Post on 17-Apr-2015
Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia
Aluno: Fernando Soares Goulart Professor: Dr Keny Soares
Hipertensão Arterial na Gravidez
Brasília, 25 de março de 2014www.paulomargotto.com.br
Distúrbios Hipertensivos
Pré-Eclâmpsia20 semanas
Leve / Grave
EclâmpsiaConvulsões + Gravidez + TP + Puerpério
Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
DHEG
Distúrbios Hipertensivos
Pré-Eclâmpsia20 semanas
Leve / Grave<160/110mmHg / > 160/110mmHg 300mg - 2g / >2g/24h
EclâmpsiaConvulsões + Gravidez + TP + Puerpério
Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
DHEG
Distúrbios Hipertensivos
Pré-Eclâmpsia20 semanas
Leve / Grave
EclâmpsiaConvulsões + Gravidez + TP + Puerpério
Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)
DHEG
HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ
CRISE HIPERTENSIVAPAD> 110mmHg
SUPERIMPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA EMHIPERTENSÃO CRÔNICA
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Hipertensão Crônica na Gravidez
Leve PA 160/110mmHgFunção urinária preservada Área cardíaca normalSintomatologia leve
GravePA >= 160/110mmHg oligúriahipertrofia ventricularesquerdaEdema de papilaCefaléiaEscotomasDispnéia
Distúrbios Hipertensivos
PréviaAntes 20 semanas
Distúrbios HipertensivosSobreposição de Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica
Hipertensão Gestacional
Detectada ao final da gestaçãoAusência de proteinúria
PTNúria antes da gestaçãoAumento agudo na PA
Distúrbios Hipertensivos
Primíparas Gravidez Múltipla
Dça Vasc Hipert Crônica DM
DRC Colagenoses
Trombofilias Obesidade
Gestação Molar Hidropsia Fetal
Extremos Etários História Prévia
Negros Sd Ac Antifosfolipídeo
Troca de Parceiro
Fatores de Risco para Pré-Eclampsia
Fisiopatologia
Distúrbios Hipertensivos
Placentação Anormal
Má Adaptação
Estresse Oxidativo
Suscetibilidade Genética
Teorias
Fisiopatologia
Distúrbios Hipertensivos
Teoria da Placentação Anormal
Invasão decidual, artérias espiraladas
Fisiopatologia
Distúrbios Hipertensivos
Invasão decidual, artérias espiraladas
Teoria da Placentação Anormal
Fisiopatologia
Distúrbios Hipertensivos
Invasão decidual, artérias espiraladas
Teoria da Placentação Anormal
Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas
CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias
Dano ao endotélio vascularPGI² <TXA²
Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas
CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias
Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA² Endoteliose Capilar Glomerular
Escórias Nitrogenadas
Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas
CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias
Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA²
Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia => Convulsões
Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas
CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias
Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA²
Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia, hemorragia periportal, esteatose. => Distensão Glisson => Rotura Hepática
Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas
CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias
Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA²
Resistência Vascular Aumentada Vasoespasmo Ausência 2ª onda de invasão
Fluxo placentário reduzido em 40 – 60% Infarto Placentário CR Placenta DPP
Distúrbios HipertensivosDiagnóstico
Pré-Eclâmpsia
PA >= 160 x 110 mmHg
Proteinúria > 300mg/24h
Não seletivaAchado tardio
Creatinúria/Proteinúria > 0,19 > 300mg/24h
Distúrbios HipertensivosDiagnóstico
Pré-Eclâmpsia
Leve Aumento >1Kg/semana ou 3Kg/mês Retenção Hídrica Edema HAS
Distúrbios HipertensivosPré-Eclâmpsia Grave
PA >= 160 x 110
PTNúria >= 2g/24h ou 3+
Oligúria < 25 ml/h ou <400ml/24h
Elevação Creatinina
>= 1,3mg/dl
Complicações respiratórias
EAPCianose
Complicações Neurológicas
AVE
Repercussões Fetais
CIURDopplerfluxometria alterada
Sd HELLP
Iminência de Eclâmpsia
Cerebrais: Cefaléia frontocciptal, torpor, obnubilaçãoVisuais: Escotomas, turvação, diplopia, amauroseDor epigástrica em barra (Chaussier)Reflexos profundos exaltados
Distúrbios HipertensivosEclâmpsia
Convulsões Tônico-Clônicas60 – 75 segundosEEG indistinguível
2% pctes com Pré-Eclâmpsia grave
Gravidez (50%)TP (25%)Puerpério (25%)
Eclâmpsia Tardia: 72h Pós-Parto
Distúrbios HipertensivosEclâmpsia
Classificação:
Não Complicada
ComplicadaCoagulopatiaInsuf Respioratória Insuf CardiacaIcteríciaIRAPAD > 115 mmHg
DescompensadaChoqueComaHemorragia CerebralIOT
Distúrbios HipertensivosSíndrome HELLP
HemóliseEnzimas Hepáticas ElevadasPlaquetopenia
Forma grave de Pré-Eclâmpsia(15 – 20% sem HAS ou PTNúria)
1 em 1000 gestações10 – 20% Pré-Eclâmpsia Grave ou EclâmpsiaBrancasMultíparas > 35 anos
Recorrência: 3 – 27%
Distúrbios HipertensivosSíndrome HELLP
LDH > 600U/L
TGO >= 70U/L
BT >= 1,2mg/dl
PLAQUETAS < 100.000/mm³
Dor no QSD ou QSE (80%)Aumento Kg/edema (50 – 60%)HAS (85%)Náusea e vômito (50%)Cefaléia (40%)Alterações visuais (15%)Icterícia (5%)
Distúrbios HipertensivosSíndrome HELLP
LDH > 600U/L
TGO >= 70U/L
BT >= 1,2mg/dl
PLAQUETAS < 100.000/mm³
Mortalidade Materna: 0 – 24%
Rotura hepáticaFalência RenalCIVDEdema PulmonarTrombose carótidaAVE
Mortalidade perinatal
PrematuridadeCIURDPP
Conduta: Interrupção da Gravidez
Distúrbios HipertensivosPrevenção
Pré-Eclâmpsia
Ácido Acetilsalicílico 100mg/Dia
*Indicações: Eclampsia, Sd HELLP
DPP
Cálcio 2g/dia
A partir da 14ª Semana
Distúrbios HipertensivosCondutas
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
RepousoRetorno em 7 diasRotina DHEGAferição diária PAGanho ponderal máx de 500g/semanaEvitar cafeína, nicotina, ansiedadeInformações referentes ao agravamento do quadro.
Distúrbios Hipertensivos
Avaliação bem-estar materno: Ganho ponderal PA Hemograma Ur, Cr, Ác Úrico TGO/TGP EAS PTNúria de 24h
Avaliação bem-estar fetal: MF Crescimento Uterino Oligodramnia CTB USG (Perfil biofísico fetal)
Condutas
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Distúrbios HipertensivosCondutas
PRÉ-ECLAMPSIA Grave
Internação obrigatória;Rotina DHEG;Corrigir a emergência hipertensiva;Monitorização fetal diária;Corticoterapia 24 e 34 semanas de gravidez: Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg) Sulfato de magnésio
Distúrbios HipertensivosCondutas
Crise Hipertensiva
>160/110mmHg, Hidralazina 5mg em Bolus, IV, a cada 20 min. Até 30mg.
Nifedipina 5mg (via oral).
Indicações de Interrupção da Gravidez
IG>= 37 semanas Plaquetas < 100.000mm3Deterioração da função hepática e renalDPP
Cefaléia EpigastralgiaNáuseas e vômitosAlterações visuais significativas; Crescimento fetal restrito grave;Oligodramnia severa;Provas de vitalidade fetal alteradas.
Distúrbios HipertensivosCondutas
Síndrome HELLP
A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia,evitando acidentes das punções lombares;• A hemostasia e a drenagem cirúrgica devemser generosas;• A transfusão de plaquetas durante o parto epuerpério (valores menoresque 50.000mm3);Rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia;• Optar pela interrupção da gestação, independenteda idade gestacional;• Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológicoa cada 12 horas até a normalizaçãodas plaquetas
Distúrbios HipertensivosCondutas
Eclampsia
Esquema de Pritchard Dose de ataque: 20ml de sulfato de magnésio a 20% infundido lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada)+ 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manutenção: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas
Sulfato de MgPrevinir ou controlar convulsões
Magsenemia 4 -7 mEq/L
Estabilização
Esquema de Zuspan 2ml de sulfato de magnésio a 50% +58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).
Esquema de Sibai 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado infundidos a60ml/hora (2 gramas/hora).
Distúrbios HipertensivosCondutas
Eclampsia
Manter por 24 do pós parto ou última crise convulsiva
Distúrbios HipertensivosCondutas
Eclampsia
Sulfato de MgPrevinir ou controlar convulsões
Magsenemia 4 -7 mEq/L
Abolição do reflexo patelar 10 – 15 mEq/L
Depressão Respiratória > 15 mEq/L
Parada Cardíaca > 30 mEq/L
Estabilização
10 ml de Gluconato de Cálcio 10% IV lento
BibliografiaBEREK, Jonathan S.; NOVAK, Edmund R. Berek & Novak tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2008.
CUNNINGHAM, F. Gary. Williams obstetricia. 20. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000. 1242 p.
FEBRASGO. Projeto Diretrizes. Hipertensão na Gravidez. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também!
• A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela presença de pressão arterial ≥140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando a manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia se a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava associada à proteinúria (≥0,3 g de proteína em urina de 24 horas ou ≥2 cruzes em uma amostra urinária); hipertensão arterial crônica quando identificada antes da gestação ou antes da 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica quando a paciente previamente hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20ª semana de gestação.
[Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the implications in the neonatal outcomes].
Moura MD, Margotto PR, Rugolo LM.Rev Bras Ginecol Obstet. 2013 Feb;35(2):71-7. Portuguese. Artigo Integral!
• Centralização fetal, Diástole zero e Diástole reversa: Dra. Marta Rocha David de Moura comentou diferenças entre *Centralização Fetal* (manutenção de oxigenação e nutrição do sistema nervoso central através da vasoconstricção periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo para órgãos menos nobres -circulação periférica, fígado e rins e aumento de fluxo para o cérebro.-avaliação na artéria cerebral média), *Diástole zero* ( sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de fluxo durante a diástole; retirar o feto em 24 horas)), *Diástole reversa* (sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo reverso durante a diástole; mortalidade de quase 90% se o feto não for retirado). Tanto uma como outra caracterizam gravíssima insuficiência placentária.
NO PRESENTE ESTUDO
Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico
neonatal pior, sendo elevado o risco de óbito relacionado ao peso ao nascimento.