Caso ClínicoPaciente homosexual sem proteção procurou

posto de saúde com história de 3 meses: febre irregular, tosse seca, emagrecimento (8 kg), anorexia, astenia, queda discreta de cabelos e diarréia.

Ao exame clínico, paciente descorado +/4+, monilíase oral pele sêca e descamativa, dermatite saboreica importante, gânglios palpáveis em todas as cadeias (1 cm, móveis e indolores), taquicárdico, ausculta normal, abdome NL.1

Caso - continuação

Encaminhado ao HB, internado, coletados os segintes exames.

RX NLPPF NLEDA NLConduta

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CENÁRIO 1Paciente de 45 anos sabidamente HIV

positivo há 5 anos, sem tratamento antirretroviral ou acompanhamento ambulatorial regular , refere diarréia líquida, mais de 10 episódios diários, sem muco, pus ou sangue, há 2 meses, intermitentes. Refere emagrecimento de cerca de 20 kg no período. Queixa-se também de dificuldade de se alimentar, inicialmente devido a hiporexia e atualmente devido a disfagia. Último CD4 há 6 m 280.

Ao exame: paciente caquético, hipocorado 2+/4+, hipohidratado 3+/4+, com dermatite seborreica e leucoplasia pilosa, discreta candidiase oral. PA=90x60mmHg, FC=130 bpm, FR=25 rpm, Tax=36,2C. Discreta dor a palpação no epigastrio. Restante do exame físico sem alterações.

Cite 6 hipóteses diagnósticas para o quadro de diarréia, discuta.

CENÁRIO 1 - Continuação

IsosporíaseCriptosporidíaseParasitose – estrongiloidíase, giardíaseInfecção bacterianaEnteropatia pelo HIVColite por CMV

CENÁRIO 1 - Continuação

Cite 3 hipóteses diagnósticas para o quadro de disfagia, indicando qual a mais provável e o porquê.

Monilíase esofágicaEsofagite por CMVEsofagite por HSV

CENÁRIO 1 - Continuação

Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente?

Diarréia– PPF– Coprocultura– Colonoscopia (se exames iniciais negativos)

Odinofagia– EDA (após teste terapêutico com fluconazol)

Função renal, eletrólitos

CENÁRIO 1 - Continuação

Quais as condutas terapêuticas indicadas para as hipóteses diagnósticas citadas?

Hidratação venosa vigorosa/correção de distúrbio hidroeletrolítico

Candidose esofagiana: fluconazol Esofagite por CMV: ganciclovir Esofagite por HSV: aciclovir Isosporíase: cotrimoxazol Criptosporíase: tratamento antiretroviral

CENÁRIO 1 - Continuação

CENÁRIO 2

Paciente do sexo masculino, 37 anos, branco, jornalista, apresenta há cerca de 20 dias tosse seca, alguns episódios de febre, desconforto torácico, perda ponderal de cerca de 5kg, prostração e dispnéia progressiva, inicialmente a grandes esforços e atualmente a pequenos esforços. Refere parceiro anterior portador de HIV.

Ao exame: lúcido e orientado no tempo e no espaço, taquipnéico, FR=40 rpm, PA=120x70mmHg, Tax=38,5°C, P=128 bpm, hipocorado +/4+, eczema seborreico em face, candidíase oral, micropoliadenopatia cervical indolor, pulmões limpos. Precordio hiperdinâmico, RDR sem sopros. Abdome sem alterações. Pequenas placas cutâneas violáceas, infiltradas, de cerca de 1 a 2cm de diâmetro, em tórax e MMSS, num total de 7 lesões.

CENÁRIO 2 - Continuação

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Quais os diagnósticos sindrômicos deste paciente?

Sd. RespiratóriaI. Respiratoria agudaS. KaposiAIDS

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CENÁRIO 2 - Continuação

Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente?

Gasometria arterial – Verficar saturação de O2

pH=7,51 pCO2=28,6 pO2=66,4 HCO3=22,8 SatO2=92,7 BE=+2,7

Leucócitos 3.600, 3% bastões 70% Seg 20% linfócitos 7% mono

Htc = 28% Hb=9,9g/dl plaquetas=367.000 RX de tórax

CENÁRIO 2 - Continuação

RX – infiltrado intersticial difuso

Quais exames complementares estão indicados tanto para a abordagem diagnóstica quanto para o manejo terapêutico adequado do paciente?

Gasometria arterial – Verficar saturação de O2

pH=7,51 pCO2=28,6 pO2=66,4 HCO3=22,8 SatO2=92,7 BE=+2,7

RX de tórax DHL - elevado em doenças intersticiais. Se maior

que 1000, muito sugestivo de PCP DHL =722 Sorologia para HIV-BX de lesão

CENÁRIO 2 - Continuação

Quais as principais hipóteses diagnósticas para o caso? Cite o diagnóstico diferencial.

SIDA + pneumocistose pulmonarDoença fúngica disseminadaSarcoma de Kaposi com acometimento

pulmonarOutras etiologias (intersticial)Qual a conduta para se chegar ao

diagnóstico etiológico?

CENÁRIO 2 - Continuação

TC de tórax Pesquisa de P. jiroveci no escarro, escarro

induzido, LBA (p.ex. imunofluorescência) Pesquisa de BAAR (dx diferencial) Broncoscopia

CENÁRIO 2 - Continuação

Qual a conduta terapêutica deve ser implementada de imediato, com base nos exames já disponíveis?

Decubito-Oxigenoterapia-FisioterapiaSulfametoxazol + trimetoprimCorticóideFluconazol – candidose oralSuporte

CENÁRIO 2 - Continuação

Paciente do sexo feminino, parceiro HIV +, 31 anos, apresenta há 20 dias cefaléia holocraniana de intensidade crescente, formigamento do MSD, sem alteração do nível de consciência. Foi trazida pelos familiares à emergência após crise convulsiva generalizada há 2 horas, onde foi constatado ao exame físico:

Paciente sonolenta, porém responsiva aos comandos verbais, desorientada no tempo e no espaço.

CENÁRIO 3

Hipocorada +/4+, hipohidratada 2+/4+, anictérica, acianótica, taquipneica e afebril. Candidose oral exuberante.

Discreto deficit MSD, sem irritação meníngea ao exame físico. Pulmões limpos, aparelho cardio-vascular e abdome sem alterações.

PA=180x100mmHg, P=120bpm, FR=25 rpm, Tax=37ºC.

CENÁRIO 3 - Continuação

Quais as síndromes neurológicas são identificadas nesse quadro?

Síndrome de hipertensão intracranianaSíndrome de irritação meníngea MeningoencefaliteAIDSQuais seriam suas principal hipóteses

diagnósticas?

CENÁRIO 3 - Continuação

SHIC– menigite criptocócica– Menigite tuberculosa

Síndrome de irritação meníngea Meningoencefalite

Neurotoxoplasmose HSV

Outras Linfoma primário do SNC Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) Neurossífilis

Cite a conduta diagnóstica apropriada

CENÁRIO 3 - Continuação

TC de crânio com e sem contraste – excluir lesão expansiva

Punção lombar: análise de LCR– Celularidade global e específica– Exame direto e cultura para bact., fungos e MB– T. China para C. Neoformans – VDRL– outros

Sorologia para HIV Sorologia para toxoplasmose Outros

CENÁRIO 3 - Continuação

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TC com contraste e RNM T1 - NTX

TC de crânio com e sem contraste – excluir lesão expansiva

Punção lombar: análise de LCR– Celularidade global e específica– Exame direto e cultura para bact., fungos e MB– T. China para C. Neoformans – VDRL– outros

Sorologia para HIV Sorologia para toxoplasmose Outros

CENÁRIO 3 - Continuação

Toxoplasmose cerebral: Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico

Manitol para controle da HIC, corticoideMeningite criptocócica: anfotericina BMeningite tuberculosa: RHZ + corticóideFluconazol para candidose oral (não é

necessário se iniciar anfo B)

CENÁRIO 3 - Continuação