Post on 22-Apr-2015
Diogo Pedroso - Agosto / 2010www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP
Doença da arranhadura do gato - DAG
Etiologia
Bactérias / Vírus / Clamídia Obscura – 1980
Bacilos pleomórficos argilofílicosLinfonodo acometidoSítio de inoculação cutâneaConjuntiva de pacientes
Etiologia - Bartonella Bartonella henselae
agente causal primário
Bartonella claridgeiae Bartonella quintana
Formas mais graves Angiomatose bacilar Bacteremia prolongada Doença ocular
Etiologia - Bartonella
Bacilos gram negativos Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos
dos felinos e humanos Proliferar – cls endoteliais
Angioproliferativas - imunodeprimidos
Epidemiologia
Universal Sazonal
Outono / inverno (60%)Relacionada com ciclo reprodutivos dos
felinos○ Aumento do número de filhotes desmamados
Epidemiologia
Todas as raças Pessoas menores de 21 anos (80%) Ligeira predominância sexo masculino Imunocompetentes
Soroprevalência População mineira – 13% Rio de janeiro em HIV + 40%
Epidemiologia Gatos domésticos – reservatório Exposição gatos
Arranhadura (83%)LambeduraSimples contato (90%)
Angiomatose bacilar Exposição gatos Pulgas
Epidemiologia
Cão – eventualmente >> reservatórios Bartonella spp.
Gato – jovens >> fonte primária de infecção
Filhotes de gatos com pulgas Arranhadura / Mordedura – filhote de gato
Variáveis fortemente associadas a DAG
Epidemiologia Gatos jovens < 12 meses – 15x Arranhadura por gatos jovens – 28X Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X
Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis Família – Pulcidae Vetor infecções entre felinos Microabrasões cutâneas – saliva/fezes
Epidemiologia
Veterinários e tratadores de animaisGrupo de maior risco25 a 30% - teste intradérmico positivo
○ Infecção prévia
Manifestações Clínicas
Lesão de inoculação Adenomegalia Doença disseminada
Infecção hepática / baçoInfecção sistema nervoso centralAcometimento ocular
Quadro Clínico Contato com gato
3 a 10 dias
Vesícula / PápulaPermanece por semanas
(8 a 20 semanas)
Aumento dos
linfonodos regionais
3 a 50 dias
Crostas
Quadro Clínico Contato com gato
3 a 10 dias
Vesícula / PápulaPermanece por semanas
(8 a 20 semanas)
Aumento dos
linfonodos regionais
3 a 50 dias
Crostas
Geralmente únicos
Resolução espontânea
2 a 3 meses
Lesão de inoculação
Braço / mão – 50% Perna – 30% Tronco e pescoço – 10% Lesão conjuntival – 10%
Lesão de Inoculação
Lesão de inoculação
Manifestações cutâneas
IncomunsEritema multiformeEritema nodosoPúrpura trombocitopênica
Adenomegalia
Única (85%)AxilarCervical SupraclavicularSubmandibularInguinalEpitroclear
Doloroso / Firme / 1 a 10 cm Móvel / Fibroelástico Não aderido aos planos profundos
Adenomegalia
Raramente acomete – mais de um linfonodo
Duração – 2 a 3 mesesAnos - casos excepcionais
Supuração 15%
Manifestações oculares
Síndrome Oculoglandular de Parinaud Neuroretinite Papilite Neurite óptica Retinocoroidite focal
Síndrome Oculoglandular Parinaud 1 a 2%- forma atípica mais
freqüente (2-8%)
Conjuntivite unilateralGranuloma conjuntivalLinfonodo pré-auricular
Mínima hiperemia conjuntivalSem secreção purulentaNão pruriginosaIndolor
Neuroretinite
1 a 2% dos casos Diminuição da acuidade visual
Edema nervo ópticoExsudato macular
Geralmente unilateral Febre Mal-estar
Manifestações Neurológicas Encefalopatia (mais comum) Mielite transversa Radiculites Ataxia Cerebelar
Manifestações Neurológicas Encefalopatia
Confusão mentalDesorientaçãoProgressão para coma – 1 a 6 semanas
após início do quadro de linfadenopatiaConvulsõesSinais focais
Manifestações Neurológicas
EncefalopatiaCT de crânio – normal (maioria dos pacientes)Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20
– 30%Alteração no eletroencefalograma
Diagnóstico Diferencial
786 adenopatias50% - agente infeccioso identificado
○ B. henselae – 31%Micobacteriose – 7%Doenças malignas – 6%Diagnóstico indeterminado – 45%
Diagnóstico
Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:História epidemiológicaTeste intradérmico positivoPadrão histológico de linfonodo e outro
materialExclusão clínica e etiológica de outras
causas de adenomegalia regional
VERONESI, 2010
Diagnóstico
Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:História epidemiológicaSorologia negativas para outras causas de
adenomegalias; pus estéril de aspirado de linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática ou esplênica na CT
Sorologia positiva - >1:64Biópsia – inflamação granulomatosa ou
coloração da prata positiva Up To Date
Diagnóstico
Alguns especialistas afirmam que a sorologia positiva geralmente é adequada para o diagnóstico
Atípicos – biopsia
Teste intadérmico
Inexistências de antígenos padronizados
Possibilidade de transmissão de outros patógenos
Positivo – 36% dos casos Não aprovado pelo FDA
Sorologias
IFI / ImunoenzimáticosAg específicosImunofluorescência
○ S 88% / E 97%EIA
○ S 85% / E 98-99%
IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa
PCR (Polymerase chain reaction)
Diferenciação entre as espécies Sensibilidade 43 – 76%
Diagnóstico Histopatológico Biopsia
Hiperplasia linfoideProliferação arteriolarHiperplasia de células reticularesEspessamento das paredes ateriolares
Granulomas inespecíficos
Cultura – coloração por prata
Tratamento
Na maioria dos casosNão recomendadaNão altera evolução clínica dos quadros
típicos
Acompanhar até involução
Se adenomegalia grande, com sinais de flutuação – punção com agulha grossa
Tratamento - Linfadenites Prospectivo, randomizado, placebo-
controlado 29 pacientes imunocompetentes
Adultos e crianças
Azitromicina for 5 dias 7 / 14 pacientes – tratados
Redução do volume do linfonodo em >80% durante 30 dias de follow-up
Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of
cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.
Tratamento - Linfadenites
Série de casos 4 pacientes
3 crianças
Azitromicina oral por 5 a 10 dias 50% redução do tamanho do linfonodo
no D5 e resolução completa no D14
Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.
Tratamento - Linfadenites
Série não-randomizada 5 pacientes adultos Linfadenite dolorosa Ciprofloxacina oral Redução rápida do quadro clínico
Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563
Tratamento - Linfadenites
Muitos especialistas – não recomendam tratar nos casos leves-moderados
RecomendaçãoAzitromicina – curso de 5 diasIntolerantes à azitromicina
○ Cursos de 7 a 10 dias
Tratamento - Linfadenites Cursos de 7 a 10 dias
Claritromicina (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs
> 45,5 kg)
Rifampicina (10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia)
Bactrim (40 mg/kg/dia 12/12 hs)
Ciprofloxacina (>17 anos – 500mg 12/12 hs)
Tratamento - Hepatoesplenomegalia
Rifampicina >> monodroga – 10 14 diasRápido desenvolvimento de resitência
Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia 8/8 horas)Tempo de tratamento – 10 – 14 dias
Rifampicina + Azitromicina
Tratamento – Neurorretinites Doença Neurológica
Terapia ideal – desconhecida Adultos
Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina ○ Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular)
10 a 14 dias (neurológico)
Crianças < 8 anosRifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg)
+Azitromicina ou Bactrim
Tratamento
Eficácia das drogasRifampicinaAzitromicinaCiprofloxacinaBactrim
Tratamento
CorticosteróidesFebre prolongadaPericarditeRetiniteAbscessos hepáticos e esplênicosEncefalopatia
Prognóstico
Excelente Resolução complete em alguns meses Imunidade duradoura
Angiomatose bacilar Stoler e cols - 1983 com a
epidemia HIV Pacientes com doença
avançada – nódulos subcutâneos disseminadosAgente inicialmente –
organismo rickettsia-like,Rochalimaea quintana
Angiomatose bacilar
Lesões de pele – inespecíficasTamanho variável, únicas/múltiplas
Pápulas, nódulos ou placasMais característica – pápula roxa
purpúrica
Lesões em mucosaOral, anal, conjuntival ou gastrointestinal
Fígado, baço, médula ósea
Lesão exofítica crostosa conjuntival em ângulo interno do olho direito
Lesões exofíticas com ulceração central
Lesões papulares eritematosas e lesões cervicais subcutâneas
Profilaxia
Evitar brincadeiras com gatos menores de 12 meses
Após acidente lavar com água e sabão Controle de pulgas nos gatos Sem necessidade de isolamento Vacinas – proteção > cepas homólogas
De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino