Declaro não haver conflito de interesse

Maria Teresa Costa Gonçalves Torquato

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Maria Teresa Costa Gonçalves Torquato Adrielen Aparecida Silva Calixto

Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas

4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto,

segundo distrito de saúde de referência, 2015.

Distrito de Saúde

Neoplasias malignas

DiabetesDoenças ApCirculatório

Doenças Resp

Crônicas

Norte 114,14 29,18 169,01 31,75

Sul 125,28 21,60 173,88 28,08

Leste 154,54 12,65 182,81 35,07

Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21

Central 190,34 26,25 268,17 42,19

Fonte:SIM-Sicaev/DVE/Devisa

Taxa de Mortalidade mortalidade prematura (30 a 69 anos) de

residentes em Ribeirão Preto pelas 4 principais DCNT, 2006 a 2015.

• Aglomerados de risco = Distrito de Saúde Central, Norte e Oeste.

• Áreas de proteção = Distrito de Saúde Leste e Sul.

• Houve uma correlação espacial positiva para os determinantes sociais

de saúde relacionados a renda, sexo e raça com os coeficientes de

mortalidade prematura

- homens

- baixa renda

O Plano de ações estratégicas

para o enfrentamento das DCNT

2011-2022, pactuado junto a

ONU, propõe a diminuição de 2%

ao ano da mortalidade prematura

(< 70 anos) por essas doenças.

O município de Ribeirão Preto

não está atingindo essa meta,

ISTILLI, P. T. Mortalidade prematura por doenças crônicas não

transmissíveis no município de Ribeirão Preto nos anos de 2010 a 2014.

2018. 140f. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.

7,8 7,6

11,29,7

7,7

12,1

5,0

15,01

5,0

13,5

0

5

10

15

20

25

Brasil

1987

São

Paulo

1987

Rib.

Preto

1997

Rib.

Preto

2006

São

Carlos

2008

TGD Diabetes

%

Torquato et al, São Paulo Med J 2003;

12(6):224-230

Moraes et al, Cad Saúde Pública, 2010;

26(5):929-941

Prevalência de tolerância á glicose diminuída (TGD) e

diabetes mellitus em estudos populacionais no

Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.

Complicações crônicas DM

• Macrovasculares Doença arterial coronariana Acidente vascular cerebral Doença arterial periférica

• Microvasculaes Retinopatia Doença renal Crônica

• Neuropatia diabética

DIABETES MELLITUS

UKPDS5. 102 diabéticos

dieta + exercício

Glicemia

3 meses

< 110 110 - 270 > 270

3% 82% 15%

Randomização

Tratamentoconvencional

Tratamento intensivoMetformina

n = 342n = 1138

Sulfoniluréia Insulina

n = 1573 n = 1156

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared

with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes: Lancet 352: 837-853, 1998.

DIABETES MELLITUS

0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-25%

-30%

11% 12% 16% 25%

Mortes

por DM

p= 0,34

Qualquer

evento

p= 0,029 Infarto

p= 0,052

Desfechos

microvasculares

p= 0,0099

REDUÇÃO DE RISCO

UKPDS • Controle glicêmico:

Efeitos do tratamento intensivo x convencional

DIABETES MELLITUS

Mortes por

diabetesp= 0,30

Infarto

p= 0,013

Mortep= 0,15

AVCp= 0,013

UKPDS • Controle da pressão arterial

REDUÇÃO DE RISCO

11% 21% 32% 44%

0%

- 10%

- 20%

- 30%

- 40%

- 50%

DIABETES MELLITUS

UKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2Doença progressiva

Anos de randomização

Hb

A1

c(%

)

DIABETES MELLITUS

O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações

microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução

significativa do risco de complicações macrovasculares.

Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração do

controle glicêmico e declínio da função das células b.

Associação de medicamentos é freqüentemente necessária:

60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina

após 6 anos do início do estudo.

Lições do UKPDS

CONTROLE METABÓLICO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS

TIPO 2 EM UNIDADES DE SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO, 2017-2018

Luana Dacanal, Adrielen Ap. Silva Calixto, Maria Teresa C. G. Torquato,

Paula Parisi Hodinik, Carla Regina de S. Teixeira

Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto - PAMHADM

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP-USP)

719 adultos – 97 DM2 13,4%

57% dos pacientes estavam com HbA1c

acima da meta terapêutica recomendada ( ≥7%).

O resultado encontrado por Mendes no

Brasil foi de 73% dos indivíduos acima da meta

Prevalência de outros fatores de risco

para doença cardiovascular

na população hipertensa de 30 a 69 anos

Ribeirão Preto ,1997

Prevalência de outros fatores de risco

para doença cardiovascular

na população diabética de 30 a 69 anos

Ribeirão Preto ,1997

Natural History of Type 2 Diabetes

Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.

20 10 0 10 20 30Years of Diabetes

Relative b-Cell

Function

Plasma

Glucose

Insulin resistance

Insulin secretion

126 mg/dL Fasting glucose

Postmeal

glucose

6-6

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Metformina Comb. ou Mono Comb. ADO Insulinização

Pioglitazona , Sulfas, Glinidas Insulina Noturna Plena

Acarbose IDPP4, iSGLT2 Opcional

Exenatide, Liraglutide Sensib. Ins.

ROTEIRO DE ATENDIMENTO

MÉDICO E DE ENFERMAGEM

PRIMEIRO RETORNO

PESO

PRESSÃO ARTERIAL

GLICEMIA JEJUM

GLICEMIA PÓS-PRANDIAL

CONTINUAR PROGRAMA EDUCATIVO

A CADA 3 MESES

PESO

PRESSÃO ARTERIAL

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

GLICEMIA JEJUM /PÓS-PRANDIAL

EXAME DOS PÉS

CONTINUAR PROGRAMA EDUCATIVO

ANUALMENTE

EXAME CLÍNICO COMPLETO

EXAMES ANUAIS

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMINSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS –CONDIÇÕESCRÔNICAS

IDENTIFICAÇÃO:Nome: Hygia:DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOSEscolaridade: Ocupação: Estado civil:Raça: Religião:Constituição familiar:HISTÓRICOAntecedentes pessoais:( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( ) Dislipidemia ( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de Aorta( ) Outros:Antecedentes familiares:( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a( ) Outros:QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:

CAPACITAÇÃO DA ENFERMAGEM

NA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES

COM DOENÇAS CRÔNICAS NA

ATENÇÃO BÁSICA

PRIMEIRO DESAFIO :

- DIABÉTICOS EM USO DE INSULINA

- EXAME DOS PÉS

SMS/EERP –USP

ROTINA DE EXAMES

LABORATORIAISTRIMESTRAL

• GLICEMIA JEJUM / PÓS-PRANDIAL

• HEMOGLOBINA GLICADA A1c

ANUAL• COLESTEROL TRIGLICÉRIDES HDL

CALCULO LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TG/5 )

• POTÁSSIO

• CREATININA/ureia

• RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA EM AMOSTRA URINA ISOLADA

• URINA ROTINA

• ESTIMATIVA DA TAXA FILTRAÇÃO GLOMERULAR

https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/

• TGO TGP

• ÁCIDO ÚRICO

• TSH (NOS PACIENTES DM 1)

• ECG

• FUNDO DE OLHO

ABSORÇÃO INTESTINAL

DE GLICOSE

SECREÇÃO PRODUÇÃO HEPÁTICA

DE INSULINA DE GLICOSE

SECREÇÃO

GLUCAGONCAPTAÇÃO PERIFÉRICA

DE GLICOSE

PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS

1 - SULFONILUREIAS E METIGLINIDAS

2 - INIBIDORES DA - GLICOSIDASE

3 - BIGUANIDAS

4 - TIAZOLIDINEDIONAS

5, 1 – ANALOGOS GLP1 E INIBIDORES DPP4

DIABETES MELLITUS TIPO 2 - TRATAMENTO

HIPERGLICEMIA

21

34

5

Drogas

ADO

Mecanismo

de ação

Contra-

Indicação

Efeitos

Colaterais

Outros

Benefícios

Sulfonilureias

Glibenclamida

Gliclazida*

Glimepirida

Glipizida

Aumento

Secreção

insulina

Gravidez

Insuficiência

renal * ou

hepática

Hipo-

Glicemia

Ganho

peso

Metiglinidas

Repaglinida*

Nateglinida

Aumento

Secreção

insulina

Gravidez Hipo-

Glicemia

Ganho

peso

Redução

espessamen-

to médio

Carótideo*

Biguanidas

Metformina

Reduz

produção

hepática

glicose e

menor açao

sensibilidade

insulínica

Gravidez

Insuficiência

renal

hepática

Pulmonar

Acidose

grave

Des-

conforto

abdominal

Diarréia

↓↓ eventos

CV

↓↓ Peso

Prevenção

DM2

↓↓lípides

Drogas

ADO

Mecanismo

de ação

Contra-

Indicação

Efeitos

Colaterais

Outros

Benefícios

Inibidores

Alfa-

glicosidase

Acarbose

Retardo

Absorção

Carbohidrato

no tubo

digestivo

Gravidez Meteorismo,

flatulência,

diarréia

↓↓ ev. CV

↓↓ Peso

Prevenção

DM2

↓↓lípides

↓↓espessa-

mento médio

Carótideo

Glitazona

Pioglitazona

aumenta

sensibilidade

Insulínica em

músculo,

fígado e

tecido

adiposo

Gravidez

Insuficiência

Cardíaca III e

IV

Insuficiência

hepática

Ganho

Peso

Edema

anemia

Prevenção

DM2

↓↓lípides

↓↓espessa-

mento médio

Carótideo

↓↓ gordura

hepática

Drogas

ADO

Mecanismo

de ação

Contra-

Indicação

Efeitos

Colaterais

Outros

Benefícios

Inibidores

DPP-IV

Gliptinas

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Linagliptina

Alogliptina

Aumento

nível de

GLP1, com

aumento

síntese e

secreção de

insulina e

redução do

glucagon

Hiper

sensibilidade

ao

medicamento

Faringite ,

Infecção

urinária ,

Naúsea ,

Cefaléia

Aumento

massa célula

Beta em

Modelos

animais.

Segura

Bem tolerada

Neutra peso

Mimético e

Análogo GLP1

Exenatide

Liraglitide

Efeitos

acima

Hiper

sensibilidade

ao

medicamento

Hipglicemia

principal/

Associado a

secretagogo

Naúsea

Vômito

Diarréia

Aumento

massa célula

Beta em

Mod. animais.

Redução

peso

Drogas

ADO

Mecanismo

de ação

Contra-

Indicação

Efeitos

Colaterais

Outros

Benefícios

Inibidor de

SGLT2

Dapagliflozina

Empaglifozina

Canaglifozina

Impede a

reabsorção

renal de

glicose

através da

inibição das

proteínas

SGLT2

ITU repetição Risco

aumentado

de

infecções

genitais e

do trato

urinário

Baixo risco

hipoglicemia

Perda peso

Redução da

PA sistólica

Fluxograma de tratamento do

Diabetes tipo 2

Posicionamento SBD

adaptado pela

Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto

Protocolo e Diretrizes de Atemdimento

Linha de cuidado : Hipertensão e Diabetes 2018

Importante : Metas e seguimento

ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Associação de metformina e sulfoniluréia

40

20

0

-20

-40

-60

-80

00 5 9 13 17 21 2925

Glyburid

Metformin

Metformin + Glyburid

Week

FP

G(m

g/d

l)A

1

0

-1

-2

-3

00 5 9 13 17 21 2925

Glyburid

Metformin

Metformin + Glyburid

Week

Hb

A(%

)1

c

B

Gliburyde = Glibenclamida

DeFronzo et al. N Engl Med 996

Alternativas terapêuticas no DM 2,

a medida que avança a doença renal

Pontos importantes da insulinização :

Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.

Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.

Padronização SMS RP

Ministério da saúde – 2019 –para Diabetes Mellitus tipo 1

TRATAMENTO DAS HIPOGLICEMIAS

LEVES E MODERADAS MEDIR A GLICEMIA

GLICEMIA 50-70 mg/dl

15 g CARBOHIDRATO

1 COLHER SOPA RASA AÇUCAR

3 BALAS MOLES

150 ml DE SUCO DE LARANJA

150 ml DE REFRIGERANTE COMUM

AGUARDAR 10-15 MINUTOS

REPETIR A OPERAÇÃO, SE AINDA EM HIPO

APÓS DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS FAZER UM

PEQUENO LANCHE (1 FATIA DE QUEIJO COM 4 BISCOITOS OU

1 COPO LEITE COM MEIO SANDUÍCHE)

APLICAÇÃO DE INSULINA PASSO A PASSO MESTRADO JANAINA PEREIRA DA SILVA

https://drive.google.com/file/d/1HdJtx8jNVY3Vkza9oPc_jdfQ_ZB7l_ij/view?us

p=sharing

https://drive.google.com/file/d/1zdlcQJ7HlJ_kQIHNObZABuoOULMY6ipg/view

?usp=sharing

www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

Locais recomendados para aplicação de insulina - SMS RP

20 vezes

Aplicação de insulina NPH

ou insulina regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 10

2 10 a 20

3 20 a 30

Aplicação de mistura insulina NPH +

regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 20

2 30

3 50

Reutilização de seringa insulina no domicilio

Fundamental orientação adequada e seguimento do Protocolo

4x

2x

Armazenamento e conservação da insulina

- Frasco de insulina fechado Refrigeração entre 2 a 8º C, longe do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada

- Frascos de insulina aberto Podem ser armazenados em temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol. * Período máximo de quatro a seis semanas, conforme as orientações do fabricante*Anotar no frasco a data que iniciou o uso.

Armazenamento e conservação da insulina

As insulinas podem ser preparadas comantecedência em seringas, seja insulina única(regular ou NPH) ou misturada. Mas devem sermantidas no refrigerador em posição horizontal,e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até28 dias. Não se recomenda a reutilização dasseringas pré-preparadas, devendo ser fornecidauma seringa por aplicação.

Armazenamento e conservação da insulina

Se os frascos de insulina apresentarem mudançade cor, grumos ou flocos, não utilizar e levá-losà farmácia da Unidade de Saúde para a suatroca e notificação.Não utilizar recipiente com isopor dentro dorefrigerador. Guardar as insulinas e as seringasem um recipiente plástico, fechado, próximo aparte do refrigerador destinada à colocação deverduras e legumes.

Armazenamento e conservação da insulina

Durante as viagens a insulina deve sertransportada em recipiente de isopor mas, semcontato com gelo. Os frascos de insulinatambém devem ser protegidos de temperaturaselevadas e da exposição à luz solar. Em viagensde avião, os frascos de insulina devem serlevados na bagagem de mão e nuncadespachados.

Descarte de seringa

Orientar que o descarte da seringa não deve serfeito em lixo comum. Colocar conjunto deseringas/agulhas e lancetas utilizadas em frascorígido fechado (ex. garrafas pet) e levar paraunidade de saúde para descarte adequado.

As seringas devem ser de uso pessoal, pelo riscode contaminação pelos vírus da hepatite e/ouimunodeficiência adquirida (HIV), entre outrosagentes infecciosos.

CetoacidoseCondições de risco

• Doença febril aguda, suspensão da insulinoterapia, diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios psicológicos graves, educação em diabetes eficiente.

Sinais e sintomas

• Poliúria, polidpsia, desidratação, dor abdominal, rubor facial, hálito cetónico, hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência

Achados Laboratoriais

• Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosüria, cetonúria, acidose (PH < 7,3), leucocitose, alterações eletrolíticas

Coma hiperosmolar

Condições de risco

• Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes

Sinais e sintomas

• Poliúria, polidpsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência, obnubilação, coma

Achados Laboratorias

• Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia

CETOACIDOSE e COMA HIPEROSMOLARRASTREAMETO E CONDUTA INICIAL

• Condições de risco: Excesso de alimentação, inatividade física ou redução da atividade física habitual, quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida ou que congelou), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas

• A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar orientações de enfermagem e referir para atendimento médico

• Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta).

• Iniciar hidratação endovenosa com sorofisiológico 0,9% (1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto aguarda ambulância.