Ca Bexiga Superficial

de Alto Grau

Fevereiro 2010Lucas Nogueira

Doença Agressiva

4ª Causa de Óbito oncológico

Pouca melhora nas taxas de

mortalidade nas últimas décadas

Prognóstico relacionado ao

estadiamento

Ta, Tis

T1

T2a

T2b

T3a

T3b

Stage at Patients

presentationPercentper year

Ta/T1 75 41,000

T2+ 20 11,500

M+ 5 3,000

Total 55,500

GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMA

Historical perspective

WHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01

Papilloma Papilloma Papilloma

TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP

TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1

TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2

TCC-G3WHO ‘04

WHOWHO

A: interval to first recurrence

Holmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001

B: interval to progression

Tumores Superficiais

75 % dos tumores de bexiga.

Definidos como tumores que não atingem a

camada muscular.

Tratamento requer a retirada total da lesão,

usualmente através de RTU associada ou não a

terapia intravesical

Ca Bx Superficial

Grupo Heterogenio

Ta baixograu T1 alto grau

Cis

SUPERFICIAL BLADDER CANCER

Ta T1

Incidence (%): 70 30 (12-57)

5 year survival (%): 90 72

Progression (%): 1529 (18-75)

Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.

CARCINOMA OF THE BLADDER

Tumor Stage vs Progression

Ta T1

2.85

6.86

0

2

4

6

8

10

Ta T1

Progression per 100 person/year

Tratamento Adequado

Ressecção total do tumor

Verificação – patologia – muscular

Uso de quimio/imunoterapia

Falha no tratamento

Recorrência

Progressão

SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS,

STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION

ACCORDING TO THE LEVEL OF THE

MUSCULARIS MUCOSAE

Stage Cases 1 year 3 year 5 year

T1 170 100% 92.3% 74.5%

T1A* 50 100% 96.6% 86.4%

T1B 49 100% 97.2% 51.7%

log rank, P<0.02

Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.

CARCINOMA OF THE BLADDER

Tumor Stage vs Progression

Progression per 100 person/year

2.85

6.86

4.53

8.89

0

2

4

6

8

10

Ta T1 T1s T1d

Re-RTUbx

Verificar ressecção completa da lesão

Evidências de multifocalidade e Cis

Tu residual – 26 – 83%

Restadiamento – 49%

Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial

Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98

Re-RTU

710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimento

Recorrência 5a: 69%

Progressão 5a: 21%

- 76% (61/80): se T1 alto grauna re-RTU

- 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTU

Somente 39% To na re-RTU

Herr&Donat

Upstaging:

9% Ta AG

23% T1 AG

0% G BG

72% de progressão de

estadioemoutrolugardabxquenão o T inicial

Re-RTU foi mais preditiva de progressão que a

resposta ao BCG

Herr&Donat - conclusões

Re-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto

risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal)

T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de

progressão apesar do BCG

Tempo progressão: 12 a 18 meses

Local progressão:

Mesmo que lesão primária: 28%

Outro local: 72%

SCE

Fatores de Risco – T1 Alto Grau

Presença de Ca in situ (CIS)

Acometimento de uretra prostática ou ureter distal

Multifocalidade

Tamanho > 3 cm (imagem)

Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B)

Invasão linfovascular

Tumor em divertículo vesical

Terapia Vesical Adjuvante

BCG

Tratamento de escolha

Baixo custo

Vários esquemas

taxa de recorrência: 20 a 80%EurUrol 2009;56:247–56

taxa de progressão em alto risco (T1AG) –manutenção é fundamental

J Urol 2002;168:1964–70

Terapia Vesical Adjuvante

MITOMICINA C

Alto custo e muitos sintomas vesicais irritativos

Uso único pós RTUbx

Tem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para recorrência

Benefício limitado recorrência em 39%

É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1

J Urol 2004;171:2186–90

EurUrol 2008;54:303–14

T2 inicial x Progressão

Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a

partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor

primário – sobrevida ca-específica 37% x 67%

Schrier, EurUrol2004

Ca urotelial superficial alto risco:

cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -

sobrevidaem 10 anos: 69% x 26%

Herr, J Urol 2001

quando e para quem indicar a cistectomia

Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-

Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder:

Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-

Sparing Approach?

Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-

Ferdinand Wieland, MaximilianBurger

Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg,

Germany

189 T1AG de 1995 a 2005FATORES DE RISCO:

1. Tumor > 3 cm

2. Multifocalidade

3. CIS concomitante

Critério de entrada: T1AG com 2 fatores de risco: 56% (105 pacientes)

Proposto cistectomia radical (CR)

51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservador

Trat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 meses

Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia

Recorrência T1G3: 48%

CIS: 38%

P2: 34%

Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)

Mortalidade cancer-específica

Sobrevida ca-específica

relacionada ao CIS

precoce tardia

Sobrevida ca-específica

CONCLUSÕES

1. T1G3 com 2 fatores de

risco: cistectomia

precoce, particularmente

na presença de CIS

2. Tu < 3 cm e solitários: BCG

Cistectomia Precoce x

Tratamento Conservador

Discutir com paciente

Morbidade cistectomia: 20 – 30%

Porém, retardo no tratamento piora

sobrevida

Falha BCG

Jovem

Sem co-morbidades

Presença de fatores de risco

CISTECTOMIA

Cistectomia Precoce

Apresenta a melhortaxa de sobrevida

É curativa – nãomantemoriscodadoença

Erro de estadiamento RTU: 34 – 62%

Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantes

Entretanto,Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos

pacientes …

Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoce

Maioria dos pacientes: BCG

Urologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores

T1AG

A pergunta a ser feitanãoé:

“A cistectomia já esta indicada?”

E sim:

“ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque

a cistectomia?”

Quando podemos preservar a

bexiga com mais segurança

em T1 alto grau?

Tu < 3 cm

Solitário

Ausência de CIS

Re-RTU: T0 / Ta

RE-RTU

T2

CISTECTOMIA

RADICAL

T1 ALTO GRAU

CISTECTOMIA

PRECOCE

TUMOR AUSENTE

Ta ou T1, BAIXO

GRAU

BCG