específico é maior (ou menor) do que em pessoas não expostas a

esse fator?

• Toda associação é avaliada por meio de um teste de hipóteses onde

comparam-se parâmetros (médias, proporções, etc.) entre dois ou

mais grupos

• Diz-se que existe associação entre uma exposição e uma doença

quando rejeitamos a hipótese nula (não há diferenças entre expostos

e não expostos), ou seja, rejeita-se a hipótese nula quando os

parâmetros em estudo são diferentes entre os grupo

Teste de hipóteses

Associação

• A presença de uma associação estatística não significa necessariamente

uma associação causal

Associação

• Existem diferentes possibilidades para um determinado resultado:

1) Revela o verdadeiro efeito de uma exposição no desenvolvimento

de uma doença.

2) Explicações alternativas responsáveis pelos achados:

I. Erros sistemáticos;

II. Confundimento; e

III. Chance (acaso)

Causa x Associação

Quais são os critérios para julgar causalidade?

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?".

'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300.

Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance da associação em

questão ser causal

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill.

• Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a

possibilidade de se tratar de uma relação causal; é menos provável que

associações fortes sejam encontradas por acaso ou por viés (erros

sistemáticos)

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito

• Consistência ou replicação: mesmo resultado obtido

em diferentes circunstâncias hipótese causal

fortalecida;

– Relação condizente com achados de outros estudos. Em

diferentes tipos/desenhos de estudo, populações e

circunstâncias, os resultados são simiares?

• Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem

apenas uma causa. Ou seja, uma causa, um efeito.

– Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos

fibrosos no pulmão (silicose)

– Esse critério é atualmente questionável. Muitas exposições

causam diversas doenças (ex.: tabagismo causa várias

doenças como CA de pulmão, enfisema, etc.)

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Gradiente biológico: efeito dose-resposta

Ex.: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Câncer de Pulmão (CP)

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Reversibilidade do efeito quando retirado o fator

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma

explicação plausível, concordante com o nível atual de

conhecimento do processo patológico. – A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da

doença?

– Ex.: Associação entre fumo passivo e câncer de pulmão. Carcinógenos

do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes

expostos ao fumo passivo. (Hirayama, 1981)

Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill

• Coerência: os achados devem ser coerentes com o

paradigma da ciência atual; com o conhecimento sobre

a história natural da doença

• Evidência experimental: mudanças na exposição

mudam o padrão da doença

• Analogia: com outra doença ou com outra exposição. – Se é sabido que uma certa droga causa malformação congênita, talvez

uma outra similar que se está estudando também possa, por analogia,

apresentar o mesmo efeito

Estudo

transversal

Estudo de

prevalência

descritivo

ou

Inquérito

Exposição e

desfecho

investigados em

um só momento

Estudos Observacionais Transversais

Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por

estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36.

Objetivo: estimar a prevalência e os fatores

determinantes do consumo de tabaco por

estudantes.

Estudo transversal analítico

• Explora a associação entre variáveis

Exposição Desfecho

Sexo, religião, pais fumante Tabagismo

PARA REFLETIR

1. Qual é o desenho do estudo? Justifique

2. Descreva as seguintes variáveis encontradas na Tabela 2: idade, sexo, cor da

pele e pai ou mãe fumante

Pai ou mãe fumante: 40 estudantes tabagistas

379 não tabagistas

419 total

Pais não fumantes: 6 estudantes tabagistas

265 não tabagistas

271 total

Considerando os dois grupos classificados de acordo com a presença ou ausência detabagismos paterno/materno (fator de risco ou exposição/determinante), em qual deles o consumo regular de tabaco (desfecho) foi mais frequente?

PARA REFLETIR

3. Qual medida de frequência foi utilizada no estudo? Por que?

Fator de

risco/

exposição

Desfecho

Tabagismo

regular em

adolescentes

Não

tabagismo

Total Frequência

de

tabagismo

Pai ou mãe

fumante 40 379 419

Pais não

fumantes 6 265 271

Medida de frequência em estudos

tranversais: PREVALÊNCIA

Fator de

risco/

exposição

Desfecho

Tabagismo

regular em

adolescentes

Não

tabagismo

Total Prevalência

de

tabagismo

Pai ou mãe

fumante 40 379 419 40/419 =

0,095

9,5%

Pais não

fumantes 6 265 271 6/271 = 0,022

2,2%

Prevalência X Incidência

Estudos transversais

• Existe associação entre exposição e desfecho?

• Comparamos a prevalência do desfecho nos dois

grupos: expostos e não expostos

• Razão de prevalências =

Como medir associação entre exposição

e desfecho em estudos transversais?

Tabagismo em

adolescentes

Razão de

prevalências

Pai ou mãe

fumante

9,5

9,5 / 2,2=

Pais não

fumantes

2,24,31

Força da associação!!!

Qual é a força da associação entre pais fumantes e

uso regular de tabaco em adolescentes?

Interpretando a Razão de Prevalência

(RP)

RP=1• Indica que as prevalências da doença nos grupos de expostos e

não expostos são idênticas, indicando que não há associação

observada entre exposição e doença

RP>1• Indica associação positiva entre os expostos ao faator estudado em

relação aos não expostos

RP<1• Indica que há uma associação inversa entre os expostos ao fator

estudado em relação aos não expostos

Medida de associação – Razão de

prevalências (RP)

Razão de prevalências (RP)=

No caso, RP= 4,31

Como interpreto?

E se a RP fosse = 1?

E se fosse = 0,5?

Prevalência de tabagismo

em adolescents com pais

Fumantes (exapostos)

Prevalência de tabagismo

em adolescents com pais

não fumantes (não

expostos)

PARA REFLETIR

4. Existe associação entre exposição e desfecho? Justifique

5. Posso quantificar o quanto ter pai ou mãe fumantes aumenta ou

diminui o risco de tabagismo em adolescentes? Como?

Como interpretar?

6. Interprete:

Estudos transversais

Associação ou Causalidade?

Adolescentes que não praticam atividade física têm uma prevalência de tabagismo 20% maior do que aqueles que praticam atividade físicaA falta de atividade física “causa” tabagismo?O tabagismo “causa” falta de atividade física?

Estudos transversais

• Pode-se medir a associação entre exposição

e desfecho, mas há limitação para inferir

causalidade

• Não há temporalidade, um critério

importante para estabelecer causalidade

Causalidade reversa

Principal problema do estudo transversal

Para algumas variáveis, não se pode

afirmar o que foi causa ou consequência

Análise bruta e ajustada - primeira abordagem

Confundimento

Exposição (fator de

risco ou proteção)Desfecho

Fator de confundimento

Idade Tabagismo

Atividade física

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o

desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre

os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

“Controle” do confundimento

• Análise estratificada

Estima-se a razão de prevalências de tabagismo em

cada grupo de idade separadamente entre aqueles que

praticam atividade física e entre aqueles que não a

praticam

• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε

Onde o efeito de cada x (x1=idade, x2=atividade física)

sobre Y (tabagismo em adolescentes) é estimado

independentemente um do outro!!!!