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Conversas com o especialistaDisfunção eréctil e Iatrogenia
Fortunato BarrosConsulta de AndrologiaHospital S. JoséResponsável do Serviço: Dr. Vaz Santos
Lisboa, 2 de Dezembro de 2008
Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia
Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
Prostatectomia radical
Etiologia da DE
Neurogénica (lesão do FVN)Neurotomia ou neuropraxia (estiramento, térmica, isquémico e inflamatório)
Vasculogénica Lesão da art. Pudenda acessória
IMVO Apoptose do musculo liso cavernoso e atrofia tecidularfibrose e
colagenização do tecido cavernoso e diminuição do comprimento e volume penianos
Psicogénica (stress da cirurgia, medo oncológico, recuperação da continência etc)
DE pós cirurgia pélvica
Prevenção
Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)
Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Preservação das vesículas seminais Medidas de reabilitação sexual precoce
DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual pós-PR“Fisioterapia peniana”
IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
Tratamento da DE
Estratégia terapêutica
Atenção ás causas e factores de risco– Estilo de vida; hábitos; iatrogenia; interacções;– risco cardiovascular
Tratamento directo– Decisão partilhada– Comodidade e reversibilidade– Pouco invasivo e baixo custo
Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas
Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Prótese peniana
Tratamento farmacológico
Agentes orais
– Acção periférica Inibidores da 5 –
Fosfodiesterase
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil
L-arginina
– Agentes de acção central Apomorfina Trazodona Yohimbina
Agentes intracavernosos Alprostadil Papaverina Fentolamina Outros
Agentes intrauretrais Alprostadil
Agentes de acção tópica Alprostadil
Inibidores da 5 - PDE
Actualmente:
– Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)
Terapêutica de primeira linha
Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes
Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
Mecanismo de acção dos inibidores da 5-PDE
Inibidores da 5-PDE
Farmacocinética Eliminação Selectividade para PDE
Tempo de resposta
(min)
Vida média
(hs)
Dose
(mg)
Sildenafil Fezes 3.5 30-60 4-5 25-50-100
Vardenafil Fezes 0.7 30-60 4-5 5-10-20
Tadalafil Fezes 1 20-30 24 10-20
Inibidores da 5 - PDE
Eficácia
– Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados
– Média de 75% de sucesso nas tentativas sexuais Estudos com populações mistas
Inibidores da 5 - PDE
Eficácia
– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil Diabetes Mellitus
– Sildenafil – Sildenafil Diabetes Study Group(Rendell et al, 1999)
50-56% de resposta
– Vardenafil - Goldstein et al, 2003 72% de resposta 54% sucesso nas relações
Inibidores da 5 - PDE
Eficácia– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil
Pós-Prostatectomia radical /cirurgia pélvica– Resposta directamente relacionada com:
Função eréctil prévia Idade Estádio oncológico Preservação dos feixes vasculonervosos
Inibidores da 5 - PDE
Eficácia– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil
Pós-Prostatectomia radical com preservação bilateral do feixes vasculonervosos:
– Resposta aos inibidores da 5-fosfodiesterase 47 a 65% nos estudos publicados(Brock et al, J Urol, 2003; Montorsi et al, 2004; Padma-Nathan et al,
2004) 60% de eficácia aos 18-24 meses Aumenta erecções nocturnas, oxigenação dos tecidos e
diminui fibrose e lesões irreversíveis
Inibidores da 5 - PDE
Qual é o mais eficaz?– Estudos publicados
Populações e metodologias diferentes Faltam estudos comparativos directos
– Eficácia sobreponível
Carson e Lue, 2005
Inibidores da 5 - PDE
Preferência entre os inibidores da 5-PDE
– Maioria dos estudos têm metodologias questionáveis
71% tadalafil Vs 29% sildenafilEardley et al, BJU Int 2005
52% tadalafil Vs 28% sildenafil Vs 20% vardenafilTolra et al, J Sex Med 2006
Eficácia sobreponível Tadalafil
– maior tempo de acção Maior espontaneidade
Inibidores da 5 - PDE
Má resposta– 30-35% dos doentes
Estratégias– Educação
Uso incorrecto– Correcção de factores de risco
Dislipidémia Diabetes Hipogonadismo
– Mudança de estilos de vida– Aumento da dose– Tentativa com outro inibidor da 5-PDE– Psicoterapia
Se factores psicosociais– Terapêutica de segunda e terceira linha
Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
Ef. acessórios Mto. Freq.
(>=10%)
Frequente
(1-10%)
Raro
(<1%)
Taxa de abandono
Vardenafil Cefaleias (16%)
Rubor (12%)
Dispepsia (4%)
Náuseas
Tonturas
Rinite (10%)
HTA; Síncope
Fotossensib. alts visuais
Hipertonia
3.7%
Tadalafil Cefaleias(14%)
Dispepsia
Tontura;Rubor
Cong. nasal
Lombalgia
Mialgias
Hiperémia conj.
Edema; palp.
Dor ocular
2.5%
Sildenafil Cefaleias (16%)
Rubor (10%)
Tonturas (2%)
Dispepsia (7%)
Cong.nasal(4%)Alts visuais (3%)
Dores Musculares
2.8%
Inibidores da 5 - PDE
Efeitos adversos
– Pico nas primeiras duas semanas 14%
Cedem com o uso continuado– 4% após dois meses
Inibidores da 5 - PDE
Efeitos adversos
– Neuropatia óptica anterior isquémica não-arterítica Estudos sugerem uma associação com todos os 3 inibidores
da PDE-5– Muito rara– Relação causal não está totalmente estabelecida– Obriga à interrupção do fármaco
Laties et al, J Sex Med 2006
Inibidores da 5-PDE
Precauções•Inibidores das proteases (anti-retrovirais)•Inibidores do Citocrómio P450•Idosos com insuficiência hepática e renal•Hipotensores•Doentes com risco de priapismo•Retinite pigmentosa•Grupos de risco cardiovascular
Inibidores da 5 - PDE
Contra-indicações
– Nitratos Uso concomitante está totalmente contraindicado
– Hipotensão grave
24h com sildenafil e vardenafil 48h com tadalafil
Inibidores da 5 - PDE
Contra-indicações– Bloqueadores alfa
Ex. – tansulosina, alfuzosina, doxazosina Uso concomitante pode provocar hipotensão ortostática
– Tadalafil não é recomendado– Janela de 4h (sildenafil) a 6h (vardenafil)– Doses baixas
– Anti-hipertensores Quedas minor da TA, sem significado clinico
Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular
– Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte súbita.
Evidência de nível 1a.
– Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002Jackson et al, J Sex Med 2006
Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular
– Doentes com antecedentes cardiovasculares O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual– Estratificação dos doentes em grupos de risco.
Ex. critérios de Princeton
Uso seguro nos doentes de baixo risco (tipicamente são doentes com capacidade em efectuar exercício de pequena/média intensidade)
Inibidores da 5 - PDE
Segurança cardiovascular– Vardenafil
Interfere com a condução cardíaca
Está contraindicado:– Uso concomitante com antiarrítmicos do tipo IA (quinidina
ou procainamida) ou do tipo 3 (sotalol ou amiodarona)
– Síndrome do QT longo congénito
Inibidores da 5 - PDE
Taxa de satisfação
– 40-58% de taxa de satisfaçãoMartin-Morales et al, Eur Urol 2007
– 74% de taxa de satisfação nas companheirasMontorsi e Althof, 2004
– 47% de taxa de abandono
– Custo– Factores psicosociais
Perda de interesse Perda da companheira Problemas conjugais
Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo…– Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”
Aumenta a taxa de eficácia? O uso crónico pode levar à ..cura?
Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo…Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”
Aumenta a taxa de eficácia?– Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006
Até 18,2% de reposta adicional– McMahon et al, J Sex Med 2008
Aumento de 27%– Christian Gratzke, Eur Urol 2008
“Um número considerável de doentes não responde ao tratamento “On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica
Zumbé et al, Eur Urol 2008– Estudo controlado por placebo, duplamento cego– Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24
meses
Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”
O uso crónico pode levar à ..cura?
Estudos pré-clínicos, modelos animais– Uso crónico
Reverte a disfunção endotelial Aumenta a resposta ao NO Aumenta a síntese de NO Menor perda de tecido muscular liso Menor síntese de colagénio Reversão da fibrose
Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005Musicki et al, J Urol 2005
Ferrini et al, Bio Reprod 2007
Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”
O uso crónico pode levar à ..cura?
– Carreta et al, Eur Urol 2005 Aumento do número de erecções espontâneas
– McMahon et al, J Se Med 2005 O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil
– Sighinolfi et al, Andrologia 2006 Após 20 meses de terapia Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler
– De Youg et al, Eur Urol 2008 Uso diário leva a melhoria da função eréctil
Estudos com um baixo nível de evidência
Inibidores da 5 - PDE
O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”
O uso crónico pode levar à ..cura?– Porst et al, j Sex Med 2008
Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base
– Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY É o único estudo randomizado, controlado por placebo,
duplamente cego Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada Não houve benefício clínico após interrupção do tratamento
– E em doentes com disfunção eréctil grave?
Terapêutica intracavernosa
– 1988- Alprostadil– Injectável– Invasiva
Considerada terapêutica de segunda linha– Falência dos inibidores da 5-PDE– Intolerância aos mesmos
Terapêutica intracavernosa
Aceitação da terapêutica intracavernosa– 49 a 84%
Montesa et al, 1992Gerber e Levine, 1991
Chandeck
Baixa adesão a longo prazo– Taxa de abandono – 41 a 68%– 50% desistem
Nos primeiros 2-3 mesesLakin et al, J Urol 1990
Leungwattanakij et al, Urol Clin North Am, 2001
Terapêutica intracavernosa
Baixa adesão Medo da picada/agulha Falta de espontaneidade Dor peniana Perda de interesse Perda da companheira Má resposta Custo
Para melhorar a adesão:
- Informação e educação;
- Ensino e consultas de seguimento
Injecção intracavernosa na DE iatrogénica
Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Tempo de eficácia- 3 meses (Gontero et al)
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
Terapia combinada oral e intracavernosa
Inibidor da 5-PDE e Alprostadil
Eficaz– Até 31% de resposta adicional
Efeitos laterais não desprezíveis– 49% dos doentes
Tonturas – 20%
– Uso clínico em doentes muito selecionados
•Indicação: - Pós-PR- Pós-explante de prótese- Pós cirurgia vascular do pénis- Trauma medular; diabetes- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémicoEfeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização
Dispositivo de vácuo
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
CARACTERÍSTICAS COMUNS formadas por dois cilindros
objectivo – produzir rigidez pénis
PRÓTESES PÉNIS
implantação dentro dos corpos cavernosos
cilindro“direito”
cilindro“dobrado”
bombaencher / vazar
cilindrovazio
reservatório
cilindrocheio
reservatório
cilindrocheio
cilindrovazio
bombaencher / vazar
PRÓTESES DO PÉNIS
TIPOS
“SOFT SILICONE”
HIDRÁULICAS
SEMI-RÍGIDAS
- silicone puro
MALEÁVEIS
MECÂNICAS
2 componentes 3 componentes
- tutor central de plástico / metal
- segmentos unidos por um cabo central
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES DO PÉNIS
MODELOS
AMS
AMS
AMS
700 MS CX®
700 MS CXR®
700 LGX®
AMS
AMS
AMS
700 CX®
700 CX (narrow base)®
700 ULTREX®
Coloplast – Mentor
Coloplast – Mentor
TITAN ®
TITAN (narrow base)®
AMS
Coloplast – Mentor
AMBICOR® / DYNAFLEX®
EXCEL®
AMSDURA IIMECÂNICAS
Coloplast – Mentor
AMS
AMS
Génesis®
AMS 650®
AMS 600®
fabricantemodelostipos
SEMIRÍGIDAS
HIDRÁULICAS
MALEÁVEIS
3 COMPONENTES
2 COMPONENTES
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
FACTORES DE ESCOLHA
preferência do doente
custo da prótese
características da prótese / fiabilidade
SELECÇÃO DA PRÓTESE
condicionantes pessoais
destreza manual / colaboração companheira imagem corporal
neuropatias (alt. da sensibil.) risco erosão dos cilindros
- dissimulação da prótese
uso de sistemas colectores urinários externos cirurgias prévias (pélvicas / inguinais)
preferência e experiência do cirurgião
- variação das dimensões (flacidez / erecção)
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS
AMS 650
ACCUFORMDURA II
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO - 2 COMPONENTES
2 cilindros “pré-ligados” (corpos cavernosos)
Compressão da bomba promove a transferência de líquido da região post. dos cilindros para a região média provocando a rigidez
PRÓTESES HIDRÁULICAS
Deflação produzida pela flexão ventral do corpo do pénis (o líquido retorna à região posterior dos cilindros) produzindo-se a flacidez
bomba (escroto)
MECANISMO
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO - 2 COMPONENTES
PRÓTESES HIDRÁULICAS
AMS AMBICOR
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO - 3 COMPONENTES
ACTIVAÇÃO: compressão da bomba escrotal promove a transf. de líq. do reservatório p/ os cilindros > rigidez
PRÓTESES HIDRÁULICAS
DESACTIVAÇÃO: compressão da válvula na região mais alta da bomba transf. liq. dos cilindros p/ reservatório > flacidez
2 cilindros (corpos cavernosos)
bomba (escroto)
reservatório (hipogastro “espaço de Retzius”)
MECANISMO
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO - 3 COMPONENTES
PRÓTESES HIDRÁULICAS
AMS 700 ULTREX / ULTREX PLUS
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos
. dça Peyronie
PRÓTESES HIDRÁULICAS
impregnação com antibióticos
modelos de base estreita
- doentes c/ corpos cavernosos pequenos
- corpos cavernosos fibrosados
. infecção prévia dos corpos cavernosos
melhoria dos mecanismos de activação / desactivação
- INHIBIZONE® (AMS)
- RESIST® (Mentor)
- MONUMENTARY SQUEEZE® (AMS)
- ONE TOUCHE® (Mentor)
válvula bloqueio (anti auto-activação)
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos
PRÓTESES HIDRÁULICAS
INHIBIZONE®
zona deinibiçãoStaphylococcusepidermidis
- AMS: MS 700 / TACTILE- MENTOR: TITAN
Tratamento da DE
Prótese do Pénis
Vantagens DesvantagensSemi-rígidas - Fácil aplicação
-< taxa de avarias-< custo
- Perturba actividade física-Endoscopia díficil-> risco de erosão-Rigidez permanente
Hidraúlicas - Melhor aparência
- Melhor rigidez e flacidez
- Melhor tamanho
- Cirurgia complexa
- > Taxa de reparação
TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis- Pré-operatório
Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do
procedimento
Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica
TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis- Complicações
Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural
proximal
Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do
cilindro Hipermobilidade da glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
NÍVEIS DE SATISFAÇÃO – parâmetros de avaliação:
grau de desconforto pós operatório complicações grau de dissimulação da prótese
desempenho da prótese
aspecto estético
facilidade de activação / desactivação
RESULTADOS
nível de aceitação da companheira
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
aspecto do pénis
dor local
necessidade de re-operação
ResultadosPrótese do pénis
CAUSAS DE INSATISFAÇÃO
TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis
Infecção da Prótese
Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de
hidrogénio; reinserção imediata)
TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis
Resultados Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%
Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)
DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO
opções de tratamento:aconselhar (doente / companheira)
informar:riscos e co-morbilidades
tratamento:médico / psico-social
“trat. médicos gerais”
resultado insatisfatório
reavaliar / adaptar a dose / informar
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉCTIL
OBJECTIVO RESTABELECER A ACTIVIDADE SEXUAL SATISFATÓRIA
inibidores 5PDE trat. locais
resultado insatisfatório
alternativas (orais / locais)
resultado insatisfatório
cirurgia / terap. psiquiátrica
OBRIGADOOBRIGADO