Conversas com o especialista ii

Conversas com o especialistaDisfunção eréctil e Iatrogenia

Fortunato BarrosConsulta de AndrologiaHospital S. JoséResponsável do Serviço: Dr. Vaz Santos

Lisboa, 2 de Dezembro de 2008

Tratamento da DE iatrogénica

Estratégia

Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

Prostatectomia radical

Etiologia da DE

Neurogénica (lesão do FVN)Neurotomia ou neuropraxia (estiramento, térmica, isquémico e inflamatório)

Vasculogénica Lesão da art. Pudenda acessória

IMVO Apoptose do musculo liso cavernoso e atrofia tecidularfibrose e

colagenização do tecido cavernoso e diminuição do comprimento e volume penianos

Psicogénica (stress da cirurgia, medo oncológico, recuperação da continência etc)

DE pós cirurgia pélvica

Prevenção

Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório

“CaverMap” (baixa especificidade)

Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Preservação das vesículas seminais Medidas de reabilitação sexual precoce

DE pós Cirurgia pélvica

Reabilitação sexual pós-PR“Fisioterapia peniana”

IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana

61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil

Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose

Tratamento da DE

Estratégia terapêutica

Atenção ás causas e factores de risco– Estilo de vida; hábitos; iatrogenia; interacções;– risco cardiovascular

Tratamento directo– Decisão partilhada– Comodidade e reversibilidade– Pouco invasivo e baixo custo

Tratamento da DE iatrogénica

Modalidades terapêuticas

Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Prótese peniana

Tratamento farmacológico

Agentes orais

– Acção periférica Inibidores da 5 –

Fosfodiesterase

Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil

L-arginina

– Agentes de acção central Apomorfina Trazodona Yohimbina

Agentes intracavernosos Alprostadil Papaverina Fentolamina Outros

Agentes intrauretrais Alprostadil

Agentes de acção tópica Alprostadil

Inibidores da 5 - PDE

Actualmente:

– Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)

Terapêutica de primeira linha

Inibidores da 5-PDE

Aspectos relevantes

Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

Mecanismo de acção dos inibidores da 5-PDE

Inibidores da 5-PDE

Farmacocinética Eliminação Selectividade para PDE

Tempo de resposta

(min)

Vida média

(hs)

Dose

(mg)

Sildenafil Fezes 3.5 30-60 4-5 25-50-100

Vardenafil Fezes 0.7 30-60 4-5 5-10-20

Tadalafil Fezes 1 20-30 24 10-20


Eficácia

– Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados

– Média de 75% de sucesso nas tentativas sexuais Estudos com populações mistas


Eficácia

– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil Diabetes Mellitus

– Sildenafil – Sildenafil Diabetes Study Group(Rendell et al, 1999)

50-56% de resposta

– Vardenafil - Goldstein et al, 2003 72% de resposta 54% sucesso nas relações


Eficácia– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil

Pós-Prostatectomia radical /cirurgia pélvica– Resposta directamente relacionada com:

Função eréctil prévia Idade Estádio oncológico Preservação dos feixes vasculonervosos


Eficácia– Populações com disfunção orgânica de tratamento difícil

Pós-Prostatectomia radical com preservação bilateral do feixes vasculonervosos:

– Resposta aos inibidores da 5-fosfodiesterase 47 a 65% nos estudos publicados(Brock et al, J Urol, 2003; Montorsi et al, 2004; Padma-Nathan et al,

2004) 60% de eficácia aos 18-24 meses Aumenta erecções nocturnas, oxigenação dos tecidos e

diminui fibrose e lesões irreversíveis


Qual é o mais eficaz?– Estudos publicados

Populações e metodologias diferentes Faltam estudos comparativos directos

– Eficácia sobreponível

Carson e Lue, 2005


Preferência entre os inibidores da 5-PDE

– Maioria dos estudos têm metodologias questionáveis

71% tadalafil Vs 29% sildenafilEardley et al, BJU Int 2005

52% tadalafil Vs 28% sildenafil Vs 20% vardenafilTolra et al, J Sex Med 2006

Eficácia sobreponível Tadalafil

– maior tempo de acção Maior espontaneidade


Má resposta– 30-35% dos doentes

Estratégias– Educação

Uso incorrecto– Correcção de factores de risco

Dislipidémia Diabetes Hipogonadismo

– Mudança de estilos de vida– Aumento da dose– Tentativa com outro inibidor da 5-PDE– Psicoterapia

Se factores psicosociais– Terapêutica de segunda e terceira linha

Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE

Ef. acessórios Mto. Freq.

(>=10%)

Frequente

(1-10%)

Raro

(<1%)

Taxa de abandono

Vardenafil Cefaleias (16%)

Rubor (12%)

Dispepsia (4%)

Náuseas

Tonturas

Rinite (10%)

HTA; Síncope

Fotossensib. alts visuais

Hipertonia

3.7%

Tadalafil Cefaleias(14%)

Dispepsia

Tontura;Rubor

Cong. nasal

Lombalgia

Mialgias

Hiperémia conj.

Edema; palp.

Dor ocular

2.5%

Sildenafil Cefaleias (16%)

Rubor (10%)

Tonturas (2%)

Dispepsia (7%)

Cong.nasal(4%)Alts visuais (3%)

Dores Musculares

2.8%


Efeitos adversos

– Pico nas primeiras duas semanas 14%

Cedem com o uso continuado– 4% após dois meses


Efeitos adversos

– Neuropatia óptica anterior isquémica não-arterítica Estudos sugerem uma associação com todos os 3 inibidores

da PDE-5– Muito rara– Relação causal não está totalmente estabelecida– Obriga à interrupção do fármaco

Laties et al, J Sex Med 2006

Inibidores da 5-PDE

Precauções•Inibidores das proteases (anti-retrovirais)•Inibidores do Citocrómio P450•Idosos com insuficiência hepática e renal•Hipotensores•Doentes com risco de priapismo•Retinite pigmentosa•Grupos de risco cardiovascular


Contra-indicações

– Nitratos Uso concomitante está totalmente contraindicado

– Hipotensão grave

24h com sildenafil e vardenafil 48h com tadalafil


Contra-indicações– Bloqueadores alfa

Ex. – tansulosina, alfuzosina, doxazosina Uso concomitante pode provocar hipotensão ortostática

– Tadalafil não é recomendado– Janela de 4h (sildenafil) a 6h (vardenafil)– Doses baixas

– Anti-hipertensores Quedas minor da TA, sem significado clinico


Segurança cardiovascular

– Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte súbita.

Evidência de nível 1a.

– Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável

Jackson et al, Int J Clin Pract 2002Jackson et al, J Sex Med 2006


Segurança cardiovascular

– Doentes com antecedentes cardiovasculares O factor mais importante é se há contraindicação para a

actividade sexual– Estratificação dos doentes em grupos de risco.

Ex. critérios de Princeton

Uso seguro nos doentes de baixo risco (tipicamente são doentes com capacidade em efectuar exercício de pequena/média intensidade)


Segurança cardiovascular– Vardenafil

Interfere com a condução cardíaca

Está contraindicado:– Uso concomitante com antiarrítmicos do tipo IA (quinidina

ou procainamida) ou do tipo 3 (sotalol ou amiodarona)

– Síndrome do QT longo congénito


Taxa de satisfação

– 40-58% de taxa de satisfaçãoMartin-Morales et al, Eur Urol 2007

– 74% de taxa de satisfação nas companheirasMontorsi e Althof, 2004

– 47% de taxa de abandono

– Custo– Factores psicosociais

Perda de interesse Perda da companheira Problemas conjugais


O que há de novo…– Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”

Aumenta a taxa de eficácia? O uso crónico pode levar à ..cura?


O que há de novo…Uso diário – “Once daily”, em vez do “On-demand”

Aumenta a taxa de eficácia?– Haztimouratidis et al, Eur Urol 2006

Até 18,2% de reposta adicional– McMahon et al, J Sex Med 2008

Aumento de 27%– Christian Gratzke, Eur Urol 2008

“Um número considerável de doentes não responde ao tratamento “On-demand”. O uso crónico diário pode ser uma opção terapêutica

Zumbé et al, Eur Urol 2008– Estudo controlado por placebo, duplamento cego– Não houve diferença entre “On-Demand” Vs “”Once daily”, ao longo de 24

meses


O que há de novo… – “Once daily”, em vez do “On-demand”

O uso crónico pode levar à ..cura?

Estudos pré-clínicos, modelos animais– Uso crónico

Reverte a disfunção endotelial Aumenta a resposta ao NO Aumenta a síntese de NO Menor perda de tecido muscular liso Menor síntese de colagénio Reversão da fibrose

Behr-Roussel et al, Eur Urol 2005Musicki et al, J Urol 2005

Ferrini et al, Bio Reprod 2007



O uso crónico pode levar à ..cura?

– Carreta et al, Eur Urol 2005 Aumento do número de erecções espontâneas

– McMahon et al, J Se Med 2005 O uso diário está associado a uma melhoria da função eréctil

– Sighinolfi et al, Andrologia 2006 Após 20 meses de terapia Melhoria de 10,5% dos parâmetros no ecodoppler

– De Youg et al, Eur Urol 2008 Uso diário leva a melhoria da função eréctil

Estudos com um baixo nível de evidência



O uso crónico pode levar à ..cura?– Porst et al, j Sex Med 2008

Níveis do IIEF-EF voltaram aos níveis de base

– Zumbé et al, Eur Urol 2008 – RESTORE STUDY É o único estudo randomizado, controlado por placebo,

duplamente cego Doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada Não houve benefício clínico após interrupção do tratamento

– E em doentes com disfunção eréctil grave?

Terapêutica intracavernosa

– 1988- Alprostadil– Injectável– Invasiva

Considerada terapêutica de segunda linha– Falência dos inibidores da 5-PDE– Intolerância aos mesmos


Aceitação da terapêutica intracavernosa– 49 a 84%

Montesa et al, 1992Gerber e Levine, 1991

Chandeck

Baixa adesão a longo prazo– Taxa de abandono – 41 a 68%– 50% desistem

Nos primeiros 2-3 mesesLakin et al, J Urol 1990

Leungwattanakij et al, Urol Clin North Am, 2001


Baixa adesão Medo da picada/agulha Falta de espontaneidade Dor peniana Perda de interesse Perda da companheira Má resposta Custo

Para melhorar a adesão:

- Informação e educação;

- Ensino e consultas de seguimento

Injecção intracavernosa na DE iatrogénica

Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)

Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Tempo de eficácia- 3 meses (Gontero et al)

Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes psiquiátricos e doentes com risco de priapismo

Terapia combinada oral e intracavernosa

Inibidor da 5-PDE e Alprostadil

Eficaz– Até 31% de resposta adicional

Efeitos laterais não desprezíveis– 49% dos doentes

Tonturas – 20%

– Uso clínico em doentes muito selecionados

•Indicação: - Pós-PR- Pós-explante de prótese- Pós cirurgia vascular do pénis- Trauma medular; diabetes- Opção do doente

Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos

Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémicoEfeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização

Dispositivo de vácuo

DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO

CARACTERÍSTICAS COMUNS formadas por dois cilindros

objectivo – produzir rigidez pénis

PRÓTESES PÉNIS

implantação dentro dos corpos cavernosos

cilindro“direito”

cilindro“dobrado”

bombaencher / vazar

cilindrovazio

reservatório

cilindrocheio

reservatório

cilindrocheio

cilindrovazio

bombaencher / vazar

PRÓTESES DO PÉNIS

TIPOS

“SOFT SILICONE”

HIDRÁULICAS

SEMI-RÍGIDAS

- silicone puro

MALEÁVEIS

MECÂNICAS

2 componentes 3 componentes

- tutor central de plástico / metal

- segmentos unidos por um cabo central


PRÓTESES DO PÉNIS

MODELOS

AMS

AMS

AMS

700 MS CX®

700 MS CXR®

700 LGX®

AMS

AMS

AMS

700 CX®

700 CX (narrow base)®

700 ULTREX®

Coloplast – Mentor


TITAN ®

TITAN (narrow base)®

AMS


AMBICOR® / DYNAFLEX®

EXCEL®

AMSDURA IIMECÂNICAS


AMS

AMS

Génesis®

AMS 650®

AMS 600®

fabricantemodelostipos

SEMIRÍGIDAS

HIDRÁULICAS

MALEÁVEIS

3 COMPONENTES

2 COMPONENTES


FACTORES DE ESCOLHA

preferência do doente

custo da prótese

características da prótese / fiabilidade

SELECÇÃO DA PRÓTESE

condicionantes pessoais

destreza manual / colaboração companheira imagem corporal

neuropatias (alt. da sensibil.) risco erosão dos cilindros

- dissimulação da prótese

uso de sistemas colectores urinários externos cirurgias prévias (pélvicas / inguinais)

preferência e experiência do cirurgião

- variação das dimensões (flacidez / erecção)


PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

ACCUFORMDURA II


TIPO - 2 COMPONENTES

2 cilindros “pré-ligados” (corpos cavernosos)

Compressão da bomba promove a transferência de líquido da região post. dos cilindros para a região média provocando a rigidez

PRÓTESES HIDRÁULICAS

Deflação produzida pela flexão ventral do corpo do pénis (o líquido retorna à região posterior dos cilindros) produzindo-se a flacidez

bomba (escroto)

MECANISMO




AMS AMBICOR



ACTIVAÇÃO: compressão da bomba escrotal promove a transf. de líq. do reservatório p/ os cilindros > rigidez


DESACTIVAÇÃO: compressão da válvula na região mais alta da bomba transf. liq. dos cilindros p/ reservatório > flacidez

2 cilindros (corpos cavernosos)

bomba (escroto)

reservatório (hipogastro “espaço de Retzius”)

MECANISMO




AMS 700 ULTREX / ULTREX PLUS


TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos

. dça Peyronie


impregnação com antibióticos

modelos de base estreita

- doentes c/ corpos cavernosos pequenos

- corpos cavernosos fibrosados

. infecção prévia dos corpos cavernosos

melhoria dos mecanismos de activação / desactivação

- INHIBIZONE® (AMS)

- RESIST® (Mentor)

- MONUMENTARY SQUEEZE® (AMS)

- ONE TOUCHE® (Mentor)

válvula bloqueio (anti auto-activação)


TIPO 3 COMPONENTES – avanços técnicos


INHIBIZONE®

zona deinibiçãoStaphylococcusepidermidis

- AMS: MS 700 / TACTILE- MENTOR: TITAN

Tratamento da DE

Prótese do Pénis

Vantagens DesvantagensSemi-rígidas - Fácil aplicação

-< taxa de avarias-< custo

- Perturba actividade física-Endoscopia díficil-> risco de erosão-Rigidez permanente

Hidraúlicas - Melhor aparência

- Melhor rigidez e flacidez

- Melhor tamanho

- Cirurgia complexa

- > Taxa de reparação

TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis- Pré-operatório

Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do

procedimento

Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica

TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis- Complicações

Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural

proximal

Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do

cilindro Hipermobilidade da glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)


NÍVEIS DE SATISFAÇÃO – parâmetros de avaliação:

grau de desconforto pós operatório complicações grau de dissimulação da prótese

desempenho da prótese

aspecto estético

facilidade de activação / desactivação

RESULTADOS

nível de aceitação da companheira


aspecto do pénis

dor local

necessidade de re-operação

ResultadosPrótese do pénis

CAUSAS DE INSATISFAÇÃO

TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis

Infecção da Prótese

Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%)

Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento:

- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de

hidrogénio; reinserção imediata)

TRATAMENTO DA D.EPrótese do pénis

Resultados Satisfação

- Doente- 80-90%

- Parceira- 70-80%

Taxa de reparação

- Aos 5 anos- 5-10%

- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)

DISFUNÇÃO ERÉCTIL – TRATAMENTO

opções de tratamento:aconselhar (doente / companheira)

informar:riscos e co-morbilidades

tratamento:médico / psico-social

“trat. médicos gerais”

resultado insatisfatório

reavaliar / adaptar a dose / informar

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉCTIL

OBJECTIVO RESTABELECER A ACTIVIDADE SEXUAL SATISFATÓRIA

inibidores 5PDE trat. locais


alternativas (orais / locais)


cirurgia / terap. psiquiátrica

OBRIGADOOBRIGADO

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