DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIA

Francisco Lírio Ramos Filho

DOPPLERVELOCIMETRIA EM DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIA

Efeito Doppler : mudança na freqüência ou comprimento de onda causada pelo movimento da fonte, do receptor ou do refletorAplicações médicas : movimento ou fluxo sangüíneo é a fonte do efeito Doppler

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Fluxo sangüíneo :volume de sangue que atravessa um determinado ponto por unidade de tempo

:forma contínua (veias, vênulas) :fluxo pulsátil (artérias)

Ultra-som : transmitido para o corpo do paciente Ecos gerados enquanto o som interage com os tecidos. Quando as estruturas geradoras de ecos são estruturas móveis, como coração, paredes dos vasos ou hemácias em movimentos, o efeito Efeito Doppler acontece

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Fluxo dentro de um vaso depende de dois fatores:

• Resistência: força que contraria a progressão do fluxo. Depende da viscosidade do líquido, calibre e comprimento do vaso

• Gradiente de pressão: diferença de pressão encontrada nos extremos do vaso

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• Dopplervelocimetria : técnica com a qual se calcula a velocidade de estruturas em movimento (ex.hemácias) baseado no Efeito Doppler.

• Aplicação médica : detectar e quantificar a presença, direção, velocidade e tipo de fluxo nos vasos sangüíneos

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• Registro gráfico do sinal Doppler pode ser feito pela análise espectral (OVF)

• Cada vaso tem sua OVF própria (identidade), que pode ser observada também pelo som característico

OVF

Índices dopplervelocimétricos

• Refletem a resistência ao fluxo sangüíneo em um determinado leito vascular

• Calculados através das relações entre o componente sistólico e o diastólico de fluxo.

• Um maior ou menor pico de velocidade diastólica traduz uma maior ou menor resistência de fluxo

Índices dopplervelocimétricos

• Relação A/B (sístole/diástole, também relação S/D)

• Índice de resistência (IR)• Índice de pulsatilidade (IP)

Índices dopplervelocimétricos

• Relação A/B (S/D) RELAÇÃO A/B = S D

Medida da velocidade máxima na sístole/velocidade mínima na diástoleUtilizado para avaliação das artérias uterinas materna e a artéria umbilical

Índices dopplervelocimétricos

• ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP) = S – D VM

IP = S-D/Vmed (velocidade máxima na sístole - pico de velocidade na diástole/velocidade média).Utilizado no estudo de todos os vasos da circulação fetal

Índices dopplervelocimétricos

• Índice de resistência (IR) ou índice de PourcelotÍNDICE DE RESISTÊNCIA (IR) = S – D

S

Mais utilizado nas artérias uterinas, umbilicais, cerebrais e aorta

Índices dopplervelocimétricos

• Medida do pico de velocidade sistólica

Artéria cerebral média, na pesquisa da anemia fetal

Índices dopplervelocimétricos

Doppler das artérias uterinas

• Gravidez : duas ondas de invasão trofoblásticaPrimeira onda : primeiro trimestre de gestação

Segunda onda : por volta da 16-17ª

Trofoblasto invade as camadas músculo-elásticas das arteríolas espiraladas miometriaisPerda da capacidade contrátil → não responsivos às substâncias vasoativasIncisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas após 26 semanas de gestação é sempre patológico

Doppler das artérias uterinas

• Responsável pela maioria da perfusão uterina • Originadas das ilíacas que perfundem a pelve• Gestação : vaso de alta resistência e baixo volume para um

vaso de baixa resistência e alto volume de sangue → adequada perfusão do espaço interviloso pelas artérias espiraladas → crescimento embrionário adequado

• Objetivo : estudo do fluxo materno que nutre a placenta. • Diagnóstico da insuficiência placentária com crescimento

intra-uterino restrito• Detecção de pacientes com risco de desenvolvimento de

pré-eclâmpsia

Doppler das artérias uterinas

• Artéria uterina placentáriaIncisura protodiastólicaPresença na artéria uterina placentária após a 26ª semana gestacional → associação com o desenvolvimento de pré eclâmpsia e com crescimento intra-uterino restrito.

Doppler das artérias uterinas

Doppler das artérias uterinas

IMPEDÂNCIA NORMAL 1° TRIMESTRE

IMPEDÂNCIA NORMAL2º TRIMESTRE

IMPEDÂNCIA NORMAL 3º TRIMESTRE

Doppler das artérias uterinas

Doppler fetal

Artéria UmbilicalPerfusão da unidade feto-placentária

Fluxo : ↑ com o evoluir da gestação desencadeadas pelo aumento no número e calibre dos vasos terciários (maturação vilositária) e pelo maior volume sangüíneo fetal. ↓ resistência no fluxo nas artérias umbilicais, com queda progressiva nos valores de todos os índices dopplerfluxométricos.

Artéria Umbilical

• Primeiro trimestre : fluxo de alta resistência, identificado pela ausência de fluxo diastólico final (diástole zero), até 15a semana

• Progressiva alteração na circulação feto-placentária → redução da resistência tornando cada vez maior o fluxo diastólico.↓ viscosidade sanguínea(desenvolvimento rápido da rede vascular vilositária, com abertura de arteríolas e a expansão do espaço interviloso)

Artéria Umbilical

• Doenças maternas, que cursam com vasculopatia periférica, HAC, pré eclâmpsia, diabetes pré-gestacional, colagenoses, síndrome antifosfolípide → lesões endoteliais → vasos de menor calibre ou redução do número total de vasos por campo estudado nas vilosidades terciárias da placenta.

Artéria Umbilical• Agravamento das lesões vasculares : ausência de fluxo ao

final da diástole(diástole zero). • Diástole zero : elevada morbidade e mortalidade perinatal. • Mantendo a hipóxia fetal e a restrição das trocas :

descompensação cardíaca(diástole reversa). • Diástole zero e reversa : mortalidade superior a 50% e

outras complicações perinatais(enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e insuficiência respiratória grave).

• ↑ resistência no Doppler da artéria umbilical isoladamente está associado a um aumento na incidência de CIUR e aumento na morbidade perinatal.

Artéria Umbilical

Artéria Umbilical

Artéria Umbilical

Doppler fetal

• Artéria cerebral médiaVaso padronizado para o estudo do compartimento central fetalFácil insonaçãoDecréscimo progressivo da resistência de fluxo com o evoluir da gestação.

Artéria cerebral média

• Aumento do fluxo diastólico, na 2ª metade da gravidez reflete uma vasodilatação sendo considerado uma resposta compensatória à hipóxia crônica fetal.

• A vasodilatação cerebral, apresenta correlação significativa com o diagnóstico de CIUR

Artéria cerebral média

• Diagnóstico não invasivo de anemia fetal. • Fetos anêmicos : estado hiperdinâmico de

fluxo(resposta compensatória à redução da concentração de hemoglobina fetal e do hematócrito) → manter constante o aporte de oxigênio tissular.

• Fetos anêmicos : aumento na velocidade média de fluxo na artéria cerebral média, inversamente proporcional à queda na concentração de hemoglobina fetal.

Artéria cerebral média

Artéria cerebral média

CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL• Elevação do fluxo para a área cerebral e redução do fluxo em áreas

periféricas do concepto

• Redução do número e calibre dos vasos placentários com redução progressiva das trocas gasosas entre a gestante e o feto e redução da oferta de nutrientes

• O feto compensa a redução nas trocas gasosas, materno-fetais, com redistribuição do seu débito cardíaco↑ fluxo na artéria cerebral média, artérias coronarianas e

supra-renais(órgãos vitais). ↓ fluxo nos vasos que nutrem órgãos considerados menos

importantes : artérias renais, mesentéricas, pulmonares, etc.

CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL

• Inicialmente benéfico ao concepto• Manterá inalterado o aporte sangüíneo para seus

órgãos vitais.• Persistindo, ou agravando o processo, o feto

sofrerá repercussões negativas em virtude da hipovolemia dos demais leitos vasculares : Enterocolite necrotizante, oligohidrâmnio,

broncodisplasia pulmonar

CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL

• Detecção : insonação das artérias cerebral média e umbilical

• Cálculo do índice de pulsatilidade (IP) ou resistência(IR) em ambos os vasos e faz-se o cálculo da relação umbilical/cerebral média. Valores normais devem situar-se abaixo de 1,0. Relação umbilico/cerebral acima de 1,0 : hipóxia e acidose no sangue fetal.

REDISTRIBUIÇÃO DE FLUXO

MECANISMO DE DEFESAEfeito poupador cerebralPreserva oxigenação SNC

FLUXO SNC FLUXO ADRENAL FLUXO MIOCÁRDIO

VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICAIsquemia sistêmica

Fluxo renal - ILA Fluxo esplâncnico- enterocolite

Perfusão pulmonar

Crescimento fetal – CIUR

CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL