Post on 20-Apr-2020
Dra. Teresa Alarcón O. Unidad de Gastroenterología Infantil
Hospital San Juan de Dios
Departamento de Pediatría y Cirugía
Facultad de Medicina Occidente. U. de Chile
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition
( NASPGHAN) and
The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN)
JPGN , 2009; 49:498-547
Proporcionar a los pediatras y gastroenterólogos infantiles un recurso común para la evaluación y manejo de los niños con RGE y con enfermedad por RGE
• El documento fue elaborado por un comité formado por: - 9 gastroenterólogos pediatras de NASPGHAN y ESPGHAN y
- 2 epidemiólogos pediatras de USA
• Se utilizó la mejor evidencia disponible de la literatura. Se revisó más de 600 trabajos
• El comité evaluó de manera crítica los métodos de estudio y las modalidades terapéuticas para RGE y ERGE
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population
Philip M. Sherman , MD1 , Eric Hassall , MD2 , Ulysses Fagundes-Neto , MD3 , Benjamin D. Gold, MD4 , Seiichi Kato, MD5 , Sibylle Koletzko, MD6
Using the Delphi process, a set of statements was developed and voted on by an
international panel of eight pediatric gastroenterologists. Statements were based on systematic literature searches using Medline, EMBASE, and CINAHL
Am J Gastroenterol 2009; 104:1278–1295; doi: 10.1038/ajg.2009.129; published online 7 April 2009
Gastroesophageal reflux in infants. Winter HS 2010 Up ToDate feb 2010
www.uptodate.com/contents/gastroesophageal-reflux-in-infants?source0search result&selectedTitle=2%7E150
Gastroesophageal Reflux Disease. Fisichella PM. MEDSCAPE 2010
http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview
Pediatric Gastroesophageal reflux. Schwarz SM.MEDSCAPE 2020
http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview
Gastroesophageal reflux in premature infants. Martin R, Hibbs AM 2011
Up Todate , enero 2011
Reflujo no complicado o madurativo (RGE) se refiere a regurgitaciones frecuentes en ausencia de consecuencias patológicas
Enfermedad por Reflujo (ERGE) se utiliza frente a regurgitaciones con consecuencias patológicas que incluyen esofagitis, compromiso nutritivo o complicaciones respiratorias
El término regurgitación describe RGE hasta la orofaringe
Vómito describe la expulsión de material refluído fuera de la boca pero no necesariamente repetitivo o con fuerza
RGE es un proceso fisiológico que ocurre en lactantes sanos , niños y adultos
En lactantes los episodios de reflujo de contenido gástrico al esófago ocurren 30 o más veces al día
La mayoría de los episodios duran > 3 min , ocurren en el período post prandial y causan pocos o ningún síntoma
La frecuencia del RGE, así como la intensidad de los episodios que se manifiestan como regurgitación disminuyen hacia el primer año de edad siendo inusuales en lactantes mayores de 18 meses
Relajaciones transitorias de EEI que no se acompañan de deglución
Una proporción mayor de reflujos ocurre cuando la presión del EEI no se eleva frente a repentinos aumentos de presión abdominal
El síntoma es la regurgitación frecuente
Hay ausencia de signos de complicación
Los niños se alimentan bien, crecen adecuadamente , suelen estar contentos . Se les conoce como “happy spitters”
La historia y el examen físico bastan para definirlo
No se requiere exploraciones de diagnóstico
Su manejo consiste fundamentalmente en educar a los padres
Se controla a los niños rutinariamente
Si los síntomas empeoraran o no mejoran entre los 18 y 24 meses de edad es necesario reevaluar y derivar a gastroenterólogo
Presión de EEI crónicamente reducida
Alteración de mecanismos protectores:
- Aclaramiento esofágico insuficiente
- Insuficiente neutralización del contenido gástrico refluído
- Vaciamiento gástrico retardado
- Anomalías en reparación de mucosa esofágica
- Disminución de los reflejos del tracto aerodigestivo
- Anomalías estructurales como hernia hiatal
- Anomalías en barrera antireflujo; soporte crural, segmento
esofágico sub-diafragmático corto, ángulo de His abierto,
esófago acortado, relajaciones transitorias más frecuentes
Discapacidad de origen neurológico: parálisis cerebral, tetraplejia espástica
Enfermedades del músculo estriado: miopatías, distrofias, síndromes hipotónicos
Enfermedades genéticas u hormonales; síndrome de Down y otras Prematuridad; prematuros extremos o niños prematuros con secuelas
respiratorias, cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca FQP Obesidad Atresia de esófago operada con o sin fístula Estenosis esofágica congénita operada y otras malformaciones congénitas
esofágicas Hernia hiatal, acalasia esofágica operada Trasplante de pulmón Historia familiar de ERGE
SINTOMAS SIGNOS
Pérdida de peso o escaso progreso ponderal Irritabilidad en los lactantes Rumiación Pirosis o dolor retroesternal Hematemesis Disfagia y odinofagia Sibilancias Estridor Tos Ronquera o disfonía
Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barrett Laringitis o faringitis crónica o recurrente Neumonias recurrentes Anemia Erosiones dentarias Rechazo de la alimentación Postura distónica cervical (Sandifer) Apnea ALTE (Apparent Life Threating Events)
VÓMITOS ASOCIADOS A DEFICIENTE GANANCIA
PONDERAL: amerita evaluación de aportes e ingesta nutritiva adecuados
Si los aportes son adecuados es necesario descartar otras enfermedades que se manifiestan con vómitos; alteraciones estructurales de tracto digestivo alto, enfermedades del metabolismo , alergias alimentarias
IRRITABILIDAD Y TRASTORNO DEL SUEÑO: en lactantes la irritabilidad es pobre indicador de reflujo ácido
RECHAZO DE LA ALIMENTACIÓN: es signo poco específico de RGE y común a otras condiciones incluyendo factores psicosociales
ALTE: asociación de causalidad con RGE raramente demostrada
SIBILANCIAS PERSISTENTES: si bien ERGE puede asociar con enfermedad respiratoria su presencia obliga al descarte de otras enfermedades incluyendo FQP
Generalmente basado en la asociación de síntomas y signos que pueden estar asociados a RGE
Síntomas en su mayoría subjetivos e inespecíficos
La descripción de síntomas y signos subjetivos por niños < de 8 a 12 años no es valorable
Es inferido cuando las pruebas aplicadas muestran excesiva frecuencia o duración de los eventos de reflujo, esofagitis o asociación de signos y síntomas con eventos de reflujo en ausencia de alternativas diagnósticas
Muchas pruebas se ha utilizado para diagnóstico de ERGE, pocos estudios comparan su utilidad
Estudios No responden interrogantes como; documentar presencia de reflujo patológico o sus complicaciones, establecer relación de causalidad entre los síntomas y ERGE, evaluar terapias o excluir otras causas de enfermedad
Efectuar anamnesis y examen físico acuciosos
Se debe elegir cuidadosamente los test a utilizar , de acuerdo a la respuesta buscada
Ser capaz de reconocer las limitaciones de estas pruebas
Su mayor valor radica en excluir otras enfermedades graves que se presentan con vómitos e identificar complicaciones provocadas por ERGE
Los signos de ERGE varían con la edad y condiciones médicas concomitantes
Aparentemente, la fisiopatología de ERGE es similar en todas las edades incluyendo los prematuros
SINTOMAS SIGNOS
Vómito bilioso Sangrado digestivo; hematemesis, hematoquecia Vómito explosivo Inicio tardío de los vómitos (> 6m) Falla para crecer Diarrea Constipación Fiebre Letargia
Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro o microcefalia Convulsiones Dolor abdominal o distensión Sospecha de enfermedad genética o metabólica
Infecciones: otitis
Enf. SNC: meningitis, hipertensión intracraneana, tumores
Tracto digestivo: malformaciones, estenosis pilórica, RGE
Patología respiratoria: neumopatías
Enf. Nefrourinarias: litiasis ,insuficiencia renal aguda y crónica
Enf. metabólicas: errores innatos del metabolismo de nutrientes
Enf. hormonales: Hiperplasia suprarenal virilizante, hiperparatiroidismo
Intoxicaciones: AINES, paracetamol
Otras: psicosomáticas, vómito cíclico, embarazo
Esofágicas:
Esofagitis, hemorragia, estenosis, esófago de Barrett y excepcionalmente adenocarcinoma
Extra digestivas:
Desnutrición, asma, neumonías recurrentes, laringitis crónica, tos crónica y erosión del esmalte dentario, sinusitis, otitis media, fibrosis pulmonar, ¿ALTE?
Phmetría de 24 horas o monitorización de pH
Phmetría combinada con Impedanciometría
Manometría esofágica
Endoscopía de EED y biopsias
Otros:
- Cintigrafía de vaciamento gástrico
- Radiografía de EED
- ECOgrafía EED
- Detección de pepsina en fluídos esofágicos,
pulmonares y óticos
Mide la frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido
No registra reflujos débilmente ácidos y no ácidos
El tamaño de electrodos inalámbricos excluye su uso en niños pequeños
Por convención una caída del pH a <4,0 se considera un episodio de RGE ácido
La inspección visual del trazado es importante para detectar artefactos y evaluar posibles correlaciones entre síntomas y caída del pH
Reconoce el Nº total de episodios de RGE y el Nº de episodios más largos que 5 min
Determina el Indice de reflujo= al porcentaje del trazado completo en que el Ph esofágico fue < 4.0
En estudios realizados con sensores de antimonio :
RI > 7% se considera anormal
RI < 3% se considera normal y
RI entre 3% y /5 es indeterminado
En niños , un pH anormal no se ha demostrado que correlacione con síntomas severos de RGE
En niños con esofagitis documentada , el pH normal obtenido descarta ERGE y sugiere otros diagnósticos
Se ha utilizado la pHmetría para seleccionar los niños que se beneficiarían con cirugía antireflujo, pero la relatividad de estos datos para predecir mejoría con esta terapia, no ha sido establecida
La pHmetría es una medida cuantitativa de la exposición esofágica al ácido con rangos establecidos, pero la severidad del reflujo ácido patológico no correlaciona consistentemente con síntomas severos o complicaciones demostradas
Cuando existen signos sugerentes de ERGE y la evolución no es favorable a pesar de la instauración de tratamiento correcto
Cuando se quiere establecer una relación entre RGE y síntomas extradigestivos
Como control de eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico
Es un método para medir el movimiento de fluídos, sólidos y aire en el esófago
Provee una descripción más detallada de los eventos esofágicos con tiempo de respuesta más rápido
Detecta reflujos ácidos, débilmente ácidos y no ácidos , mediante catéter con electrodos que miden los cambios de Impedancia eléctrica al paso del alimento intraluminal
Tiene la ventaja de ser independiente del valor del pH, por lo que es más eficiente para medir el reflujo especialmente postprandial en que el material refluído está parcialmente tamponado
Estudios recientes han demostrado reproducibilidad variable
No hay valores normales establecidos para las diferentes edades
La combinación de Impedanciometría con pHmetría y con monitorización simultánea de síntomas ha probado su utilidad para la evaluación de correlaciones de síntomas; entre episodios de reflujo y apnea, tos, otros síntomas respiratorios y alteraciones del comportamiento
Permite la visión directa de la mucosa esofágica y sus cambios; esofagitis, erosiones, exudado, úlceras, estenosis, hernias hiatales , áreas de posible metaplasia y pólipos
En los lactantes es posible visualizar eritema, palidez y alteración del patrón vascular
Para la descripción de las lesiones encontradas se aplica el sistema de clasificación de Los Angeles o la clasificación de Hetzel Dent
Se debe indicar en niños con criterios clínicos de ERGE comprobada con pHmetría, para descartar esofagitis o como primera prueba diagnóstica en caso de ERGE con signos evidentes de hematemesis,
disfagia, pirosis o dolor retroesternal
Permite tomar biopsias
Es exploración incómoda e invasiva
Se efectúa toma de muestras escalonadas
Detecta eosinofilia, elongación de las papilas, hiperplasia basilar y espacios intercelulares aumentados
Estudios recientes han mostrado superposición entre la histología de la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinofílica
Permite medir las presiones de los esfínteres esofágicos y la función coordinada de estas estructuras durante la deglución
Técnicamente, es posible realizar en niños mayores de 8 años
El RGE y la ERGE no pueden ser diagnosticados por manometría
Es una técnica importante para detectar acalasia
No puede ser utilizada para determinar conductas quirúrgicas
Escaso rendimiento en diagnóstico de RGE y ERGE
En diagnóstico influye subjetividad del operador
No hay criterios estandarizados para maniobras diagnósticas
No es específica ni sensible para diagnóstico ERGE
Sensibilidad entre 20 a 86%
Especificidad entre 21 a 83%
Valor predictivo + varía entre 80 a 82%
Falsos negativos y positivos +++
No justifica su uso para diagnóstico de RGE o ERGE
Su valor radica en la detección de anormalidades anatómicas
Puede detectar aspiraciones pero sensibilidad reportada para micro aspiraciones es baja
Su mejor rol, es la medición de tiempo de vaciamiento gástrico
NO recomendada para estudio de ERGE
Si es útil para:
Estudio de la unión esófago gástrica
Detección de movimiento de fluídos en períodos cortos de tiempo, especifícamente eventos de reflujo No ácidos
Detección de HH
Posición y longitud de EEI en relación al diafragma
Magnitud del ángulo de His
Controversial es hallazgo de pepsina en secreción ótica en niños con otitis media
Ocurre lo mismo con la detección de lactosa , glucosa , pepsina o lipófagos obtenidos por lavado broncoalveolar
No hay estudios controlados que demuestren que el reflujo es única condición para explicar su presencia en estos fluídos, o que el reflujo es la causa de la enfermedad pulmonar cuando están presentes
La presencia de bilis en esófago o de jugo duodenal como expresión de reflujo duodenogastroesofágico productor de ERGE en niños sin respuesta tratamiento con inhibidores de bomba de protones no ha sido aún establecido
El tiempo necesario para obtener respuesta terapéutica depende de la
severidad de la enfermedad, dosis de fármaco, síntomas específicos o
de las complicaciones
En niños mayores y adolescentes con síntomas sugerentes de ERGE se justifica durante 4 semanas
La mejoría luego del tratamiento no confirma el diagnóstico de ERGE porque puede tratarse de mejoría espontánea o respuesta por efecto placebo
No hay evidencias que apoyen el tratamiento empírico de tratamiento farmacológico en lactantes y niños menores como prueba diagnóstica para ERGE
CAMBIOS EN ESTILOS DE VIDA
Lactantes Niños y adolescentes
Cambios en la alimentación Fórmulas espesadas AR ( se desconoce su impacto a largo plazo) Terapia postural (< RGE en prono y lateral izqda.) En prono si el niño está supervisado por los padres
Modificaciones dietéticas y horario de las comidas Evitación del alcohol Pérdida de peso Abandono de hábito de fumar Cambios posturales
Bloqueadores de histamina
Inhibidores de bomba de protones
Terapia Procinética
OTROS
Cimetidina Ranitidina Famotidina
Omeprazol Lansoprazol Esomeprazol
Cisaprida Domperidona Metoclopramida Bethanecol Baclofeno Eritromicina
Antiácidos (Hidróxido de Mg y Al) Sucralfato Alginato
Fundoplicatura es la más utilizada
Elimina el reflujo incluso el fisiológico
No corrige alteraciones en la presión de EEI, en la motilidad esófago-gástrica, del vaciamiento gástrico ni otras dismotilidades
Resulta difícil efectuar la evaluación de la técnica porque:
-la mayoría de las series son análisis retrospectivos con deficientes detalles sobre terapia médica previa, de elementos para toma de decisión quirúrgica y la respuesta a la cirugía
-ausencia de evaluación sistemática post operatoria incluyendo pruebas objetivas como pHmetría, impedanciometría y endoscopía
En 379 adultos intervenidos y controlados en promedio a 20 meses:
61% se mostró satisfecho con los resultados, 32% estaban tomando fármacos
para la pirosis, 11% requirió dilataciones y 7% requirió nueva intervención
En un gran estudio multicéntrico controlado 62% de los adultos estaba
consumiendo bloqueadores de ácido 7 años después de la fundoplicatura
En niños sin factores de riesgo es infrecuente encontrar alteraciones como esofagitis erosiva y la respuesta a terapia puede ser rápida
Se plantea en primera instancia tratamiento
por tres meses
En niños con factores de riesgo la respuesta a terapia con bloqueadores de bomba de protones suele ser deficiente aún a dosis elevadas y por tiempos prolongados
Suele haber variabilidad en la respuesta por ello es razonable evaluar mediante endoscopía o medición de pH o impedanciometría
ALTE corresponde a episodios que asustan a los cuidadores
caracterizados por una combinación de detención de la respiración,
cambios de coloración y del tono muscular, de los cuales se recuperan
con estimulación o maniobras de resucitación
Algunos estudios han encontrado una relación entre episodios largos de apnea > 30seg y reflujo ácido en prematuros
Estudios recientes utilizando polisomnografía y pHmetría simultáneas han detectado escasa relación entre los episodios apneicos y de reflujo
Hasta la actualidad no se ha establecido un rol causal del reflujo en la enfermedad obstructiva bronquial.
Estudios en modelos animales sugieren que pudiera exacerbar asma preexistente
Acidificación esofágica en adultos tiene mínimo efecto sobre función pulmonar
Pocos estudios han evaluado el impacto del asma en la severidad de ERGE
Muchos estudios han mostrado asociación entre asma y mediciones de reflujo con pHmetría
Neumonía recurrente y la enfermedad intersticial pulmonar pueden ser complicaciones de reflujo, probablemente como consecuencia de fallo en los mecanismos de protección de la vía aérea para los fluídos provenientes del estómago
En serie de 238 niños con neumonia recurrente se encontró: Aspiración durante la deglución en 48% Desórdenes inmunológicos en 14% Enfermedad congénita cardiaca en 9% Asma en 8% Anomalías anatómicas de vía aérea en 8% Causa no precisada en 8% Reflujo gastroesofágico en 6% *Pepsina está elevada en el lavado broncoalveolar pero hay superposición de valores con controles *Lipófagos con sensibilidad y especificidad pobre
RGE es común en lactantes, especialmente si han nacido prematuros
El riesgo aumentado de RGE en prematuros se atribuye a inmadurez o defectos en factores anatómicos o fisiológicos que lo limitan
La mayoría de los niños son asintomáticos y no requieren estudio o intervenciones
En prematuros con ERGE los síntomas son inespecíficos y se piensa son irritabilidad, incomodidad, posturas anómalas, vómitos, agravamiento de enfermedad pulmonar y deterioro del crecimiento
El estudio es limitado por dificultades técnicas derivadas de la propia inmadurez del niño
Esto lleva a efectuar pruebas terapéuticas por tiempos limitados sin efectuar estudios. El test más aplicado es la pHmetría
El tratamiento anti RGE debería reservarse a aquellos niños en los que ERGE causará secuelas graves
El manejo inicialmente incluye medidas no farmacológicas; cambios dietéticos (alimentaciones más frecuentes con volúmenes pequeños y fórmulas espesadas
Las medidas farmacológicas incluyen antagonistas de receptores de histamina , inhibidores de bomba de protones y agentes procinéticos
Por ahora se desconoce si son realmente efectivos
Pueden estar relacionados con efectos adversos como favorecer aparición de ECN
Se reservan para aquellos niños en que fracasan las medidas NO farmacológicas
Visiones diferentes sobre este tema de gastroenterólogos y otorrinolaringologos
Probablemente basadas estas discrepancias por diferentes métodos de estudio y
Diferentes enfrentamientos terapéuticos
Tema aún no resuelto en su totalidad, pero las guías se han entregado con la disposición que se les utilice en la práctica cotidiana y contribuyan a mejor aproximación diagnóstica y terapéutica del RGE y ERGE