HISTERECTOMIA ABDOMINAL Amanda Cordeiro Camata Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam.

HISTERECTOMIAABDOMINAL

Amanda Cordeiro CamataInternato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam

Histórico da Histerectomia A primeira operação é creditada a Berengarius,

que em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a retirada do útero através da vagina. Há dúvidas sobre se a retirada foi total ou parcial.

Em 1560, é creditada a Andreas a realização da primeira ressecção uterina por via vaginal na cidade de Cruce.

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Histórico da Histerectomia Abdominal

A primeira exérese do útero pela via abdominal foi realizada por Heath em Manchester, Inglaterra, em 1842, após quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal.

A indicação da cirurgia foi por aumento de ovário; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa sólida compatível com mioma e, então, realizou-se uma retirada uterina subtotal.


Histerectomia

Constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, a maioria delas por via abdominal

As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,endometriose, hiperplasias)

Doenças malignas representam em torno de 10% das indicações

Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7): 443-448

Histerectomia

Aproximadamente 80 000 histerectomias são feitas por ano no Reino Unido, 72 000 na

França e mais de 600 000 nos EUA

Incidências:Histerectomia laparoscopica (12%) Histerectomia vaginal (22%)Histerectomia abdominal (66%)

Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

Histerectomia no Brasil

No Brasil foram realizadas cerca de 107.000 histerectomias pelo SUS em 2005

Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

Histerectomia Risco de mortalidade é considerado baixo, em

torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções

As complicações pós-operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação


Tipos de Histerectomia

Via abdominal Via vaginal Via laparoscópica

Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 2006 20(1) 73-87

Tipos de Histerectomia

Histerectomia Total: corpo e cérvice são retirados

Histerectomia subtotal: corpo é excisado Histerectomia com anexectomia uni e bilateral Histerectomia radical Histerectomia no útero gravídico

Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p.1991-1999

Histerectomia Classificação de Piver e Rutledge

Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;631-636

Histerectomia Abdominal

Principais indicações são:

Doença uterina benigna e/ou sintomas: Sangramento anormal Dor, sangramento ou aumento de volume do útero Prolapso Mioma Abortamento séptico e infecção puerperal Hemorragias obstétricas



Doenças benignas da tuba uterina e ovários: Doença inflamatória pélvica Endometriose pélvica Gravidez ectópica

Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovário, órgãos adjacentes)



Doença trofoblástica gestacional

Indicações incomuns: Problemas cervicais: estenose cervical Malformações Dor pélvica crônica Síndrome da pelve congesta Esterilização.


Técnica de Richardson Foi descrita em 1929 por Richardson, que se

utilizou da técnica para tratamento de fibroma uterino

A técnica de Richardson modificada será descrita nesse trabalho.

Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R, Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009;35(2)


Preparo pré-operatório

Posicionamento da paciente

Preparo da pele

Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540


Incisão: Sua escolha dever ser determinada pelas

seguintes considerações: Simplicidade da incisão Necessidade de exposição Possível necessidade de ampliar a incisão Resistência na ferida cicatrizada Resultado cosmético da incisão cicatrizada Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias



Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia

Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida

Peritônio é aberto da mesma forma



Exploração Abdominal A parte superior do abdome e a pelve são exploradas

sistematicamente Exame e palpação de estruturas abdominais Coleta de amostra citológica da cavidade peritoneal

Escolha e posicionamento do Afastador Afastadores de Balfour e O’Connor-O’Sullivan: mais

usados


Histerectomia Abdominal Elevação do útero

O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo

A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno



Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//profissionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/contentpage.aspx

Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento redondo

O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito

Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie



A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo

O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior



Identificação do ureter

O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo

Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum

Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo



Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico

Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário

A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura



Caso necessário remover os ovários, a abertura peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente até a artéria uterina



O ligamento infundibulopélvico de cada lado é seccionado e duplamente ligado


Histerectomia Abdominal Mobilização da Bexiga

Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo



Ligadura do vaso uterino

O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores

A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero

Vasos são seccionados e sutura é ligadaBerek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540


Ligadura do ligamento cardinal

Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo



Remoção do Útero

O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada

Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo

O útero é removido com tesouras curvas fortes



Fechamento da bainha vaginal

Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes

Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe

Pedículos são suturados com ponto de Heaney


No livro Ginecologia Operatória, Te Linde faz a seguinte modificação na técnica de Richardson:

Culdoplastia posterior Sutura de peritonização

Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p185-231


Irrigação e Hemostasia

Fechamento peritoneal

Fechamento da incisão Peritônio parietal não é reaproximado Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio

absorvível monofilamentar 0 ou 1



Fechamento da Pele Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são

usadas para reaproximar as bordas cutâneas



Complicações Intra-operatórias

Lesões UreteraisLesão VesicalLesão IntestinalHemorragia


Quando viável, deve-se preferir a Histerectomia vaginal em vez de Abdominal. Quando a Histerectomia vaginal não é tecnicamente possível, a Histerectomia laparoscópica é preferida.

Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

Estudo: Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife

35 pacientes aleatórias: 19 submetidas a histerectomia vaginal 16 submetidas a histerectomia abdominal

Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003 25 (3): 169-176

Variáveis estudadas: Volume de perda sangüínea Necessidade de hemotransfusão Tempo operatório Dor pós-operatória (intensidade e uso de

analgésicos) Tempo de permanência hospitalar Complicações operatórias Tempo de retorno às atividades Grau de satisfação das pacientes


Volume de sangue durante as histerectomias por via abdominal(mediana de 902 ml) foi maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL)

Nenhuma paciente que fez H. vaginal requereu hemotransfusão contra 19% no outro grupo.

A intensidade da dor foi significativamente menor entre as

pacientes submetidas a H vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos.

Resultados do Estudo


Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos

um caso de infecção em cada grupo




um caso de trombose venosa profunda no grupo das H vaginais.

Tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à H. vaginal foi menor que na H. abdominal (35 dias X 40 dias)


Hipóteses para a predominância da H. Abdominal:

Confiança em procedimentos com maior experiência e maior nível de satisfação na execução

O estilo de trabalho, os hábitos e preferências dos médicos costumam ditar a via de histerectomia mais do que a consideração em relação à via mais apropriada para uma mulher em particular


Hipóteses para a predominância da H. Abdominal

Cirurgiões aceitam de fato as diretrizes de que a histerectomia abdominal é indicada quando doenças pélvicas mais graves são suspeitadas, sem que haja documentação da atual condição das mesmas


Obrigada!

ReferênciasCandiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign

pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308




Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 2006 20(1) 73-87

Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;631-636

Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R. Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009; 35(2)

Zuleta JJ, Gómez JG. Comparación entre la técnica de Richardson y la técnica com elevador uterino de Boyle para la histerecmía abdominal. Rev. Colombiana de Obstetrícia y Ginecología. 2005; 56(3)199-208



Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p.1991-1999

Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p185-231

1) As indicações para a Histerectomia Abdominal são:

a)Doença uterina benigna

b)Doença benigna da tuba e ovário

c)Neoplasias malignas

d)Doença Gestacional Trofoblástica

e)Todas alternativas acima

2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a mais severa e relativamente previnível?

a)Lesão vesical

b)Lesão ureteral

c)Hemorragias

d)Lesão intestinal

3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde relata uma modificação na técnica de Richardson. Qual é?

a) Secção e ligadura do ligamento redondob)Secção e ligadura do ligamento utero-

ovarianoc)Identificação do ureterd) Culdoplastia posterior e sutura do

peritônio

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