Dr. Carlos Franco (MR2)

Atualização baseada em evidências 2007-2012Consenso entre diversas sociedades de

especialistas

OBJETIVO E MÉTODOS

HIPOTIREOIDISMO

Ocorre em 0,3-0,5% das gestações, subclínico em 2-3% das gestações

Etiologia: autoimune, congênita, ablação, cirurgia

HIPOTIREOIDISMO

1. Aborto espontaneo2. Anemia3. Hipertensão

gestacional4. DPP5. Hemorragia pós

parto6. Prematuridade7. Baixo peso8. Angústia respiratória

Aumenta prevalência de:

HIPOTIREOIDISMO

Mesmo TSH em limite superior da normalidade tem maior risco de perda fetal

Importância do hormônio tireoidiano para desenvolvimento neurológico

Efeito dos baixos níveis de hormônio a longo prazo

FISIOLOGIA DA TIREOIDE NA GRAVIDEZ

Estrogênio induz aumento T4 de 150% no primeiro trimestre

Níveis elevados de B-HCGTSH fica mais suprimido, valores de referência

mudam

HIPOTIREOIDISMO

Diagnóstico: dosagem de TSH (N:0,1-2,5) + auto-anticorpos**

Sintomas: assintomático ou fadiga, frio, pele seca

Tratamento: LevotiroxinaUsuárias prévias: nas 4-6 semanas +30-50%

DOSES DE TRATAMENTO DA LEVOTIROXINA

RECOMENDAÇÕES: HIPOTIREOIDISMO

Valores normais de T4 livre – 1,5X p/ o trimNecessidade absoluta de tratar o

hipotireoidismo manifesto na gravidezHipotireoidismo subclínico: recomendado

tratamento (benefícios maiores que riscos)

Diagnóstico na gravidez: tratar rapidamente, titular T4 inicialmente e após isso dosar TSH cada 4-6 sem (↓ 2,5)

Eutireoideas com anticorpos + ▶ seriar TSH 4-6 sem

Pós-parto: redução da dose de levotiroxina

RECOMENDAÇÕES: HIPOTIREOIDISMO

HIPERTIREOIDISMO

Prevalencia na gravidez 0,1-0,4%Graves 85% dos casos – autoimunidadeGraves flutuante na gestação – inicialmente

tende a piorar depois a estabilizar

HIPERTIREOIDISMO

Sintomas podem mimetizar queixas próprias gravidez, com a glandula naturalmente hiperfuncionante (B-HCG alto)

HIPERTIREOIDISMO

Riscos aumentados para:1. Parto pré-termo2. CIUR3. Baixo peso4. Pre-Eclâmpsia5. Morte fetal6. Insuficiência cardíaca7. Anti-tireoidianos: mal-formações

HIPERTIREOIDISMO

TRAb atravessa placenta e pode gerar hipertireoidismo fetal ou após o nascimento

Acima de 3x o limite da normalidade para gerar hipertireoidismo fetal

Tratamento com anti-tireoidianos ▶ T4 1,5xPreferência pelo PTU no primeiro trimestre,

depois MMIDois principais riscos do PTU ▶ monitoramento

1x/mês”Overtreatment” com tionamidas:

hipotireoidismo fetal

HIPERTIREOIDISMO

HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS MATERNOS

Indicações de tireoidectomia por Graves em gestante

Melhor momento para tireoidectomia na gestaçãoHipertireoidismo subclínico em gestante: não tratarIodo radioativo contraindicado na gestação ou nas

que pretendem engravidarAltas doses de MMI 30mg/dia e PTU 450mg/dia

HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS FETAIS

Screening para gestantes com TRAb elevado ou em uso de drogas anti-tireoidianas ▶ Morfológico + obstétrico mensal

Sinais de disfunção na tireoide fetal: aumento da glândula, bócio, taquicardia, CIUR, cardiopatia e hidropsia

HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS FETAIS

Análise de sangue de cordão umbilical caso necessário

Tratamento fetal ▶ aumento da dose de anti-tireoidianos***

HIPERÊMESE GRAVÍDICA E HIPERTIREOIDISMO

0,5-10 casos para cada 1000 gestações ( B-HCG)

Definição: perda de 5% peso, desidratação e cetonúria

Dosagem de TSH, T4 livre e TRAb na hiperêmese com sinais clínicos de hipertireoidismo

Tratamento da HG pura: suporteTratamento da HG + Graves: suporte +

tionamidas + B-bloq

TIREOIDITES AUTOIMUNES X ABORTO

Correlação positiva entre presença de anticorpos e aumento da frequência de abortos em eutireoideas

Screening universal de anticorpos não é recomendadoLevotiroxina em eutireoideas com anti-TPO + diminui a

taxa de abortos, mas não é recomendadoSe anti-TPO indentificado ▶ risco de progressão para

hipotireoidismo

NÓDULOS TIREOIDIANOS E CÂNCER

Prévios tendem a crescer na gestaçãoNódulos pode-se proceder a PAAF (+USG)Podem ser abordados cirurgicamente

preferencialmente no 2o trimestreNão indicam interrupção da gestação

NÓDULOS TIREOIDIANOS E CÂNCER

Subtipos menos agressivos pode-se postergar condutas pós-parto

Iodo radioativo contraindicado e a gestação fica não deve acontecer antes de 1 ano pos-tratamento

Opção de supressão do TSH com doses de T4

INGESTÃO DE IODO NA GRAVIDEZ

Essencial na síntese de T3/T4Aumento da ingesta na gestação e lactação

▶ 150ug/d para 250ug/d Não ultrapassar 500ug/dSuplementação nas áreas iodo-insuficientes***:

200ug/dLactação: 250ug/d

TIREOIDITE PÓS-PARTO

Processo inflamatório autoimune que pode acontecer até 1 ano após o parto

Maior risco nas anticorpos-positivosDiagnóstico: TSH, TRAb**Tratamento: Na fase hiper – betabloqueador, na

fase hipo - levotiroxina

TIREOIDITE PÓS-PARTO

Screening universal não recomendadoGraves, DM1, hepatites, Anti-TPO + ▶ TSH 6

meses pós-partoTPP ▶ risco de hipotireoidismo primário em 5-

10aCausa reversível de depressão ▶ HipotireoidismoAssintomáticas com TSH até 10 ▶ tratar ?

SCREENING DE TIREOIDOPATIAS NAS GESTANTES

Screening universal TSH não recomendado ***Screening em pacientes alto risco recomendado

Alvo de TSH < 2,5 1º trim ou < 3,0 2º trim

Sempre iniciar levotiroxina 50mcg em

TSH 2,5-10

SCREENING DE TIREOIDOPATIAS NAS GESTANTES

Embora anti-TPO esteja associado a aborto, parto prematuro, progressão para hipotireoidismo e tireoidite pós parto

Anti-TPO elevado ▶ acompanhar TSH / não faz screening

CUIDADOS NAS HIPOTIREOIDEAS PRÉVIAS

Ajuste de dose de levotiroxina nas pré-diagnosticadas e acompanhamento do nível de TSH

Alvo de TSH pré-concepcional ▶ 2,5Orientação para a paciente da necessidade de

ajuste na suspeita de gravidez ▶ + 30% ou + 2 comp semanais

OBRIGADO PELA ATENÇÃO