R1: Thayse Araújo LuzGinecologia e Obstetrícia

História Pré Natal1º FASE

Aconselhamentos Hindus. 1822 - “a escrava, durante a prenhez, e passado o 3º mês,

não será obrigada a serviços violentos, no 8º apenas será ocupada em casa; depois do parto terá um mês de convalescência e, passado este, durante um ano não trabalhará longe da cria”

1840 - anglo-saxões: 1º mov. oficial de proteção para gestante operária.

Neme, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 3ed. São Paulo: Sarvier, 2005.

3º FASE1960 – valorizou o concepto.

2º FASE1901 - (EUA): Assistência à gestante.1910 - primeira clínica especializada.

Objetivo

• “Salvaguardar a saúde das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir parto normal e dar à luz a filho sadio.”(OMS)

• 1995 – 1,2 consultas• 2005 – 5,45 consultas

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Pré Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

16 a 20 sem

24 a 28 sem

29 a 32 sem

33 a 36 sem

37 a 40 sem

Consultas Subsequentes

IG da 1º consulta

Até 15 sem

16 a 24 sem

25 a 28 sem

Calendário de Consultas

29 sem ou +

X X X XX

X X X X

X

X X X

X

• Mensais até a 28a semana.• Quinzenais entre 28 e 36 semanas. • Semanais no termo (D).

A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais (A).

Primeira consulta

Primeira consulta

Primeira consulta

Primeira consulta

• Ações Complementares:

Atendimento odontológico; Vacinação antitetânica; Referência para serviços especializados; Agendamento de consultas subseqüentes.

Primeira consulta

Fatores de Risco

Consultas subsequentes

Métodos para cálculo da IG

Métodos para cálculo da IG

• 11% e 42% das IG pela DUM são incorretas • USG 10 e 13 semanas (CCN) ou a partir 15º sem

(DBP) (A). Todas de alto Risco.• Medidas de AFU• Sinal de Puzos – 4 mês• Regra de Macdonald:

– IG= AFU X 8

7

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Até 6 sem – sem alteraçãoNa 8º sem – dobraNa 10º sem – triplica

Na 12º - na sínfise púbica

Na 16ºsem – entre sínfise e CUNa 20º sem – na CUDepois de 20ºsem – relação entre semanas e altura de fundo

Altura do fundo uterinoCorrelação entre AFU e IG:

•S - 56% e E- 91%

•MACROSSOMIA: S - 92%, E - 72%•RCF: S -78%, E - 77,1%,

Altura > esperada:Macrossomia, obesidade, polidrâmnio, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose

Altura < esperada:FM, CIUR, oligodrâmnio

ALTO RISCO

Técnica de Belizán

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.23 no.4 Rio de Janeiro May 2001

Altura do fundo uterino

Peso

Bom estado nutricional:Segue o calendário naturalOrientações alimentar

Insuficiente para idade gestacional:História alimentar, hiperêmese, infecções, anemias, parasitosesIntervalos menoresPeso superior:Obesidade, edemas, hidrâmnios, macrossomias, gravidez múltiplas

Ganho ponderal médio: 11 a 16 kg Calcula-se o IMC para IG – Baixo peso, Adequado, Sobrepeso, obesidade

Avaliação de PA• Técnica de aferição

• Hipertensão arterial > ou = 140x90mmHg (2x)

• PAD > ou = 110mmHg (1x)

ACHADO CONDUTA

PA conhecida,normal e mantida

Manter calendárioAtiv. física, diminuir sal,Aumentar líquidos

PA conhecida, normal, se eleva (<140x90) ALERTA

Remarca consulta 7 a 15 diasSintomas alarmesproteinúria

140x90 e/ou sintomasOu acima de 160x110Uso de antihipertensivos

ALTO RISCO

Ausculta BCF

• Constatar a presença, ritmo e freq dos BCF.• 120 a 160 bpm.• Identificar dorso.• 12ª com auxílio do Sonar Doppler e após a 20ª/22ª

semana com Pinnar.

Manobras de Leopold

Imunização Antitetânica

• Vacina dupla tipo adulto (dT)

História Conduta

Sem registro Iniciar o mais precoce, intervalo 30d

Menos de 3 doses

completar

≥ 3 doses (última menos 5 anos)

Não vacinar

≥ 3 doses (última mais 5 anos)

Reforço

-Hepatite B - Gripe vacinar contra o vírus da influenza a toda gestante durante a estação de gripe(D).

-Imunoglobulinas: Varicela, sarampo, hepatite B e tétanoRubéola: intervalo de 1 mês para engravidar

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Complementos de Ferro e Ácido Fólico

• Sulfato ferroso 40mg/d e Ácido fólico 5 mg/d (MS,2006)

Esquema diário: padrão-ouro. Mais efeitos colaterais.

Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro; o esquema com ferro 2x/sem: cura aceitável (34%), alto fracasso terapêutico (13,2%). Melhor adesão.

Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro.

Rev Panam Salud Publica vol.15 no.5 Washington May 2004

Ferro e folato: previne baixos níveis de hg. Poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e RN (A)

Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008

Suplementos• Piridoxina (vitamina B6): Sem evidências

para avaliar sua suplementação na gravidez. Proteção ao esmalte dentário (A);

• Cálcio: benéfico em alto risco para hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingesta de cálcio(A);

• Zinco: Sem evidências suficientes. Prevenção do TPP(A);

Constipação Fibras vegetais(67%). Laxativos estimulantes: mais efetivos (77%) que os

formadores de volume (50%) (A).

Repouso Sem dados suficientes para sustentar a orientação

de repouso no leito como prevenção de abortamento em mulheres com sangramento vaginal na primeira metade da gravidez(A).

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Náuseas

• Antieméticos (anti-histamínicos, doxilamina com piridoxina, vitamina B6 e gengibre) reduzem náuseas no início da gravidez .

• piridoxina: mais efetiva (10 a 25mg três vezes ao dia).

• gengibre (250mg quatro vezes ao dia). • Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum

dos tratamentos instituídos(A).

Cãibras

• Suplementação de cloreto de sódio, cálcio, vitaminas e sais minerais não foram efetivas para reduzir cãibras na gravidez (A).

• o lactato ou citrato de magnésio (5mmol pela manhã e 10mmol à noite) – reduziu cãibras(A).

Viagens aéreas • Seguras, até 4 semanas antes DPP(D).

Exercícios Físicos Exercício aeróbico regular. (2 a 3x na semana). Sem dados insuficientes para esclarecer os possíveis

riscos benefícios para a mãe e o recém-nascido(A)Kramer Michael S, McDonald Sheila W. Aerobic exercise for women during pregnancy (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008.

Trabalho

• > 7 horas em pé apresentam probabilidade maior de abortamento espontâneo.

• sem história prévia de abortamento não foi encontrado risco associado à atividade física durante a jornada de trabalho(B).

Atividade sexual

• 3º trimestre da gravidez não está associada ao aumento da mortalidade perinatal(B), nem ao aumento de prematuridade(A).

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Hipetermia

• Hipertermia (>38,9ºC): teratogênese e defeitos do tubo neural no 1º trimestre gestacional (A).

• banhos quentes de imersão aumenta defeitos do tubo neural.

• sauna, febre: apesar de demonstrarem maior risco, não apresentaram significância estatística isoladamente(A).

DúvidasTenho cólicas leves. É normal?

Posso pintar cabelo, fazer luzes, permanente, relaxamento?

Posso usar laxante?

Posso tomar refrigerantes?

Como evitar o aparecimento de estrias?

Não tenho vontade de ter relações sexuais. É normal?

Posso ter relações sexuais?

Posso fazer exame de toque no terceiro mês de gravidez?

É normal ter secreção vaginal?

Estou grávida e menstruo. Isso é possível?

Até quando posso dirigir?