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Protocolo para avaliação do paciente traqueostomizado

LICA ARAKAWA SUGUENO

II Encontro de Disfagia: A utilização de protocolos na prática fonoaudiológica

Seleção do instrumento depende do objetivo

� A seleção do instrumento deve levar em consideração o perfil do indivíduo assistido.

� Alguns centros especializados apresentam perfil de risco determinado para disfagia e já devem realizar o protocolo de avaliação clínica.

� Não há consenso sobre o protocolo ideal para rastreio ou avaliação em internados críticos.

Scheep SK et al. 2012; Kertscher B et al. 2013.

Você quer saber se o paciente tem risco para disfagia, se apresenta disfagia ou se

apresenta penetração/aspiração??

Risco de aspiração

� Revisão sistemática sobre os fatores fisiológicos relacionados com o risco de aspiração

� Parâmetros relevantes para o risco de aspiração

� Medidas de força de língua

� Movimento do osso hióideo

� Tempo do trânsito do bolo na faringe enquanto a laringe permanece aberta

� Taxa respiratória

� Fase respiratória durante a deglutição

Stelle C, Cichero JAY. Physiological factors related to aspiration risk: a systematic review. Dysphagia, Feb 2014, Vol. 29.

A culpa é da traqueostomia...

� Aspiração em pacientes com traqueostomia

� 61 pacientes traqueostomizados por diferentes motivos

� Aplicação de 4 gotas de corante azul na língua do pacientetraqueostomizado – Evan’s Blue Dye (4/4h)

� 69% tiveram resultado positivo num período até 30 horas

� Três fatores foram relacionados ao grupo que apresentou aspiração

� Presença de sonda nasogástrica

� Status de consciência alterado

� Presença de traqueostomia com balonete

� Aspiração após a traqueostomia é uma causa freqüente de febre, atelectasia, broncopneumonia e, às vezes, a morte.

Cameron JL; Reynolds J; Zuidema GD. Plastic & Reconstructive Surgery.1973;52(2):206

Traqueostomia e Disfagia

� Redução do movimento ântero-superior da laringe (Logemann 1993, Dikeman e Kazandjian 1995).

� Irritação traqueal em repouso e durante a deglutição.

� Fechamento da laringe reduzida

� A compressão do esôfago pelo balonete do tubo de traqueostomia (Becker, Weitez, Dettenmeier 1994)

� O rompimento da pressão das vias aéreas de deglutição (Gross et al, 1992)

� A redução do fluxo de ar através da glote

� Eliminação de fluxo inspiratório quando manguito é inflado

� Embotamento do reflexo de tosse (Tippetts e Siebens, 1991)

Traqueostomia e Disfagia

� Não coordenação da resposta fechamento glótico

� Reduzida sensibilidade da laringe (Cameron et al 1973, Bone et al 1974, Bonnano 1971, Sasaki et al 1977)

� Fonoaudiólogos estão envolvidos na avaliação e tratamento de pacientes com traqueostomia que apresentam dificuldades de deglutição. Estes pacientes necessitam de uma triagem antes do início da alimentação via oral, isto é reduzir o risco de aspiração, que pode levar a pneumonia de aspiração (Myers, 1995).

� Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para garantir atendimento adequado e eficaz para o paciente individual.

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Mecanismo da tosse – o papel da laringe

• A tosse é um dos dois mecanismos de depuração para proteção das vias aéreas com relação à entrada de partículas procedentes do meio externo.

• O outro é o clearance mucociliar

• Os principais benefícios da tosse são

• eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas

• proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos

• é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar

• proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica)

Fono

Mecanismo da tosse - laringe

• O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário

• fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento

• Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse

• Uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase

• Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e os pulmões

• Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse

Fono

Mecanismo da tosse - laringe

• O fluxo expiratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva intratorácica.

• Assim, a realização da tosse efetiva pode se dar mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória.

• Na fase de relaxamento, a musculatura relaxa e há retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave.

Fono

Padrão?

expiração-apnéia-deglutição-expiraçãoexpiração-apnéia–deglutição-inspiraçãoinspiração-apnéia–deglutição-expiraçãoinspiração-apnéia–deglutição-inspiração

Martin-Harris et al, 2003

Mecanismo da tosse - laringe

• Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse

• a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva

• pode ser observado em crianças ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou cessação do ato de tossir

• crianças com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor grave e que apresentam aspiração de líquidos podem apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspiração

• uso de medicamentos sedativos e narcóticos

• dano decorrente de aumento de pressão sobre o centro da tosse (tumores de SNC e hipertensão intracraniana)

Fono

Mecanismo da tosse - laringe

• Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse

• Doenças neuromusculares, pela menor capacidade de mobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento da musculatura respiratória expiratória

• Cirurgia abdominal e torácica

• Anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote (paralisia de pregas vocais)

• Ineficácia de abertura da glote por procedimentos médicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal)

Fono

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Mecanismo da tosse - laringe

• Mecanismos de diminuição da efetividade da tosse

• Redução na velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória. A remoção do muco depende também da obtenção de elevada velocidade do gás, que pode atingir aproximadamente 2.500 cm/s, o que favorece a suspensão de partículas do muco no lúmen da via aérea.

Fono

Intubação Orotraqueal - IOT

Tolep et al., 1996; Kunigk e Chehter, 2007; Padovani et al., 2008; Camargo, 2010

� Há impacto da IOT eletiva prolongada ou por complicação na deglutição

� Alteração na relação inspiração-expiração no processo da deglutição

� Laringoscopia alterada

� Alteração na fase oral e faríngea da deglutição

� Risco aumentado para penetração e aspiração

� A disfagia após IOT não pode ser associada apenas à IOT. Quasesempre associado a outros fatores.� Considerar também a presbilaringe

o 7 pacientes adultos traqueostomizados (46-82 anos)

o Sem história de CCP, cognição normal, deglutição normal e habilidade para tolerar decanulação

o Videofluoroscopia digital (30 frames)

o Análise do máximo de movimento do osso hióide

o Análise da aproximação laringe x hióide

o Critérios de randomização:

o TQ insuflado (5cc)

o TQ desinsuflado oclúido

o Estoma presente, porém, decanulado

o Não houve diferença estatística significante nos dados analisados sob randomização.

o Não houve ocorrência de aspiração em 100%.

Traqueostomia e Disfagia

Terk AR; Leder SB; Burrell MI

Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr.

o 22 pacientes adultos com câncer de CP tratados cirurgicamente

o Análise prospectiva com FEES pela narina e posteriormente análise da TQ até a carina

o Condições

o TQ presente

o TQ removida e estoma coberto com gaze

o TQ removida e estoma parcialmente descoberto

o Análise dos resultados por 3 juízes

o 100% concordância

o 59% deglutição funcional

o 41% aspiração

o Cânula ou decanulação não afetaram o status da aspiração no pós-operatório recente de CP

Traqueostomia x Disfagia

Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.

Disfagia e traqueostomia

� Há impacto da traqueostomia na deglutição no período imediato (dia do procedimento) e recente por efeitos inflamatórios do procedimento

� Traqueostomia realizada após insucesso na IOT deve considerar sequelas de tentativas de IOT

� Há controvérsias sobre impacto do uso prolongado da traqueostomia na deglutição

� Não há evidência de disfagia em pacientes traqueostomizadossomente pelo uso da traqueostomia

Terk AR et al. Dysphagia;22(2):89-93, 2007Brookes JT et al. J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006

Disfagia e traqueostomia

� Não há suporte na literatura embasada em estudos de evidência científica que a cânula traqueal aumenta o risco para aspiração.

� Não há evidência de que a decanulação melhora a função da deglutição.

� O que determina a necessidade da TQ (problemasrespiratórios, trauma, etc) devem ser considerados osfatores determinantes para disfagia ou aspiração.

Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.

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Excursão laríngea e movimento do osso hióide e laringe x gravidade da disfagia

Steele et al., Clin Otolaryngol. 2011 Feb;36(1):30-6

o 28 indivíduos foram avaliados por meio da VF

o Avaliação de medidas de excursão laríngea e movimento do osso hióide

o Há variações para as medidas conforme altura do paciente

o Há relação entre aumento de risco para penetração-aspiração com movimento anterior de osso hióide

o Reduções no movimento anterior da laringe e de excursão vertical abaixo dos limites de primeiro quartil estão associadas com risco de penetração-aspiração.

Proposta de intervenção

Pacientes internados

� Traqueostomia –eletiva ou emergência

� Doença de base

� Estado

o Controle motor de OFAo Deglutição espontâneao Respiração o Via de alimentação o Comunicação o Complicações

o Estado de alertao Nível de consciênciao Sinais vitaiso Postura/posicionamentoo Audição, compreensão

� SPO2 – Saturação de oxigênio

�Normalidade >95%

� Investigar saturação de base

� Investigar velocidade de retorno após queda acima de 4%

Sinais vitais

� Freqüência Respiratória - FR

� adulto 12 a 20rpm

� criança 30 a 40rpm

� Pressão arterial

Sinais vitais

Sistolica (mmHg)

<130130-139140-159160-179>179>140

Diastolica (mmHg)

<8585-8990-99

100-109>109<90

NívelNormal

Normal limítrofeHipertensão leve

Hipertensão moderadaHipertensão grave

Hipertensão sistolica ou máxima

� Freqüência cardíaca

� adulto 60 a 100bpm

� RN 100 a 160bpm

� crianças de 1 a 10 - 70 a 120bpm

Considerações – “síndromes” geriátricas

o Delirium hipoativo

o Doenças neuropsiquiátricas

o Acidente vascular encefálico

o Demências

o Depressão

o Parkinson PKS

o Deficits motores – dependência?

o Incapacidade financeira

o Disfunções sociais

Cicerchia M et al. Surg Oncol 2009I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em idosos hospitalizados da SBGG

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MINI MENTAL

Dr. Salomon Rojas

J. Pediatr.79(4),2003

Escala de Richmond - Agitação e Sedação - RASS

Dr. Salomon Rojas

� Via

� Nutrição/absorção

� Hidratação

� Sintomas e sinais relacionados

Alimentação

Identificar nível de assistência

� Presença de Cânula/cuff

� Necessidade de ventilação mecânica

� Característica da secreção

� Competência para expectoração

Respiração

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Tipos de cânulas

Tipos de cânulas

Complicações da traqueostomia

� Imediata

� Hemorragia

� Má colocação

� Pneumotórax

� Enfisema

� Perfuração esofágica

Complicações da traqueostomia

� Tardio pós traqueostomia

� Obstrução por secreção

� Infecção do estoma traqueal

� Infecção brônquica

� Ulcera traqueal

� Necrose traqueal

� Migração do tubo para espaço pretraqueal

� Risco de oclusão da traqueostomia em obesos ou dificuldade na extensão cervical

� Fístula traqueoesofágica

� Decanulação acidental

� Hemorragia

� Tardio após decanulação

� Granuloma

� Orifício persistente do estoma traqueal

� Dilatação traqueal

� Estenose traqueal (balonete)

� Feridas

� Traqueomalácia

Critérios de intervenção

� Prescrição de avaliação fonoaudiológica

� Paciente capaz de manter no mínimo 15 minutos de estado de alerta (SIGN Guideline, 2004)

� Consegue manter uma postura adequada, mais vertical possível

� Ausência de dor ou dor suportável

� Possibilidade de oxigenação menor ou igual a 40%

� Estabilidade de sinais vitais nas últimas 24h

� Sinais vitais dentro dos limites de normalidade

� FC, FR, saturação de O2 (95ª100%) ou saturação basal mínima 88% - contra indicação relativa

� Nível de consciência – Escala de Glasgow acima de 8 – critério relativo

� Seguimento de equipes médica e de Fisioterapia (especialmente em ventilação mecânica)

Materiais disponíveis para a avaliação segura

� Descartáveis (gaze, espátula, copo, luvas, soro, seringa de 20ml)

� Lanterna

� Estetoscópio

� Aspirador em funcionamento e sondas

� Oxímetro de pulso

� Cuffômetro

� Corante azul

� Alimentos

� Espessante

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Proposta de intervenção

� Precauções:

� Avaliação com alimento ou corante alimentício com restrições para hematopatas, ou pacientes com doença renal (Recomendações da ASHA, 2003)

� Laringectomizados totais até 10 dias de pós-operatório (ausência do risco para aspiração, porém, ao mesmo tempo, a deglutição de alimentos precoce pode aumentar risco para fístulas de Pcomplicação)

� Há restrição de teste de corantes e alimentos nas reconstruções microcirúrgicas até 15 dias de pós-operatório devido ao risco de perda de retalho por contaminação. Testes com saliva e água pura são frequentemente liberados.

� Cardiopatas tem restrição a uso de manobras de proteção de via aérea com apneia prolongada

� Seleção de alimentos a diabéticos, nefropatas, etc.

Proposta de intervenção

� Precauções:

� os pacientes são avaliados mesmo no período imediato, ou seja, no dia da traqueostomia, porém, na conclusão deve ficar clara a correspondência funcional pela avaliação precoce. Ideal esperar 24h, mas não é a realidade de encaminhamentos e de liberação de VO.

� Avaliação pode ocorrer mesmo em jejum se há possibilidade de oferecer a maior quantidade de informações da biodinâmica da deglutição. A proposta não é só avaliar o risco para aspiração.

Triagem

� OFA e controle motor

� Estímulos orais

� Audição/compreensão

� Presença de deglutição espontânea

� Respiração, via de alimentação

� Possibilidade de comunicação oral ou outra forma de comunicação

� Correlação entre qualidade de voz e deglutição

Proposta de intervenção inicial para risco de aspiração

� Cânula traqueal com balonete insuflado: observar inicialmente visualmente e manualmente a condição da pressão do balonete (semi-desinsuflada, hipoinsuflada, insuflada ou hiperinsuflada)

� Ausculta torácica prévia para observação de ruídos sugestivos que impeçam desinsuflação de cuff

� solicitar tentativa de expectoração de secreção traqueal observando valores de saturação e sinais de desconforto.

� Se houve queda de saturação acima de 4% apenas na intenção de expectorar, é importante identificar se o retorno à saturação base é lenta ou rápida e registrar essa informação no protocolo de avaliação.

� Auscultar novamente a região torácica para observar se houve redução de ruído. Identificar características da secreção pulmonar (coloração, consistência e volume)

Proposta de intervenção para risco de aspiração� Solicitar deglutição de saliva ainda com balonete insuflado para

observar se o paciente

� Compreende a ordem

� Tem presença de tosse reflexa mesmo com balonete insuflado (pode sugerir edema faríngeo)

� Apresenta escape oral ou estase oral e faríngea

� Tem refluxo nasal

� Tem dor (local e se suporta)

� Qualidade e auto administração da saliva (fluida, espessa ou ausente) e quantidade de saliva ou secreção

� Traqueostomia eletiva e de urgência (corada com 0,1ml de anilina-verificar contra-indicações)

� Solicitar expectoração de secreção pulmonar e observar se houve saída de secreção azulada e volume, que pode um sinal de eventual perda de pressão de balonete por dano do material. Neste caso, observar tolerância do paciente à aspiração e sinais de oximetria de pulso.

Critérios para desinsuflar balonete

� Necessidade de oxigênio suplementar inferior a 40%

� Estabilidade hemodinâmica

� Capacidade de tosse para limpar as secreções no peito usando pregas vocais

� Capacidade de manter posição vertical sentado ou em cama

� O paciente requer aspiração ocasional

� Não necessidade ária ventilação com pressão positiva

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Contra-indicações para desinsuflar balonete

� Desconforto respiratório

� Aumento da freqüência respiratória

� Taquicardia

� Hipotensão

� Instabilidade hemodinâmica

� Mudança no nível de consciência

� Dificuldade de remover secreções de sucção / expectoração

� Questões em andamento ou não resolvidas relacionadas com a via aérea

Proposta de intervenção para risco de aspiração

� Ausculta torácica deve identificar necessidade de aspiração endotraqueal mecânica (com cateter) antes de desinsuflarbalonete. Observar necessidade pelos traumas na parede traqueal.

� Higienizar a boca com gaze eliminando o máximo de secreção oral e desinsuflar balonete lentamente com seringa informando o paciente previamente sobre o desconforto possível.

� Solicitar tosse ocluindo levemente a cânula para expectoração de secreção faringolaríngea por boca. Caso ocorra a queda da secreção supratraqueal, solicita-se a expectoração para estimular saída pelo traqueostomia. Caso o paciente apresente queda de saturação acima de 4% com retorno lento, deve-se reinsuflar o balonete e imediatamente iniciar a aspiração endotraqueal com cateter.

� Caso paciente tolere a retirada de pressão do balonete, dar continuidade ao teste

Proposta de intervenção para risco de aspiração

� Cânula traqueal com balonete desinsuflado ou cânula plástica sem balonete ou cânula metálica (sem êmbolo): certificar-se de que o balonete está realmente desinsuflado.

� Ausculta cervical e torácica prévia para observação de ruídos – na presença dos mesmos, solicitação de tosse voluntária com leve oclusão traqueal e tentativa de expectoração oral.

� Em seguida nova ausculta para observar resultado de tentativa de higiene alta; posteriormente, solicita-se tentativa de expectoração de secreções baixas e condições voluntárias de higienização de baixa observando valores de saturação e sinais de desconforto.

� Se houver queda de saturação acima de 4% apenas na intenção de expectorar, é importante identificar se o retorno à saturação base é lenta ou rápida e registrar essa informação no protocolo de avaliação.

� Auscultar novamente a região torácica para observar se houve redução de ruído. Identificar características da secreção pulmonar (coloração, consistência e volume)

Proposta de intervenção para risco de aspiração

� Solicitar deglutição de saliva (corada com 0,1ml de anilina-verificar contra-indicações) mantendo oxímetro de pulso e uso de estetoscópio.

� Observar se o paciente compreende a ordem, se apresenta escape oral ou estase oral e faríngea, refluxo nasal, se tem dor (local e se suporta) e qualidade da saliva (fluida, espessa ou ausente). Identificar ruído de deglutição sugestivo de penetração ou aspiração.

� Solicitar expectoração de secreção pulmonar e observar se houve saída de secreção azulada e volume. Neste caso, observar tolerância do paciente à aspiração e sinais de oximetria de pulso.

� Ausculta torácica posterior deve identificar necessidade de aspiração endotraqueal mecânica (com cateter). Observar necessidade pelos traumas na parede traqueal.

� Testar manobras (postural, proteção, facilitador) durante a deglutição de saliva de acordo com a patologia de base.

Proposta de intervenção para risco de aspiração

� Caso a deglutição de saliva tenha ocorrido com moderada ou franca aspiração e/ou desconforto respiratório com queda de saturação sem rápida elevação à saturação base, a avaliação será interrompida

� Caso a deglutição de saliva tenha ocorrido sem aspiração ou discreta a moderada, sem desconforto respiratório e rápida elevação à saturação base, ou seja, paciente com tolerância (controle dos sinais vitais), terá seguimento com alimento (checando possibilidade no item de contra-indicações)

� Deglutição de 2ml néctar na colher (proporção 100ml + 1 colher de chá de espessante + 2 gotas de corante azul) com uso da manobra mais segura no teste com saliva - observar tolerância ao desconforto, capacidade de expectoração, queda e retorno da saturação (tempo).

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Proposta de intervenção para risco de aspiração

� Repetir com outra manobra indicada. Caso a deglutição de néctar tenha ocorrido com moderada ou franca aspiração e/ou desconforto respiratório com queda de saturação sem rápida elevação à saturação base, a avaliação será interrompida. Caso haja tolerância, será realizada a aspiração endotraqueal. Observar fadiga e questionar conforto do paciente e se o paciente quer continuar.

� Conclusão: Escala de gravidade e FCMs ASHA Swallowing

� Conduta: Aspiração endotraqueal tardia para eventual aspiração laringotraqueal tardia; novas avaliações com outras consistências; terapia, encaminhamento, outras avaliações específicas, discussão com outras equipes

Consistência Thick&Easy® Thicken up Clear®

Néctar 4,5g 1 colher medida (padrão)

Mel 6g 2 colheres medida

Creme, pudim 7,5g 3 colheres medida

Preparo das consistências líquidaspara 100ml de líquido fino

Algoritmo de avaliação clínica

Clave P et al.2008

Functional Communication Measures

Nível Functional Communication Measures - Deglutition

1 Indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e hidratação é recebida por meio de via alternativa (SNE, PEG, etc)

2 O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e

hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máximo e consistente de

pistas, somente em terapia. Método alternativo de alimentação é necessário.

3 Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de restrição máxima da dieta.

4 A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as estratégias compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral.

5 A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto monitorar. Toda nutrição e hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição.

6 A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).

7 A habilidade do individuo de se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº1, p. 29-34,2014

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Nunes et al, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº1, p. 29-34,2014

Obrigada

lica.sugueno@gmail.com

www.foco-fono.com.br

20 de marçoDia Nacional de

Atenção à Disfagia