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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
RENATA APARECIDA MERCADANTE
TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
São Paulo
2019
RENATA APARECIDA MERCADANTE
TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Mercadante, Renata A. Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do TDAH: uma revisão bibliográfica Renata Aparecida Mercadante, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 32 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1.Intervenções em TCC para TDAH 2. Benefícios da TCC no TDAH I. Mercadante, Renata Aparecida. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Renata Aparecida Mercadante
Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do TDAH: uma
revisão bibliográfica
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente à minha família que tanto me apoiou durante
toda a pós-graduação, me incentivando, não deixando que eu desistisse diante de
todos os desafios e a cada educador que compartilhou de seu conhecimento
permitindo que minha prática profissional fosse enriquecida com cada nova
informação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me dado condições de trilhar o caminho do conhecimento e
aperfeiçoamento, aos meus pais, irmãs e mestres.
RESUMO
Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre a aplicação da Terapia
Cognitivo Comportamental no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade. Além da aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental, o trabalho
contém informações sobre as especificidades do TDAH como as características do
transtorno, incluindo sintomas, evolução e tratamento. O trabalho também traz as
características e propostas feitas pela Terapia Cognitvo-Comportamental e sua
aplicabilidade.
Palavras-chave: Terapia Cognitvo-Comportamental, Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperativadade, Tratamento.
ABSTRACT
This work is a bibliographical research on the application of Cognitive Behavioral
Therapy in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. In addition to the
application of Cognitive-Behavioral Therapy the work contains information about the
specifics of ADHD as the characteristics of the disorder, including symptoms,
evolution and treatment. The work also brings the characteristics and proposals
made by Cognitive-Behavioral Therapy and its applicability.
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder, Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
1.1 Conceituando do TDAH....... ........ .. ............ ........ ........ ..... ....... . 8
1.2 Histórico, aspectos evolutivos do TDAH e comprometimentos .. 11
1.3 Tratamento...... ............ ........ ........ ............ ........ ........ ............ 12
1.4 Conceituando a Terapia Cognitivo-comportamental.................................... 13
1.4.1 Bases da Terapia Cognitivo-Comportamental ...................................... 14
1.4.2 Princípios da Terapia Cognitivo Comportamental ................................. 15
2 OBJETIVO ……………………………………………………………………………….. 17
3 METODOLOGIA…………………………………………………………………………. 18
4 RESULTADOS…………………………………………………………………………. . 19
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 29
8
1 INTRODUÇÃO
Este trabalhado propõe a reflexão sobre a aplicabilidade da Terapia
Cognitivo-Comportamental nos casos de TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade.
Knapp et al (2004), a princípio traz uma questão para reflexão que é a
consideração da psicopatologia na infância e adolescência ser divida em dois
grupos: os transtornos que são decorrentes de distorções cognitivas e os transtornos
que estão associados à deficiência cognitiva.
Neste segundo grupo encontramos as psicopatologias que tem em sua
origem aspectos neurobiológicos e, que, portanto, são apresentados até mesmo na
fase pré-verbal. O TDHA está incluso neste grupo (KNAPP, 2004). Por essas
características o autor aponta algumas dificuldades na aplicabilidade da Terapia
cognitivo-comportamental (TCC) na intervenção com indivíduo que apresenta tais
transtornos.
Muitos são os questionamentos sobre a eficácia das intervenções
medicamentosa e psicoterápica nos casos de TDAH. Monteiro (2014), afirma em seu
artigo que a Terapia Cognitivo-Comportamental tem sua importância na medida em
que pode oferecer ao indivíduo um aprendizado para o manejo dos sintomas deste
transtorno.
1.1 Conceituando do TDAH
Consideremos o conceito de TDAH exposto por Knapp (2013, p.358), “... é
uma disfunção em córtex pré frontal e suas conexões com a circuitária subcortical e
com o córtex parietal que geram o déficit do comportamento inibitório e das funções
chamadas executivas”.
As funções executivas são responsáveis pelo desempenho nas ações
voluntárias, autônomas e direcionadas para metas. Incluem: memória de trabalho,
planejamento e auto-regulação da motivação. Tais características geram os
sintomas e dificuldades desse transtorno, como por exemplo: falta de controle
9
comportamental, falta de motivação para completar tarefas e ausência de
comportamento direcionado por regras (KNAPP, 2013).
Assim, trata-se de um transtorno que traz prejuízos nas diversas áreas da
vida como social, acadêmica e ocupacional (MONTEIRO, 2014)
Pesquisas mostram que o diagnóstico do TDAH não deve ser baseado
apenas na sintomatologia de agitação e desatenção. O diagnóstico deve contemplar,
além dos sintomas típicos (desatenção/hiperatividade), as alterações do
funcionamento cognitivo que interfere nas funções executivas, na linguagem,
habilidades motoras, que são observadas no contexto escolar. (RIBEIRO, 2016).
Posto algumas característ icas do TDHA é importante
mencionar os critérios para o diagnóstico deste transtorno apoiando-se
nos critérios estabelecidos no DSM-V, como segue a tabela 1.
Tabela 1: Critérios diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – DSM-V
A 1. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção (duração mínima de 6 meses): a) Freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais; e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem esforço mental constante; g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades; h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. 2. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade (duração mínima de 6 meses): a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira; b) Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; c) Freqüentemente corre ou escala em demasia em situações nas quais isto é inapropriado; d) Com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; e) Está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age com se estivesse "a todo vapor"; f) Freqüentemente fala em demasia.
10
Impulsividade (duração mínima de 6 meses) g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; h) Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez; i) Freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros. B Alguns sintomas de hiperatividade – impulsividade ou desatenção que causam prejuízo devem estar presentes antes dos 12 anos de idade. C Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (escola, trabalho e em casa, por exemplo). D Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. E Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhores explicados por outro transtorno mental. Fonte: Associação Americana de Psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
- DSM-V (2014).
A classificação do TDAH é dividida em três grupos: o predominantemente
desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado (MONTEIRO,
2014).
1. No perfil predominantemente desatento são observados prejuízos no
desempenho acadêmico e social. O indivíduo acometido por essa característica fará
trabalhos confusos, deixará tarefas inacabadas e não terá cuidado no manejo de
materiais. Na socialização, o indivíduo muda constantemente de assunto ficando
distraído nas conversas e com discurso desorganizado (MONTEIRO, 2014).
2. No perfil da hiperatividade os sintomas se apresentam diferentes de acordo
com cada fase da vida do indivíduo. Em bebês e em crianças com idade pré escolar
andam sem parar, movem-se com rapidez, escalam móveis e tem dificuldades em
participar de atividades em grupo. Na idade escolar os sintomas predominantes são
bater as mãos, balanceio de pernas, manuseio de objetos de forma desorganizada.
Nos adolescentes e adultos há a presença de inquietação e persiste a dificuldades
de se envolver em atividades tranqüilas. Quando esse perfil vem acompanhado por
impulsividade o indivíduo se queixa de dificuldades de se expressar adequadamente
e se envolvem em atividades perigosas. (MONTEIRO, 2014)
É importante salientar que todos os sintomas entram em atividade diante de
situações gatilhos e que, portanto é possível que o indivíduo apresente sucesso
11
quando estiver em uma atividade com controle rígido, forte em motivação e reforço
positivo quando apresente comportamentos apropriados. (MONTEIRO, 2014)
1.2 Histórico, aspectos evolutivos do TDAH e comprometimentos
O transtorno foi conceituado no século XX como o primeiro transtorno
psiquiátrico a ser considerado e tratado em crianças. Considerado por diversos
autores um transtorno neurocomportamental com início na infância. Atinge 3 a 6%
das crianças em idade escolar, sendo mais prevalente no sexo masculino e há uma
estimativa de que cerca de 8 a 12% de crianças ao redor do mundo pode ser
acometida pelo transtorno. (RIBEIRO, 2016)
É considerado um transtorno pertinente pela OMS e CID10.
Ribeiro (2016) traz os impactos que o TDAH na vida do portador do
transtorno, dentre eles inclui: prejuízos no rendimento escolar, no funcionamento
intelectual e no funcionamento ocupacional, além do fato de que os sintomas podem
permanecer até a idade adulta. Portanto a identificação e intervenção precoce são
extremamente importantes.
O TDAH traz um grande desafio pelo número de comorbidades das quais
pode vir acompanhado. Ribeiro, 2016 traz a seguinte estimativa:
Tabela 2: Percentual de comorbidades no TDAH
Comorbidades Percentual nos afetados pelo transtorno
1 comorbidade 70%
2 comorbidades 33%
3 ou mais diagnósticos combinados 18% FONTE: RIBEIRO, Simone Pletz. TCC e as funções executivas em crianças com TDAH. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, Rio de Janeiro: 2016. v. 12, n. 2, p. 126-134.
A literatura especializada indica que as causas do transtorno são multifatoriais
e decorrentes de alterações neuroquímicas. Considera-se importantes os fatores no
ambiente e traumatismos neonatais, baixo peso no nascimento, tabagismo e etilismo
da mãe na gravidez também são associados.
Ribeiro (2016) aponta que os comprometimentos ocorrem em diversas áreas
da vida do indivíduo:
12
• Área social: situações frustrantes, fracasso escolar e isolamento social que
podem produzir distorções na tríade cognitiva (visão de si, do outro e do
futuro).
• Funções executivas: o comprometimento nessa área leva o indivíduo ter um
comportamento não regulado, está prejudicada a autoregulação intencional e
independente. (LIZAK et al apud RIBEIRO, 2016). As funções executivas
estão na porção anterior do córtex pré frontal e esta é uma região cerebral
que demora amadurecer partindo do desenvolvimento infantil até a fase
adulta.
1.3 Tratamento
Por se tratar de um transtorno multifatorial seu tratamento também deve ser
considerado em sua totalidade e caracterizado pela multidisciplinaridade. (RIBEIRO,
2016)
Medicação, intervenções psicoeducativas e psicoterápicas costumam
alcançar a melhora dos sintomas e deixar o paciente mais funcional em sua vida
diária. (RIBEIRO, 2016).
A medicação mais utilizada é o Metilfenidato, pois reduz a hiperatividade e
desatenção, proporcionando melhor funcionamento social, acadêmico e
comportamental. Estudos com neuroimagem diagnosticaram uma redução de
volume onde estão às funções executivas alem de alterações nos
neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) nos casos de TDAH. Com o uso do
metilfenidato foram observados o aumento das substâncias cerebrais e redução dos
sintomas. (RIBEIRO, 2016)
Benczik (2010) aponta possíveis efeitos colaterais desta medicação, porém
cerca de 70% dos pacientes tratados com psicofármacos apresentam melhoras
comportamentais significativas,
Nas intervenções psicoeducativas o paciente e a família são beneficiados
pela informação sobre o transtorno. A equipe escolar também pode ter benefícios
com este tipo de intervenção para melhor manejar os sintomas e propor uma rotina
mais adequada ao portador de TDAH. (RIBEIRO, 2016)
Na intervenção psicoterápica tem sido evidenciada a importância da TCC,
pois esta promove intervenções que vão desde solução de problemas diários ao
13
trabalho com crenças centrais que fazem a manutenção dos sintomas. (RIBEIRO,
2016).
1.4 Conceituando a Terapia Cognitivo-comportamental
A proposta da Terapia Congitivo-Comportamental foi feita por Aaron T. Beck
na década de 60. Beck psicanalista de formação, inicialmente buscava a validação
da psicanálise para que essa fosse aceita no campo médico. (BECK, 2013).
Segundo Beck (2013), na década de 60 foi dado início a experimentos com o
objetivo de comprovação da validação da psicanálise no campo médico. Porém
ocorreu que os experimentos feitos levaram Aaron T. Beck a buscar respostas para
depressão, que percebeu que as cognições negativas e distorcidas se
apresentavam como características principais da depressão. Ele questionou o
conceito psicanalítico de que a depressão era resultado de hostilidade voltada para
si mesmo. Utilizando a análise dos sonhos, Beck identificou mais temas de privação,
fracasso e perda que eram similares aos pensamentos dos pacientes quando
estavam acordados. Então novos conceitos para o entendimento da depressão
foram formados, com a influência dos pensamentos nas emoções (BECK, 2013).
Na década de 70, Beck passou a ajudar seus pacientes a identificar, avaliar e
responder ao seu pensamento irrealista e desadaptativo e esses pacientes
apresentavam melhora ao aplicar tais estratégias (BECK, 2013). Diante dessa
evidência Beck propôs um tratamento de curta duração que trabalhasse com essas
cognições. Daí surgiu a TCC inicialmente aplicada ao transtorno depressivo. (BECK,
2013).
Aaron T. Beck passou a ensinar os residentes de psiquiatria da University of
Pennylvania e o residente chefe A. John Rush propôs uma pesquisa científica com
Beck, para verificar e comprovar a eficácia da TCC. Em 1977 publicaram que a TCC
era tão efetiva quanto a Imipramina, antidepressivo comum da época. Até essa
pesquisa nenhuma terapia da palavra havia sido comparada em sua eficácia à uma
medicação (BECK, 2013). E em 1979 Beck, Rush, Shaw e Emery, publicaram o
primeiro manual de Terapia Cognitiva (BECK, 2013)
Os estudos na área de TCC continuaram sendo feito por Beck e seus colegas
e, atualmente a teoria é ensinada na maioria das escolas de graduação dos EUA e
outros países (BECK, 2013).
14
Raciocínio inicial para tratamento:
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
DEPRESSÃO
• Tornar o paciente
comportamentalmente ativado
• Identificação avaliação e resposta
frente aos pensamentos
depressivos sobre si mesmo, seu
mundo e futuro
ANSIEDADE
• O paciente passa a avaliar melhor o
risco das situações que temiam;
• Levar em consideração os recursos
e aprimorá-los;
• Reduzir a evitação e enfrentar as
situações temidas para testar suas
predições negativas.
FONTE: BECK, Judith S (2013)
1.4.1 Bases da Terapia Cognitivo-Comportamental
O modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o
humor e pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos
(BECK, 2013).
Parte–se do pressuposto de que quando a pessoa aprende a avaliar seu
pensamento de forma realista e mais adaptativa, ela obtém em seu estado
emocional e no comportamento uma melhora mais efetiva. Para isso, os terapeutas
que seguem os pressupostos da TCC trabalham em um nível mais profundo de
cognição: crenças básicas sobre si, seu mundo e futuro (BECK, 2013).
A TCC proposta por Aaron T. Beck contempla uma psicoterapia estruturada,
de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas
atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Podendo
atingir diferentes populações em diferentes contextos (BECK, 2013).
Desde seu início até aqui houve diversificações das terapias cognitivas,
porém as que se baseiam em Beck, como é esse trabalho, devem contemplar o
15
tratamento baseado na formulação cognitiva, que é uma conceituação do paciente
para que a partir do conhecimento das crenças específicas e padrões de
comportamento se estruture a intervenção que produza a modificação no
pensamento e sistema de crença para daí ocorrer uma mudança emocional e
comportamental duradoura (BECK, 2013).
Beck (2013) apresenta como benefício da psicoterapia de Aaron T. Beck, sua
flexibilidade podendo ser adaptada a diferentes níveis de educação e renda, culturas
e idades. Outro beneficio é a possibilidade de ser utilizadas nos cuidados primários e
em outras especializações da saúde, escolas, programas vocacionais e prisões.
1.4.2 Princípios da Terapia Cognitivo Comportamental
Segundo Beck (2013) a Terapia cognitivo-comportamental é estruturada por
10 princípios, são eles:
1. Está baseada em uma formulação contínua dos problemas do paciente em
uma conceituação individual;
2. Requer aliança terapêutica;
3. Enfatiza a colaboração e a participação ativa;
4. É orientada para objetivos e focada nos problemas;
5. Enfatiza inicialmente o presente, foco nos problemas atuais;
6. É educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta;
7. Visa ser limitada no tempo;
8. É composta por sessões estruturadas;
9. Ensina o paciente a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos
e crenças disfuncionais;
10. Utiliza uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, humor e
comportamento do indivíduo.
Beck (2013) propõe que todos os princípios devem ser adequados a cada
paciente, sua queixa, história e demanda.
Diante do impacto que o TDAH traz para o indivíduo, suas famílias e a
sociedade, surge a necessidade de se ampliar os conhecimentos sobre o assunto e
principalmente sobre as possibilidades de intervenção qualificada e eficiente com
essa população.
16
Este trabalho visa o levantamento de informações sobre práticas ligadas à
TCC como ferramenta para o trabalho com o TDAH.
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2 OBJETIVO
Esse trabalho teve como objetivo levantar informações na literatura científica
sobre a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental nos casos de
Transtorno de Déficit de atenção e Hiperatividade.
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3 METODOLOGIA
O estudo foi realizado através de pesquisa de artigos científicos que tratou a
prática da TCC em casos de TDAH.
Foram considerados trabalhos das bases de dados Google acadêmico, Scielo
e BVS.
Palavras-chave: Terapia Cognitvo-Comportamental, Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperativadade, Tratamento.
O critério de inclusão dos artigos: Foram incluídos artigos com o tema
tratamento do TDAH com a Terapia Cogntivo-Comportamental. Outro critério foi à
utilização de apenas artigos em português.
19
4 RESULTADOS
Visto na literatura que o TDAH trata-se de um transtorno multifatorial e que
precisa de um tratamento multidisciplinar, pesquisas sinalizam a eficácia da TCC
nestes casos.
Os prejuízos na rotina de vida diária, o autoconceito que vai sendo formado
influenciado pelos fracassos tanto escolar quanto social, deixa o indivíduo com
TDAH mais suscetível à depressão e ansiedade. Além das distorções cognitivas que
vão sendo formadas a partir dessas experiências de fracasso. Tais características já
elegem a TCC como uma ferramenta importante na intervenção com essa demanda,
pois propõe o desenvolvimento de uma tríade cognitiva mais saudável,
desenvolvimento de repertório comportamental para efetiva solução de problemas.
(RIBEIRO, 2016)
Propõe para o tratamento infantil o desenvolvimento de funções de controle
executivo, autocontrole, reflexão nas tomadas de decisão e capacidade de solução
de problemas. (MONTEIRO, 2014)
Acredita-se que na medida em que a criança através do lúdico generalizado
para seu cotidiano possa desenvolver interesse e motivação no enfrentamento dos
problemas. (RIBEIRO, 2016)
No que diz respeito à Terapia Cognitivo-Comportamental e seus resultados,
pode-se observar na tabela abaixo, que Beck (2013) coloca o TDAH como uma das
patologias que são beneficiadas com a intervenção baseada nos princípios da TCC.
Tabela 3: lista parcial dos transtornos tratados com sucesso pela TCC
Transtornos psiquiátricos Problemas psicológicos Problemas médicos com componentes psicológicos
• Transtorno depressivo maior
• Depressão geriátrica
• Transtorno de ansiedade generalizada
• Ansiedade geriátrica
• Transtorno de pânico
• Agorafobia
• Fobia Social
• Problemas conjugais
• Problemas familiares
• Jogo patológico
• Luto complicado
• Angústia do cuidador
• Raiva e hostilidade
• Dor lombar crônica
• Crises de dor da anemia
• Enxaqueca
• Tinnitus (Zunido)
• Dor do câncer
• Transtornos somatoformes
• Síndrome do intestino irritável
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• TOC
• Transtorno de conduta
• Abuso de substância
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
• Ansiedade pela saúde
• Transtorno dismórfico corporal
• Transtorno de alimentação
• Transtorno de personalidade
• Agressores sexuais
• Transtorno de hábitos e dos impulsos
• Transtorno bipolar (com medicação)
• Esquizofrenia (com medicação)
• Síndrome da fadiga crônica
• Dor de doença reumática
• Disfunção erétil
• Insônia
• Obesidade
• Vulvodínea
• Hipertensão
• Síndrome de guerra do golfo
Tabela retirada de: Beck, J. S. Terapia Cognitivo-comportamental: Teoria e Prática, 2ª Ed., Artmed, 2013.
Pesquisas realizadas na área da Terapia Cognitivo Comportamental para o
tratamento do TDAH têm sinalizado sucesso na utilização de técnicas desenvolvidas
por essa abordagem.
Silva et al (2013) considera que a TCC é a abordagem mais indicada para o
tratamento de crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, sua
eficácia está na aplicação de técnicas comportamentais e cognitivas, ou seja, que
modulam o comportamento e flexibilizam cognitivamente. As autoras trazem como
exemplo as técnicas de economia de fichas, controle da raiva e agressividade,
estratégia de organização de atividade diária, trabalho com o baralho das emoções
entre outras.
Knapp (2004) propõe algumas técnicas para o tratamento com o TDAH. Entre
elas:
• Psicoeducação: tem como objetivo ajudar o paciente, a família, os professores
a compreenderem melhor os sintomas e prejuízos do transtorno.
• Auto instrução: desenvolver a habilidade da criança se auto instruir sobre um
comportamento. Pode ser treinado em sessão.
• RPD (registro de pensamentos disfuncionais): é uma técnica restrita ao
TDAH, mas pode ser utilizada na identificação de gatilhos do comportamento.
21
• Solução de problemas: técnica mais utilizada no TDAH e vai atuar sobre o
comportamento inibitório deficitário que leva o agir antes de pensar ou de avaliar
todas as possibilidades.
• Automonitoramento e auto avaliação: treino do monitorar e avaliar aspectos
específicos do comportamento, crianças com TDAH tem dificuldade de monitorar
e avaliar seu comportamento.
• Planejamento e cronogramas: constrói-se com a criança um calendário das
atividades, pois o portador de TDAH tem muita dificuldade no planejamento de
atividades futuras.
• Sistema de fichas: trabalha com a contingência que visa premiar respostas e
atitudes adequadas do paciente, portanto introduz reforçadores para o
comportamento esperado.
• Custo de resposta: é o contrário da economia de fichas, neste o paciente tem
um custo diante de respostas inadequadas, pode ser retirada de pontos. Os pais
podem ser orientados e utilizar essa técnica em casa.
• Punições: utilizada diante de comportamentos muito perturbadores. Pode ser a
interrupção da terapia por alguns minutos. Deve ser bem avaliada a situação
antes de empregar essa técnica.
• Tarefa de casa: sua função é o exercício do que está sendo aprendido em
terapia.
• Modelagem e dramatizações: exposição do paciente à um comportamento do
terapeuta diante de uma situação problema para que o paciente possa aprender
possibilidades de ações.
A proposta de Knapp (2004) está em concordância aos artigos pesquisados,
por exemplo: Mesquita (2009) propõe a psicoeducação, o trabalho com as crenças
centrais e pontua que a TCC pode ser apontada como a modalidade psicoterápica
com maior evidência científica de eficácia nos sintomas nucleares do transtorno,
pois auxilia o indivíduo no manejo dos sintomas como a oposição, procrastinação,
dificuldades no manejo o tempo e organização, além de auxiliar na adesão ao
tratamento medicamentoso.
Silva et al (2013) pontua que o tratamento indicado para o TDAH deve ser o
multidisciplinar combinando farmacologia com psicoterapia. Traz como principal
referencial psicoterápico o da TCC, pois este objetiva a mudança da cognição e do
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comportamento disfuncional e, das crenças nucleares e intermediárias a partir de
técnicas estabelecidas de acordo com o objetivo a ser alcançado.
Silva et al (2013) menciona que faz parte do tratamento o treino dos pais e
professores, pois a cumplicidade entre a equipe multidisciplinar, paciente, família e
instituição de ensino garantirá a eficácia no tratamento do TDAH.
Quando se trata de intervenção com adultos Mesquita et al (2009) propõem o
uso da psicoeducação, o questionamento socrático e estratégias de organização.
O tratamento da TCC para o TDAH, também tem sido adaptado ao trabalho
em grupo, geralmente são recomendados até 10 participantes e os procedimentos
utilizados podem ser os mesmos no tratamento individual como a estruturação e o
uso da agenda. O atendimento em grupo favorece o aprendizado das habilidades
sociais (PAULA e MOGNON, 2017).
Bellé e Caminha (2005) propuseram um ensaio clínico, no qual, 20 sujeitos do
sexo masculino, entre oito e onze anos, foram avaliados antes e após a grupoterapia
cognitivo-comportamental. Sendo 10 sujeitos deste grupo submetidos à grupoterapia
e 10 fizeram parte do grupo controle.
Como resultado da pesquisa, Bellé e Caminha (2005) citam a eficácia do
processo terapêutico grupal tendo como base as intervenções propostas pela terapia
cognitivo-comportamental. Observaram melhora nos quesitos: percepção dos
professores em relação aos alunos portadores do TDAH, reduzindo os problemas de
aprendizagem e o comportamento antissocial, manejo comportamental mais eficaz
por parte dos pais, na medida em que, com a intervenção, puderam ter acesso a um
conhecimento maior sobre o problema dos filhos, apresentando alterações positivas
no modo de perceber seus filhos (foram trabalhadas as crenças sobre os filhos,
relacionamento interpessoal e crenças em relação ao futuro dos filhos). Bellé e
Caminha (2005) apontam mudanças de comportamento após a passagem pela
grupoterapia cognitivo-comportamental. Geralmente crianças com TDAH
apresentam e vivenciam situações constrangedoras, como resultado de conduta,
que prejudicam o cotidiano escolar. Após a intervenção houve uma diminuição das
queixas vindas da escola.
O estudo de Bellé e Caminha (2005) sinaliza a eficácia não somente na
redução dos sintomas do TDAH, mas também em mudanças positivas nas
estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais e professores,
mudanças observadas no grupo experimental. Da avaliação do grupo controle (que
23
não foi submetido à grupoterapia) chega-se a conclusão que a grupoterapia
cognitivo-comporamental pode ser utilizada para prevenção de problemas futuros do
TDAH.
Indica também que a intensificação do contato com pais e escola melhora os
resultados da psicoterapia e como sugere Knapp e Rohde (2002 apud Bellé e
Caminha, 2005), os medicamentos nem sempre suprem a necessidade de
psicoterapia.
O TDAH tem sido um problema muito investigado e diagnosticado. Estudos
apontam que ele é uma das principais causas de procura de ambulatórios de saúde
mental infantil. Portanto, a busca de como os profissionais de saúde mental estão
exercendo sua prática, se torna interessante para a reflexão dos métodos
(MISSAWA E ROSSETI, 2014).
Em sua pesquisa Missawa e Rosseti (2014), propuseram a avaliação das
estratégias e instrumentos que profissionais da área da Psicologia tem empregado
no diagnóstico e tratamento do TDAH. A pesquisa Exploratória, a partir do envio de
um questionário aos profissionais, obteve retorno de seis psicólogos. As informações
colhidas a partir das respostas dos questionários apontaram como estratégias:
Programa de enriquecimento instrumental (PEI), Terapia Cognitiva, Organização,
Planejamento e execução, Minimização da baixa estima e incentivo por meio de
reforço, Estabelecimento de metas e prazos alcançáveis e uso de relógios e alarmes
de forma sistemática.
Peixoto e Rodrigues (2008), também buscaram nos profissionais que atuam
com o TDAH os critérios para o diagnóstico e tratamento do transtorno. A pesquisa
foi composta por 30 profissionais da área da saúde que foram entrevistados em seus
locais de trabalho. Importante ressaltar que os 10 psicólogos entrevistados
trabalhavam com a Terapia Cognitivo-comportamental ou Terapia familiar sistêmica.
Rhode e Halpern apud Peixoto e Rodrigues (2008), apesar de afirmarem a
eficácia da medicação no tratamento do TDAH, trazem a Terapia cognitivo-
comportamental como a modalidade psicoterápica mais eficaz no TDAH, pois
apresenta uma série de intervenções específicas para modificação físico e social,
modificando assim o comportamento.
O resultado apresentado por Peixoto e Rodrigues (2008) foi à indicação do
tratamento medicamentoso isolado ou combinado, por parte dos médicos
participantes da pesquisa. Isso pode estar associado a fortes estratégias de
24
marketing de farmacêuticas que pretendem passar a informação de que a
medicação restaurará por completo o equilíbrio dos indivíduos com algum transtorno
mental, de modo geral. Os psicólogos acreditam que o tratamento combinado,
medicação e psicoterapia, pode abreviar o tempo de uso da medicação.
Todos os profissionais consideram a importância da intervenção com os pais
no acompanhamento das crianças. Ressaltam que a orientação quanto ao
transtorno, prognóstico e estratégias auxiliam significativamente na evolução das
intervenções (PEIXOTO E RODRIGUES, 2008).
Assim como já foi citado, o trabalho com a autoestima também foi
mencionado na pesquisa de Peixoto e Rodrigues (2008), para se tratar as
repercussões na vida social, pessoal e acadêmica dos portadores de TDAH.
Peixoto e Rodrigues (2008) reforçam a necessidade de uma intervenção
baseada no contato com o ambiente escolar e o atendimento individualizado. Essa
prática pode prevenir co-morbidades.
Percebe-se que nas discussões levantadas, a psicoterapia Cognitivo-
Comportamental se apresenta como um recurso importante na intervenção com
portadores do TDAH.
25
5 DISCUSSÃO
A partir do levantamento de informações sobre a relação entre a TCC no
tratamento do TDAH, observou-se que muitos teóricos priorizam essa abordagem na
intervenção dos casos desta patologia.
O TDAH é uma das causas principais de procura por atendimento em
ambulatórios de saúde mental de crianças e adolescentes, segundo Mesquita et al
(2009).
Observou-se que o TDAH é um transtorno com início na infância e
predominância em meninos, com prevalência de 3% a 7% da população, podendo,
dependendo da região ou país, chegar a 12% de crianças. (SILVA, et al, 2013).
A prevalência no Brasil é alta, sendo que a média varia de 5 a 18% em
crianças com idade escolar, variando em cada região do país e a forma do
diagnóstico (GONÇALVES et al, 2011).
Inicialmente o transtorno em crianças era associado a “idiotice” e em
adolescentes estava vinculado à “delinqüência”. (SILVA, et al 2013)
As principais características são desatenção, hiperatividade e impulsividade,
podendo ser acompanhado por comorbidades, sendo as principais TOD, transtorno
de conduta e ansiedade. (MESQUITA et al, 2009).
Sendo assim, o portador do transtorno pode vivenciar uma série de prejuízos
como problemas emocionais, transtornos de humor e de ansiedade, transtornos
disruptivos, comportamento suicida, transtorno de personalidade anti-social na idade
adulta e dificuldades no sono, afetando o ajustamento psicossocial como um todo
desde a infância (GONÇALVES et al, 2011).
O TDAH é um transtorno que acomete funções executivas que podem ser
entendidas como uma gama de processos cerebrais essenciais para a capacidade
de planejamento, organização e inibição do comportamento (MESQUITA et al,
2009).
Pela intensidade do TDAH a criança apresenta maior dificuldade em realizar
atividades que envolvam esforço mental por longo período de tempo (SILVA, 2013).
26
Na fase adulta se apresenta com dificuldades de organização, sustentação da
atenção e memória, a hiperatividade tendo a diminuir, passando a ser uma sensação
de inquietude (MESQUITA et al, 2009).
Na etiologia do TDAH observa-se o envolvimento de áreas cerebrais que são
responsáveis pelo controle da atividade motora e da atenção, fatores genéticos que
interferem nos sistemas neurais e nas áreas que abrangem a parte de concentração
(SILVA, 2013). Assim a etiologia é considerada neuro-genética-ambiental
(GONÇALVES et al, 2011) e envolvem aspectos bioquímicos, neurológicos,
psicológicos e socioambientais (ANDRADE e JÚNIOR, 2017).
Por isso torna-se importante a reflexão na eficácia de uma terapia prática
como a Cognitivo-Comportamental em um transtorno que afeta a qualidade de vida
do indivíduo e pode vir acompanhado com comorbidades que também devem ser
tratadas como sinalizado na Tabela 4:
Tabela 4: Relação das comorbidades que podem acompanhar o TDAH
Comorbidades Porcentagem nos casos
Transtorno desafiador opositivo 24 a 35%
Transtorno de conduta 24 a 35%
Transtorno de Ansiedade 24 a 35%
Transtorno Bipolar 23%
Depressão maior 28%
Dependência de Substâncias 10 e 37%
Fonte: Mesquita et al. Terapia cognitivo comportamental e o tdah subtipo desatento:
uma área inexplorada, 2009
Cerca de 70% de pacientes com TDAH apresentam alguma comorbidade
(ANDRADE e JÚNIOR, 2017).
Além disso, 75% dos usuários de substância psicoativa podem apresentar
dentro das comorbidades psiquiátricas o TDAH (MESQUISTA, 2009).
O tratamento do TDAH é complexo, multidisciplinar e condicionado por
grande variedade de fatores como idade, sexo, sintomas clínicos, ambiente familiar
e escolar e, nível sócio econômico (ANDRADE e JÚNIOR, 2017). O tratamento
farmacológico indicado por Andrade e Júnior (2017) é composto por estimulantes
(Metilfenidato é o mais indicado) e/ou anti-depressivos tricíclicos (Desipramina,
27
Imipramina e Amitriptilina), além do Bupropiona como antidepressivo atípico.
Recomenda-se o uso da Clonidina (diante a intolerância aos estimulantes ou
presença de comorbidades) e, Atomoxetina (droga recente que não pertence à
classe dos estimulantes).
O tratamento não farmacológico inclui intervenções no contexto psicossocial
com o esclarecimento dos pais, pois há evidências concretas na redução dos
sintomas quando se é trabalhado com os pais no entendimento do transtorno e
desenvolvimento de melhor manejo dos comportamentos (ANDRADE e JÚNIOR,
2017). O treino e a organização do ambiente escolar também se fazem eficaz na
redução dos sintomas disfuncionais e sucesso escolar do portador do TDAH.
No âmbito das intervenções psicoterápicas, Andrade e Júnior (2017),
sugerem, como a mais estudada e com maior evidência científica de eficácia na
redução dos sintomas, a terapia Cognitivo-comportamental, pois propõe a mudança
de comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, substituindo crenças
disfuncionais por outras formas de pensar e agir.
Apesar de inicialmente Knapp (2004) levantar um questionamento sobre a
eficácia da TCC no tratamento do TDAH, ele propõe uma intervenção baseada em
abordagens cognitiva como psicoeducação, autoinstrução, RPD, solução de
problemas, automonitoramento e autoavaliação, trabalho com cronogramas e,
comportamental como sistema de fichas, custo de resposta, punições, tarefa de
casa e modelagem e dramatizações.
Conclui-se que a TCC como base teórica no tratamento do TDAH traz
benefícios, pois objetiva o auxílio aos portadores do transtorno e seus familiares no
enfrentamento e na resolução dos problemas, na modificação de pensamentos,
comportamentos e crenças disfuncionais que são fonte de sofrimento emocional e
de distúrbios psicológicos. Além de ser apoio, através de técnicas comportamentais,
para a organização e funcionalidade da vida de um modo geral (SILVA et al, 2013).
Observa-se certa limitação de pesquisas de campo nesta área. Neste sentido,
o presente trabalho traz esse dado, mas também traz como limitação, ter
considerado apenas artigos em português.
28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho teve como objetivo levantar informações na literatura científica
sobre a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental nos casos de
Transtorno de Déficit de atenção e Hiperatividade.
A partir da literatura levantada foi possível observar a aplicabilidade da
Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade.
A terapia Cognitivo-Comportamental se apresentou válida no tratamento do
TDAH, na medida em que oferece uma série de técnicas que podem auxiliar o
portador do TDAH e seus familiares no enfrentamento e na resolução dos
problemas, na modificação de pensamentos, comportamentos e crenças
disfuncionais que são fonte de sofrimento emocional e de distúrbios psicológicos.
Além de ser apoio, através de técnicas comportamentais, para a organização e
funcionalidade da vida de um modo geral.
O presente trabalho não esgota a necessidade de obtenção de informações
nesta área, sendo apenas um levantamento bibliográfico sobre o tema proposto.
29
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https://soac.imed.edu.br/index.php/mic/ixmic/paper/view/144 Acesso em 21/04/2019
.
32
ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Renata Aparecida Mercadante, afirmo que o presente trabalho e suas
devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA”, isentando, mediante
o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental
(CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações
atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as
responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a
confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)