Doenças GranulomatosasDiego Ortega dos Santos

Objetivos:

Entender o que é um granuloma

Perceber o valor clínico deles

Ter embasamento acerca das mais

características doenças granulomatosas,

bem como de casos raros

O que é um granuloma?

Aglomerado de macrófafos epitelióides

presentes na inflamação crônica

- Presença de linfócitos ao redor

- Desenvolvimento de células gigantes multinucleadas

- Necrose central

Tipos de granulomas

Granulomas de corpo estranho

Granulomas imunes

Quais são as doenças granulomatosas?

-Hanseníase -Tuberculose -Sífilis

- Síndrome de Churg-Strauss -Esquistossomose

- Rinoscleroma -Donovanose -Histoplasmose

-Parcoccidioidomicose -Leishmaniose Tegumentar

-Histiocitose de células de Langerhans -Malária cerebral (de Durck)

-Doença de Chagas

-Linfomas não-Hodgkin -Hemangioma Capilar - Granuloma Piogênico

-Doença granulomatosa crônica

- Granulomatose de Wegener - Sarcoidose

-Granuloma letal da linha média

-Doença de Crohn -Brucelose -Granulomatose crônica hepática

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

VARIAÇÕES IMUNOLÓGICAS

LESÕES

E o que elas têm em comum?

Caso 1

ID: mulher, 52 anos, americana

Reclamava de tosse seca, dispnéia e suores noturnos no último mês;

fora internada previamente com suspeita de pneumonia, sendo

tratada com antibióticos.

A radiografia sugeriu malignidade, sendo transferida para um

hospital de maior porte.

Informou 40 maços/ano, sem comportamento de risco para HIV,

sem contanto prévio com tuberculose (pesquisa mais apurada com

familiares revelou, entretanto, cunhado com tuberculose há 2 anos)

Informou uma perda de 7,8kg, mas negou espectoração ou traços de

sangue na tosse.

Ao exame físico notou-se uma mulher magra, com aspecto doentio;

38 graus de febre, FR=30, roncos altos na ausculta pulmonar; nada

marcante afora isso.

Paciente entubada e monitorada, com cavitações pulmonares

-BAAR positivo, ao que se seguiu um tratamento com rifampicina,

isoniazida e pirazinamida

-Posteriormente desenvolveu uma infecção secundária, além de

diarreáia que levou à suspensão dos medicamentos

-Foi a óbito 41 dias depois da internação

Tuberculose

Etiologia:

Mycobacterium tuberculosis, bacilo gram-positivo aeróbio

Epidemiologia:

-Uma das principais causas de óbito no mundo

-8 a 10 milhões de casos novos por ano, com 2 a 3 milhões de

mortes

-Grupos de risco:

* Crianças de até 4 anos

* Idosos

* Receptores de transplante, indivíduos em quimioterapia,

soropositivos, portadores de AIDS, alcoólatras, subnutridos etc

Transmissão:

- baixa

Patogenia:

-Há resposta dos Th-1 após resposta imunológica normal

(espaço de 3 semanas)

-Macrófagos formam o granuloma (tubérculos); na maioria

das pessoas, isso pára a infecção

-Caso contrário, muitos outros se formam e evoluem para

a caseação, ou granuloma caseoso

-Finalmente, eles podem calcificar ou então se desenvolver

em cavitações disseminação pelo sangue

Manifestações Clínicas

Tuberculose primária:

-Afeta crianças logo após a infecção, sem maiores

repercussões

Tuberculose secundária:

-Pulmonar:

•Correspondia à 80% dos casos

•Sintomas incluem tosse inicialmente seca (depois fica

produtiva e por vezes com estrias de sangue), sudorese

noturna e febre; mal-estar, fadiga, perda de peso e dispnéia

também são achados comuns

-Extrapulmonar:

•Mais comum em pacientes imunocomprometidos

•Linfonodos > pleura > ossos > genitália > meninges(!!!) > ...

Tuberculose miliar:

- Disseminação sanguínea; acomete vários órgãos

Diagnóstico e Tratamento

Como chegar ao diagnóstico?

-Elevado índice de suspeita

-Raio-X de tórax

-Identificação do bacilo

Tratamento e prevenção

-R.I.P.E (tudo fornecido pelo SUS)

-Campanhas diminuição nos últimos anos?

-Vacinação

Caso 2

ID: masculino, 10 anos, branco, natural e procedente de

Soledade (RS).

Apresenta tosse seca, dispnéia aos esforços e perda de 2kg (tudo

no último mês)

A avó (por quem é criado) garante vacinação em dia e nenhum

contato prévio com TB

Exame físico: desnutrido, afebril, hipotrofia muscular

generalizada, tosse produtiva, linfoadenopatia cervicais, axilares

e inguinais, com linfonodos pequenos, indolores e de consistência

fibroelástica. Presença de crepitações difusas

(predominantemente nas regioes justabasais). Apresentava

hepatoesplenomegalia.

Presença de micronódulos bilateralmente, colaescendo no

campo médio dos pulmões; adenomegalias suprabrônquicas

bilaterais

Biópsia de um gânglio axilar cujo resultado histopatóligo foi de

granuloma tuberculoso.

A radiografia da avó não evidenciou tuberculose. A pesquisa para

BAAR e fungos foi negativa, mas um tratamento com rifampicina,

isoniazida e pirazinamida foi instalado.

3 meses depois não houve melhora do quadro; uma segunda

biópsia, dessa vez da língula, evidenciou

Foi iniciado tratamento com prednisona 40mg/dia.

granulomas sarcóides

Sarcoidose

Etiologia:

-Resposta imune a agentes exógenos?

- índice familiar de 15%

- predominante em determinadas regiões e grupos sociais

Epidemiologia:

-mais comum no norte Europeu, EUA e Japão, extremamente

incomum na Rússia, Índia e África (TB?)

-Costuma surgir entre os 20/30 anos, mais em mulheres e em brancos

Patologia:

-Há uma cascata de ativação de linfócitos CD4, gerando citocinas,

estimulando macrófagos e formando os granulomas

Manifestações Clínicas

Acometimento pulmonarNos linfonodos intratorácios

No parênquima pulmonar

Intrabrônquico

-Sintomas semelhantes aos da tuberculose

- Presente em 90% dos casos, seja com enfoque primário ou

secundário

-Assintomático em 30-60% deles, ressaltando o valor da radiografia

-Presença baixa e inconstante de crepitações ou sibilos

-Costuma ocorrer nos lóbos superiores

Acometimento cutâneo

- Presente em 15-25% dos casos

- Extremamente variável (pápulas,

nódulos, placas etc)

Acometimento ocular

-Presente em 15-25% dos casos

-Mais comum na forma de uveíte

anterior

Lúpus pérnio

Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico

Diagnóstico:

-Níveis séricos de Vitamina D e ECA aumentados em 90% dos casos

-Achados radiológicos e clínicos

-Identificação de granuloma

-Descarte de quaisquer outros formadores de granulomas (TB etc)

Tratamento:

-Recomendado apenas em alguns casos

-Uso de corticóides à curto prazo; metotrexato é uma opção

Prognóstico:

- Bom, com 70% de regressões espontâneas

Caso 3

Granuloma Piogênico

Etiologia:

- Não muito bem definida

- Inflamação crônica em função de quaisquer

irritantes bucais

Epidemiologia:

-Acomete mais crianças e mulheres, especialmente

grávidas

Apresentação clínica:

-Lesão elevada

-Implantação pediculada

-Nodular

-Do roxo ao rosado

-Superfície lisa/lobulada

-Brilhante/ulcerado

-Forte tendência a sangramentos

Tratamento:

-Cirúrgico

Caso 4

Relata-se um caso de um homem de 52 anos que apresenta

um quadro de rinorréia purulenta, aumento do

volume palpebral, perda de sensibilidade da bochecha,

nódulos pulmonares escavados e diminuição da acuidade

visual

O diagnóstico definitivo só foi demonstrada através de um

estudo histopatológico de nódulos pulmonares

Granulomatose de Wegener

Etiologia:

-Idiopática (auto-imune?)

Epidemiologia:

-Geralmente homens, brancos , >50 anos

Patologia:

-Vasculite necrosante granulomatosa (vasos de pequeno calibre)

-Glomerulonefrite segmentar com necroses e tromboses

- Inflamação granulomatosa nas vias respiratórias altas ou baixas

Manifestações clínicas

Sintomas indolentes:

- artralgia, mialgia, fadiga,

anorexia, febre...

Vias áreas superiores:

-Obstrução nasal

-Rinorréia clara ou purulenta

-Necrose (nariz em sela)

-Estenose subglótica

- Epistaxe

Pulmonar:

-Dispnéia

-Desconforto torácico

-Tosse produtiva; sanguinolenta

-Nódulos e infiltrados pulmonares

Olhos

- Afetam 25% dos pacientes

-Massas orbitais

-Esclerite e ceratite

- Obstrução do ducto lacrimal

Rins

- 70% dos pacientes

-Glomerulonefrite

- Hematúria, proteinúria...

Pele

-Nódulos, úlceras, púrpuras...

-60% dos pacientes

Diagnóstico:

-Achados clínicos +

histológicos (ANCA) +

radiológicos

Tratamento:

-Prednisona 1mg/kg/dia +

ciclofosfamida

-Metotrexato em pacientes

refratários

Síndrome:

Granuloma letal da linha média

- Granulomatose de Wegener

- Cocaína

- Linfomas não-Hodgkin

- Idiopática

Caso 5

Menina de 7 anos, admitida com história de cervicalgia há

um mês, torcicolo persistente e postura viciosa do

pescoço, com desvio cefálico para esquerda. A tomografia

computadorizada (TC) revelou a presença de lesão

expansiva, osteodestrutiva ao nível da hemilâmina

esquerda de C2, com invasão do canal raquiano a este

nível e do plano muscular. Não foi detectado outro sítio da

lesão. A paciente foi submetida a laminectomia para

tumor cervical com retirada da lesão, que confirmou os

achados de neuroimagem. Foi ressecada a lesão e enviado

o material para estudo anatomopatológico.A paciente teve

boa evolução pós-operatória, com melhora da

sintomatologia. À tomografia no pós-operatório, não foi

detectada mais a lesão

Histiocitose de células de

Langerhans

O que são histiocitoses?

O que são histiocitoses de células de Langerhans?

Quais são as histiocitose de células de Lanhergans?

Granuloma eosinofílico

- 80% dos pacientes têm menos de 20 anos

- Lesões ósseas unifocais

- Resultam em dor óssea e torcicolos

- Remissão espontânea na maioria dos casos

Tríade de Hand-Schuller-Christian

-Lesões nos ossos da calvária

-Exoftalmia

-Diabetes insipidus

Doença de Letterer-Siwe

-Acomete lactentes

-Apresentam lesões cutâneas

purpúricas e crostosas

-Há hepatoesplenomegalia,

linfadenopatia, inflatrações

medulares...

-Não raro é fatal

Diagnóstico:

-Radiografia, achados histológicos

Tratamento:

- Remissão espontânea, radio ou quimioterapia, cirurgia

Caso 6

Brasileira, feminina, iniciou infecções de repetição aos 10 anos, com

impetigo, seguido de pneumonia grave 6 meses após. A gravidade da

infecção pulmonar associada a abscesso hepático e sua

refratariedade ao tratamento demandaram investigação

laboratorial para imunodeficiência, sendo negativo; teste do

nitroblue tetrazolium e dosagem de ânion superóxido levaram ao

diagnóstico.

A análise de polimorfismo conformacional de cadeia simples revelou

alteração da mobilidade eletroforética do éxon 2 do gene NCF-1.

Identificou-se uma deleção dos nucleotídeos GT no éxon 2 por

seqüenciamento do DNA

A avaliação dos familiares confirmou o mesmo diagnóstico

em seu irmão (Caso 2), que também iniciou infecções de repetição:

impetigo aos 10 anos e pneumonia 6 meses após, porém tratada com

sucesso ambulatorialmente.

Doença granulomatosa crônica

Etiologia e epidemiologia

-Incidência de 1:2500 nascidos vivos

- Geralmente ligado ao cromossomo X

- Resulta em defeito na produção de reativos intermediários de

oxigênio

Sintomas:

-Infecções de repetição

-Lesões granulomatosas nos tratos digestivo e urinário

Diagnóstico:

-Explosão respiratória com neutrófilos alterados

- Mapeamento genético

- Teste nitroblue tetrazolium (NBT)

Tratamento:

-Ciprofloxacina e interferon gama humano recombinante

- Prednisona

-Transplante de medula óssea/terapia com células tronco(?)

Caso 7Paciente do sexo masculino, 51 anos, trabalhador

rural, foi admitido com quadro de febre e emagrecimento. Relatou

ter febre reumática, hiperuricemia e ser ex-etilista. Ao exame físico

estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, febril,

com pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Funções respiratória e

cardiovascular sem alterações. No abdômen o fígado e o baço eram

palpáveis. Na orofaringe visualizaram-se inúmeras cáries dentárias

com abscessos. Foram realizadas três hemoculturas, sendo uma

positiva para Staphylococcus epidermidis. A urocultura foi

negativa. A radiografia de tórax apresentava-se normal. A ultra-

sonografia de abdômen apresentava esteatose hepática moderada,

esplenomegalia e cisto no pólo superior do rim esquerdo. Foi

iniciado um tratamento com penicilina cristalina; após a falha do

mesmo e uma série de eventos desinteressantes, foi colhida uma

sorologia para ..., com resultado positivo.

Bruceloseou Doença de Bang, Febre ondulante,

Febre de Malta, Febre Remitente do

Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de

Creta e Febre de Gibraltar

Etiologia:

Bacilos Gram-positivos aeróbios

Brucella melitensis – cabras

B. abortus – bois

B. suis – porcos

B. canis – cães

Epidemiologia:

-500 mil novos casos por ano

- Espanha, Grécia, países árabes, Índia e América Latina

- Indivíduos em contato c/ animais: funcionários de matadouros,

fazendeiros, veterinários, viajantes etc

Transmissão

-Contato com animais infectados, não necessariamente por ingestão da

carne ou leite não pasteurizado

Manifestações clínicas

Tradicionalmente,

-Doença subclínica

-Doença Aguda

* indisposição, calafrios, sudorese, fadiga; pode haver anorexia, perde de

peso, artralgias, tosse, dor nos testículos e nos olhos

- Doença Localizada

* em um único órgão (importância do granuloma!) pelas cepas caprinas e

suínas

- Doença recidivante

- Doença crônica

Diagnóstico:

-Cultura de bactérias

- IgM

- Teste de Aglutinação em Tubo

Tratamento e prevenção:

-Se precoce, muito eficiente

(rifampicina, 3 meses)

- Casos letais raros

- Vacinação dos animais

reservatório

Alguma dúvida?

OBRIGADO!

Fontes-J. Pneumologia vol.26 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2000

-J. bras. pneumol. vol.31 suppl.1 São Paulo July 2005

-Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.1 São Paulo Mar. 2003

- Prando-Andrade C. et al, J Pediatr (Rio J). 2004;80:425-8

-South Med J. 2000;93(5) © 2000 Lippincott Williams & Wilkins

- Granuloma piogênico - revista da literatura e apresentação do caso

clínico-cirúrgico; Capelari et al

-Granulomatosis de Wegener: un caso clínico; Rodríguez et al

- www.otorrinousp.org.br

- www.saude.gov.br

-Bases patológicas das doenças, 8ed; Robbins & Cotran

-Cecil Medicina, 23ed