Post on 21-Apr-2015
Casos Clínicos - Discussão
Carolina Sales VieiraDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia –
FMRP-USP
Caso clínico 1
• Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom.
• QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.
Caso clínico 1
• HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia
• AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa)
• AF: mãe com DM tipo II e HAS
Caso clínico 1
Antecedentes ginecológicos e obstétricos:•Menarca : 12 anos•Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade•Método contraceptivo: uso irregular de preservativo•G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.
Caso clínico 1
Exame físico• PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm• Ectoscopia : regular estado geral, orientada no
tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica
• ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia)• Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia,
DB negativa, dor em hipogástrio
Caso clínico 1
Exame físico• Ginecológico
– Inspeção estática: sem lesões– Especular: vagina sem lesões, porém com grade
quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido.
– Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores
Caso clínico 1
Pergunta-se
1) O que normal como sangramento menstrual?
2) Quais as principais causas de sangramento por idade?
3) Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo?
4) Como abordar o caso?
5) Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?
O que é considerado sangramento anormal ???
O que é considerado normal ?
Duração: 3-7 d;
Volume: 20 a 80 mL;
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d).
ACOG, 2000
O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população
(90% das mulheres)
Duração: 4,5-8 d;
Volume: 5 a 80 mL;
Intervalo: 24-38 dias;
Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias.
Fraser et al. (FIGO), 2007
Idade (anos)
Nascim
en
to
Men
op
au
sa
Men
ar
ca
9 - 12 45 - 50 65 40
Sen
ilidad
e
CLIMATÉRIO
Menacme
•SUD (Imaturidade HHO)•Coagulopatia (D vW)
•SUD (SOP)•Uterina (Mioma)
•SUD (Esgotamento folicular)•Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma)
•Orgânica (atrofia endometrial)
Sangramento
Irregular (agudo)
SUD
Gravidez
Lesão sangrante
Orgânico
Regular (crônico) SUD ou orgânico
Resolução imediata
Resolução pode ser mais demorada
Passos para o tratamento de sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Descartar gravidez e lesão orgânica visível
• Parar o sangramento;
• Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica
• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
Vasoconstrição
Coagulação
Regeneração epitelial
VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS
ISQUEMIA
VASODILATAÇÃO
MENSTRUAÇÃO
VASOCONSTRICÇÃO
MECANISMOS LOCAIS
AINE
Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
Hemostasia
Anti-fibrinolítico
Início da regeneração é precoce
4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo
5º - 6º dia - toda a cavidade
MECANISMOS LOCAIS
REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO
Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)
Tratamento – ManutençãoÉ necessário?
Manutenção
• Necessidade de contracepção– Contraceptivos
hormonais (combinados ou não)
• Sintomas vasomotores não-menopausada– TRH
• Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor– Progestagênio de
segunda fase (10 a 14 dias ao mês)
Caso clínico 2
• Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom.
• QP: Irregularidade menstrual desde a menarca
Caso clínico 2
• HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano.
• AP: Nega vícios ou doenças• AF: Mãe com HAS e DM.
Caso clínico 2
• Exame:
IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg
Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne
grau 2
ACV, AD e AR: sem alterações
Ginecológico: sem alterações
Caso clínico 2
Pergunta-se:
1) A paciente ovula ou não ovula?
2) Quais exames deverão ser pedidos
inicialmente para descobrir o grupo
sindrômico do caso?
3) Qual provável diagnóstico? Como vc chega a
ele?
Exames: FSH, PRL,TSH
FSH PRL FSH
1. SOP2. Disfunção
hipotálamo-hipofisária
Central Hiperprolactinemia
FOP
História e Exame físico
FSHnl
1. Tumor2. Def isolada de gonadotrofina3. Stress (peso, doença)
1.Fisiológica2. Medicação3. TSH4.Prolactinoma 1.Idiopática
2.Imunológica3.Genética
•Disgenesia gonadal
• Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY)
• Cariótipo normal (46 XX)
•Imunológicas (10%)
•Genéticas (Sd. X Frágil)
•Iatrogênica (QT, RT, cirurgias)
•Mutação da inibina e do receptor de FSH
•Alterações enzimáticas (aromatase)
•Idiopática (50-65%)
2 dosagens > 40 UI/LFSH
Cariótipo de < 30 anos
FSH
Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e
sela túrcica
Alterada Normal
Tratamento específico
Investigar outras causas
Não é essencial, não muda conduta.
Teste de GnRH
- +
Hipófise Hipotálamo
Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
(2003)Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
•Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
Hiperandrogenismo Clínico
• Acne
• Presença de hirsutismo
•Alopecia androgênica
• Testosterona livre (direta ou pelo índice de
androgênios livres): testosterona/SHBG x 100
• Testosterona total
• DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal)
• Androstenediona: valor limitado não deve ser
solicitado de rotina
Hiperandrogenismo Laboratorial(Valor paciente > Valor normal)
FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.
Critérios Ultrassonográficos• Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de
diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3.
• Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico.
• Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio
• Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual.
• Na presença de corpo lúteo ou folículo 10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.
FSH
nl
Hiperandrogenismo?e/ou
USTV alterado?
SIM NÃO
DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA
SOP
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS
ANOS APÓS MENARCA
Outras doenças
Excesso de androgênios
Irregularidademenstrual
Ovário de padrão
policístico
Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A
Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing
Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
• Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
PRL
TSH 17-OHP Clínica
DHEAS, T (2 x VN)
Exames: FSH, PRL,TSH
FSH PRL FSH
1. SOP2. Disfunção
hipotálamo-hipofisária
Central Hiperprolactinemia
FOP
História e Exame físico
FSHnl
Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH
RNM ou TC de crânio ou sela
TSHRNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de <
30 anosAvaliação imunológica