Post on 22-Apr-2015
Caso Clínico Ingestão de
Corrosivos
Elaine Cristina Rey MouraOrientadora:Elisa de Carvalho
Escola Superior em Ciências da SaúdeInternato em Pediatria – HRAS/SES-DF
ANAMNESE Data da História Clínica: - 24/11/06 – 11:45h
Identificação: - V.S.R.L., 1 ano e 4 meses, natural de Taguatinga-
DF, procedente e residente no Recanto das Emas
Informante: - Mãe – 34 anos, boa informante
ANAMNESE Queixa Principal: - “ meu filho bebeu soda há 1 mês” História da Doença Atual: - Há cerca de 1 mês, a criança ingeriu soda
cáustica acidentalmente (usada para fabricar sabão, pela avó) em Buriti Bravo-MA. O produto encontrava-se no recipiente original, em pequena quantidade, diluído em água. O recipiente estava tampado em altura acessível à criança.
- A tia da criança surpreendeu-a logo após a ingestão. A mesma encontrava-se chorosa, com sialorréia, edema labial, levando as mãos à boca.
- Mãe ofereceu água para a criança no momento do acidente, mas nega ingesta.
ANAMNESE História da Doença Atual: - Família procurou o Serviço de Emergência do Hospital
Municipal local. Foi submetida à lavagem gástrica imediatamente. Criança evoluiu com cansaço, taquipnéia e “chiado no peito” após o procedimento. Foi, então, encaminhada para o Hospital do Piauí por falta de recursos (sic).
- Paciente deu entrada no Hospital do Piauí no mesmo dia, no período noturno. Foram prescritos Predsim® e Dalsy®. A criança recebeu alta com dieta oral livre.
- Diante da persistência do quadro de cansaço, choro intenso e taquipnéia a mãe retorna para o Hospital do Piauí, onde insiste em permanecer em observação. Refere ingesta apenas de água e água de côco. Foram realizados radiografia de tórax, hemograma completo e antibioticoterapia com ampicilina. Recebe alta após 3 dias de internação, com orientação de retorno em 30 dias para a realização de EDA e com dieta oral livre.
ANAMNESE História da Doença Atual: - Após 1 semana, apresentou aumento das lesões
orais, febre (40ºC), regurgitação e vômitos esporádicos, com muco. Família procurou novamente o Hospital Municipal do Maranhão, onde a criança foi internada. Após 4 dias com antibioticoterapia, recebe alta com prescrição de antitérmicos.
- Uma semana depois, com persistência do quadro febril (38ºC), regurgitação e vômitos mucóides a família procura o HRAS, onde a criança foi, novamente, internada. Solicitada EDA e transferida para o HBDF para a realização do exame.
ANAMNESE Revisão de Sistemas: - Sono preservado. Criança em dieta zero. Urina
de aspecto normal e última evacuação há 2 dias. Antecedentes Fisiológicos: - Gestação: GII PI CI A0 - 1ª gestação: Roprema (oligohidrâmnio?) - Pré-natal – início 2º trim, 6 consultas - Sorologias negativas (sic) – Mãe sem o Cartão
da Gestante - Parto: normal, a termo (IG: 38s 1d), 2790g,
48cm, PC: 34cm, Apgar: 8/9 - Cartão da Criança: necessitou de estímulo
tátil para chorar e de O2 inalatório.
ANAMNESE Antecedentes Fisiológicos: - Vacinação: completa para a idade - Alimentação: LME até 4 meses. Atualmente
cardápio familiar. Antecedentes Patológicos: - Nega patologias comuns da infância; - Nega internações prévias; - Nega cirurgias; - Nega tranfusões; - Nega alergias; - Nega traumas anteriores.
ANAMNESE
Antecedentes Familiares: - Mãe, 34 anos – asma - Pai, 26 anos – sadio - Irmão, 13 anos – sadio - Avô materno, 67 anos – cardiopata - Nega outras patologias comuns na
família.
ANAMNESE
Antecedentes sócio-econômicos: - Reside em zona urbana: casa de
alvenaria com 5 cômodos e 4 pessoas, água encanada, luz elétrica, fossa asséptica.
- Aves (galinhas) em peridomicílio; - Pai, 1º grau completo, pedreiro, tabagista
há 20 anos – 1 a 2 cart./dia - Mãe, 1º grau completo, do lar
EXAME FÍSICO
- BEG, chorando durante o exame, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, afebril ao toque, eupnéico.
- Não observadas lesões em mucosa oral; - AR: MVF presente bilateralmente, presença de
roncos de transmissão em dorso; - AC: RCR 2T BNF sem sopros; - ABD: plano, RHA presentes, normotenso, sem
massas palpáveis e/ou VMG;
- ext: bem perfundidas e sem edemas.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma 18/11 21/11
HT(%) 32,2 34,9
Hb 10,4 11,4
Leucócitos 8800 8600
Segmentados 37 30
Linfócitos 56 61
Monócitos 06 05
Eosinófilos 01 04
Plaquetas 832000 839000
Hipocromia +
Anisocitose +
Microcitose +
EXAMES LABORATORIAIS
Eletrólitos 18/11 21/11
Sódio 132 134
Potássio 5,2 6,1
Cloro 99 105
Cálcio - 10,7
EXAMES LABORATORIAIS
Bioquímica 21/nov
Glicose 62
Uréia 10
Creatinina 0,9
Fosfatase Alcalina 258
GGT 19
PT 7,2
Albumina 3,9
Globulina 3,29
BT 0,35
BD 0,02
BI 0,33
TAP 83,70%
INR 1,1
RESUMO
INGESTÃO DE CORROSIVOS
VÔMITOS
SIALORRÉIA
LESÕES ORAIS
“CHIADO NO PEITO”
TAQUIPNÉIA
CANSAÇO
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA? ESOFAGITE?
DISCUSSÃO
INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS
ÁCIDOS ÁLCALIS
INGESTÃO DE ÁCIDOS Responsáveis por 10 a 15% ingestão de
agentes químicos; Gosto amargo e dor imediata expelidas
rapidamente FISIOPATOLOGIA:
NECROSE POR COAGULAÇÃO
FORMAÇÃO DE “CAPA PROTETORA”
LIMITA DIFUSÃO PARA CAMADAS PROFUNDAS
INGESTÃO DE ÁCIDOS FISIOPATOLOGIA: - Esôfago acometido com menor
freqüência (trânsito rápido); - Estômago:
Contato ácido na mucosa gástrica
Piloroespasmo
Retenção da substância ácida – Lesão gástrica
INGESTÃO DE ÁLCALIS Causas: - Acidental (menores de 5 anos); - Tentativa de suicídio (entre 20 e 30 anos). - Maus tratos na infância (menor freqüência). Fatores Agravantes: - Facilidade de aquisição de produtos químicos; - Baixo preço; - Falta de embalagens adequadas; - Falta de informações sobre as conseqüências da
ingestão; - Cuidados inadequados com os produtos de
limpeza.
INGESTÃO DE ÁLCALIS
Fisiopatologia: - Esôfago; - Necrose por liquefação;
INGESTÃO DE ÁLCALISFASE AGUDA: Evolução
INFLAMAÇÃO
NECROSE CELULAR
SAPONIFICAÇÃO DE GORDURAS
DESNATURAÇÃO DE PROTEÍNAS
HEMORRAGIA E TROMBOSE
PROGRESSÃO LESÃO CAMADAS PROFUNDAS (2 A 3 DIAS)
POSSIBILIDADE DE INVASÃO BACTERIANA
(24 A 48H)
AGRAVAMENTO DO QUADRO
INGESTÃO DE ÁLCALISFASE AGUDA: Evolução
DESPRENDIMENTO TECIDO NECROSADO
DIMINUIÇÃO HIPEREMIA E EDEMA
NEOVASCULARIZAÇÃO (4 A 7 DIAS)
TECIDO DE GRANULAÇÃO
PROLIFERAÇÃO DE FIBROBLASTOS
DEPOSIÇÃO COLÁGENO
ESTENOSES CICATRICIAIS (15 DIAS)
INGESTÃO DE ÁLCALIS Localização, gravidade e extensão
das lesões: - Tipo de substância ingerida - Estado Físico - Concentração e pH - Quantidade - Tempo de exposição.
ÁLCALIS
ÁCIDOS- FORMA SÓLIDA: - Lesões em orofaringe (expelidas);
- Menor percentual lesões esofágicas graves (proximais e lineares).
-FORMA LÍQUIDA: - Deglutidas em maior quantidade;
- Lesões extensas de esôfago (difusas, circunferenciais);
- Esôfago, estômago e duodeno.
pH 12,5 – Ulcerações esofágicas
independentemente da concentração
INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico:
- FASE AGUDA;
- FASE DE CURA APARENTE;
- FASE CRÔNICA.
INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico: - FASE AGUDA (7 a 10 dias): - Início logo após a ingestão; - Sinais e sintomas relacionados à
inflamação.
- Trato Digestório - Trato Respiratório
- Lesões orofaríngeas;
- Esofagite (dor retroesternal ou epigástrica, disfagia, odinofagia, recusa alimentar).
- Exame Físico: - sialorréia
- edema e ulceração mucosa oral
- Acometimento transmural esôfago: febre, taquicardia, choque
- Aspiração da substância
- Desconforto respiratório;
- Chiados;
- Tosse;
- Estridor;
- Rouquidão;
- Dispnéia;
- Afonia.
INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico:
FASE DE CURA APARENTE (3 a 8 semanas):
- Início:após desprendimento tecido necrosado;
- Ausência de sinais/sintomas; - Acompanhamento clínico e endoscópico.
INGESTÃO DE ÁLCALIS Quadro Clínico: FASE CRÔNICA (Variável): - Manifestações resultam das seqüelas
(estenoses cicatriciais);- Regurgitação;
- Sialorréia;
- Perda de peso;
- Plenitude pós-prandial;
- Pirose;
- Epigastralgia;
- Disfagia.
RESUMO
DISFAGIA
INFLAMATÓRIA? CICATRICIAL?
LESÃO POR IMPACTAÇÃO DE ALIMENTOS?
INGESTÃO DE ÁLCALIS Complicações: - Avaliação gravidade lesão:
- Esofagite grau I - Esogafite grau II - Esofagite grau III
- Camada mucosa;
- Evolução satisfatória.- Camadas mucosa,
submucosa e muscular;
- Possível evolução para estenose esofágica.
-Todas as camadas e tecidos periesofágicos (pleura e mediastino);
- Possível evolução para estenose esofágica.
INGESTÃO DE ÁLCALIS
Tipo de Lesão: - Lineares – seqüelas raras - Circunferenciais e profundas
(freqüentes) – Estenose esofágica.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
20/11/06: Presença de estenose em esôfago superior, com
mucosa hiperemiada e lesão ulcerada e friabilidade ao toque do aparelho, não sendo possível a passagem do mesmo. Foi passada sonda naso-enteral, que penetra no esôfago, mas não progride, sugerindo grande área de estenose.
Conclusão: Estenose cáustica de esôfago superior.
INGESTÃO DE ÁLCALIS
Estenose Esofágica: - Evidente: 21º dia pós-ingestão - Instalação completa: 4 a 6 sem - Manifestações clínicas: 3 a 6 sem
ESTENOSE ESOFÁGICA Diagnóstico: - FASE AGUDA: - Avaliação clínica; - Exames laboratoriais (análise estado
geral e complicações);
Lesões orais
- Hemograma completo;
- Eletrólitos;
- Gasometria;
- Rx tórax e abdome;
- Endoscopia Digestiva Alta.
ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Orienta terapêutica e prognóstico;
- Avalia localização, extensão e profundidade lesão;
- Aspiração líquido de estase gástrico;
MELHOR MOMENTO PARA REALIZAÇÃO:
ENTRE 12 E 48H APÓS A INGESTÃO
- Após 12 a 24h as ulcerações e a mucosa tornam-se esbranquiçadas (melhor visualização).
ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Exames precoces (4 a 6h): - Subestimar o verdadeiro grau de lesão
tecidual; - Passagem do endoscópio Vômito Agravamento lesão esofágica - Entre 4º e 15º dia: - Desprendimento do tecido necrosado e
instalação incompleta da fibrose Risco de perfuração esofágica
ESTENOSE ESOFÁGICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: - Contra-indicações: Insuficiência respiratória,
instabilidade hemodinâmica, choque, sinais de perfuração (mediastinite, peritonite ou pneumoperitôneo)
SERIOGRAFIA DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (SEED):
- Não indicada na fase aguda Vômitos e Dificuldade de deglutição
ESTENOSE ESOFÁGICA - FASE CRÔNICA: - Detecção de seqüelas cicatriciais; - SEED; - EDA.
TERAPÊUTICA: - 1ª) DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA
- 2ª) CORREÇÃO CIRÚRGICA.
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: 1º)Manutenção das funções vitais: - Permeabilidade das vias aéreas; - Equilíbrio hidreletrolítico; - Estabilidade hemodinâmica; - Analgesia; - Higiene da cavidade oral,
queimaduras periorais, pele e região ocular com água comum.
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: 2º) Controle da inflamação, diminuição do
edema, manutenção do calibre do órgão acometido e profilaxia das complicações (estenose/infecções).
PACIENTE ASSINTOMÁTICO:
Observação por 4 a 6h ALTA
PACIENTE COM LESÃO ESOFÁGICA GRAU I:
Observação por 24h
Ingestão oral adequada ALTA
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA:
PACIENTE COM LESÕES ESOFÁGICAS GRAUS II E III:
- Internação;
- Lavagem gástrica (só para fenóis);
- Manutenção do estado nutricional (nutrição parenteral ou enteral);
- Uso de SNG (impedir traumas pelos alimentos, evitar retenção de partículas e impedir oclusão total);
- Inibidores da secreção ácida ( Bloqueadores receptores H2 histamina ou inibidores de bomba de prótons);
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Refluxo: - Perpetuação da lesão; - probabilidade de estenoses, dismotilidade
esofágica e hérnia hiatal. - Antibióticos: - Lesões graus II e III; - edema e necrose invasão bacteriana; - Amplo espectro: ampicilina, eritromicina ou
cefalosporina primeira geração.
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Esteróides: - Pacientes com comprometimento de vias
aéreas. - Heparina: - previne trombose venosa e estenose em
animais. - Próteses esofágicas (stents): - prevenção ou tratamento de estenoses; - agravamento RGE, dismotilidade esofágica,
aspirações e hemorragias; - usados em pesquisas.
ESTENOSE ESOFÁGICA
TRATAMENTO: - FASE AGUDA: - Tratamento Cirúrgico: Indicações: - estenoses impermeáveis; - estenoses com
complicações (hemorragia, perfurações, fístulas).
ESTENOSE ESOFÁGICA TRATAMENTO: - FASE CRÔNICA: - Estenose esofágica; - Objetivo: preservar o esôfago; - Dilatação endoscópica: - velas; - balões (hidrostáticos ou pneumáticos). - Dilatador de Savary-Gilliard (mais usado).
DILATAÇÃO: - A partir da 3ª semana;
- Dilatações precoces são contra-indicadas (risco perfuração);
- grau estenose número de sessões;
- ingestão oral adequada interrupção.
ESTENOSES CÁUSTICAS:
- trajetos longos e tortuosos;
- Nem sempre o balão é indicado.
ESOFAGOGRAMA
ESOFAGOGRAMA
22/11/06: Trânsito faringo-esofageano processando-se
livremente e sem retardo. Presença de estenose segmentar associada à
irregularidade da mucosa em terço médio do esôfago.
Ausência de evidência de fístula traqueoesofágica.
EVOLUÇÃO
Paciente evoluiu de forma estável, afebril, sem intercorrências, em dieta zero.
Solicitada nova EDA para passagem de SNE.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
23/11/06: Estenose anelar no terço superior do esôfago,
que não permite a progressão do aparelho. Tentado passar SNE, porém não houve progressão da mesma para o estômago.
Conclusão: Estenose cáustica Sugerimos gastrostomia.
RESUMO
INGESTÃO DE CORROSIVOS
VÔMITOS
SIALORRÉIA
LESÕES ORAIS
“CHIADO NO PEITO”
TAQUIPNÉIA
CANSAÇO
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA? ESOFAGITE
CONCLUSÃO
INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS
ÁLCALIS
ESOFAGITE ESTENOSE ESOFÁGICA
GASTROSTOMIA
Obrigada!