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AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO
PÂNCREASTCBC Carlos Eduardo Rodrigues SantosPresidente eleito do Capítulo Brasileiro da IHPBA 2011 - 2012Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
Cistos Pancreáticos
IPMNDucto principal
IPMNDucto secundário
Pseudocisto
Cisto Mucinoso
Cisto SerosoPseudopalilar
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
Neoplasia mucinosa papilar intraductal: -Antiga ectasia ductal mucinosa - Células mucinosas revestindo o ducto principal ou secundários
- a mucina distende o sistema ductal, causando ectasia e criando massa multiloculada. O muco pode ser visualizada saindo pela papila (CPRE)
Surg Oncol Clin N Am. 2010 Apr;19(2):297-310.The management of intraductal papillary mucinous
neoplasms of the pancreas.Allen PJ.
Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York,
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS (IPMN) – OMS 1996 ( 1ª descrição 1982)
Céls originárias do sistema ductal pancreático comprometendo micro ou mascroscópicamente de maneira difusa, focal ou multicêntrica
Tem amplo espectro de variação - aspecto radiológico, potencial de malignização e história natural
Variando de adenoma, carcinoma intraductal e carcinoma invasivo
Dificuldade de diagnóstico diferencial pré-op. Desconhecimento do tempo de progressão.
Comunicação direta ou origem no Wirsung com ausência de estroma tipo ovariano,
Crescimento papilar do epitélio ductal rico em produção de mucina com distenção do ducto comprometido
História Natural diferente dos adenocarcinomas ductais 90-100% ressecáveis Sobrevida 80-90% para carcinoma in situ, 50-70% para carcinoma invasivo 40-50% para LFN +
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
03 subtipos: ducto principal (menos co-mum); ducto secundário (da cabeça e proc uncinado); Combinado.
A maioria das lesões tem algum grau de displasia ou Ca invasor (Pancreatic intraepitelial neoplasia: PanIN)
Sexta ou sétima décadas
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
Maioria assintomática – 61% ressecados / 77% nos não ressecados (Achado incidental)
Sintomas: Dor (pancreatite aguda) – 59 a 84 %; Perda ponderal – 33 a 40 %; Icterícia –16 a 25 %
37 a 44% estão associados a AdenoCA invasor
Maior risco: tipo ducto principal ou combinado
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
TC: dilatação segmentar ou difusa de qualquer parte do sist ductal.Tipo ducto secundário: localização típica é no proc uncinado (massas císticas solitárias com aparência lobular)
RNM: Sinal de alta intensidade em T2. ColangioRNM.- delinea o sist dilatado e as lesões císticas.
CPRE: Mucina pela papila; Tipo ducto pcp: dilatação difusa; Tipo ducto secundário: ectasia localizada.
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
Não há evidência que demais procedimentos invasivos como wirsungscopia, eco-endoscopia com biópsia ou biópsia per cutânea aumente significativamente a acurácia
18-FDG-PET é útil para diferenciar lesões malignas X benignas pela hipercaptação dos nódulos murais ou epitélio papilar. Aumento da especificidade (43% RM, 100%
RM + PET),
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
Tratamento Cirúrgico: Comprometimento do ducto principal (Wirsung>
6mm), mesmo misto Ducto secundário :
Icterícia, Perda de peso > 30 mm, Nódulos Intramurais
Controvérsia quanto à extensão da ressecção: algum grau de displasia é encontrado ao longo da maioria do sistema ductal
Após pancreatectomia subtotal: vigilância com TC ou RNM
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
IPMN do ducto principal, secção do Wirsung com proliferação epitelial papilífera com
produção abundante de muco.
EXAMES DE IMAGEM
Colangio-RM: IPMN do ducto principal ocupando toda a
glândula, reconstrução 3D e axial.
Colangio-RM: IPMN do ducto secundário (setas).
TC massa cística de 6 cm com nódulo mural intra-cístico na cauda do pâncreas (seta).
ECOENDOSCOPIA
CPRE
CPRE IPMN ducto secundário
CPRE IPMN irreguraridades do ducto principal
CPRE IPMN ducto principalFalha de enchimento central
Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):144-150. Incidental Pancreatic Cysts: Do We Really Know What
We Are Watching?Correa-Gallego C, Ferrone CR, Thayer SP, Wargo JA, Warshaw AL, Fernández
-Del Castillo C.
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,
Métodos diagnósticos imprecisos 330 pac. – Correlação Imagem X DHP 41% (136/330) DHP sugerido por imagem
50 pac IPMN ducto secundário – Confirmado 64% (32/50); 20% envolvimento do Wirsung insuspeito
Neoplasia Cística Mucinosa 30/136 pac – Confirmado 60% (18/30).
IPMN ducto principal (15/16) Cistoadenoma seroso 911/12) No geral 68% Acertos 1/3 ERROS
20% das lesões de ductos secundários tinham comprometimento do Wirsung
5% das lesões ressecadas nem eram neoplásicas
Dig Endosc. 2010 Apr;22(2):119-23.Endoscopic diagnosis of intraductal papillary-
mucinous neoplasm of the pancreas by means of peroral pancreatoscopy using a small-diameter videoscope and narrow-band imaging.
Miura T, Igarashi Y, Okano N, Miki K, Okubo Y.
Department of Internal Medicine, Toho University Omori Medical Center, Omorinishi, Ohta-ku, Tokyo, Japan.
Abril 2003 e Maio 2009, Pancreatoscopia em IPMN (10 adenocarcinoma, 11
adenoma ou hiperplasia; idade média 69.4 anos Útil na distinção entre Benignos e Malignos
International Consensus Guidelines for Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms and
Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
IPMN - Diagóstico
Ducto principal Dilatação do Wirsung > 1 cm (IPMN)
Ducto secundário Cisto mucinoso periférico comunicando
com Wirsung não dilatado
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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
Incidência de malignização (5 a 7 anos) Ducto principal
57 a 92% (70%) Carcinoma invasor 23 a 57% (2/3 do total de carcinomas) Idosos, Sintomas (piora do DM, icterícia), Wirsung > 15
mm, Nódulos murais, 29% assintomáticos Virtualmente todos podem evoluir para malignização
Ducto secundário 6 a 46% Carcinoma invasor 0 a 31% (15%) Menores, menos papilares e a maioria adenomas < 30mm, assintomáticos, sem nódulos murais (segmento
RM inalterado por até 33 meses)
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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
Multifocal 30% Taxa de recidiva de 10% nos não
invasivos com resseção parcial com margens livres
Impossível diagnosticar pré-op invasão microscópica do ducto principal
Incerto se aumenta a malignização Pancreatectomia total – CRITERIOSA Avaliar ressecções parciais dos
nódulos suspeitos
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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
Congelação fundamental Grau histológico subjetivo Ampliação individualizada (Margens +)
Adenomas Risco mínimo de câncer em seguimento longo
Atipia Borderline + Adenomas – Observação + Papilar / Viloso – Ampliação ?
CIS ou Invasor – Re-operação / Ampliação, se possível
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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
Seguimento / Não ressecção (2 anos) Idade, comorbidades, risco de malignização Wirsung < 6 mm, sem nódulos murais, < 30 mm Sintomas, pancreatite, > 30mm, Wirsung > 6 mm,
aparecimento de nódulos murais, Avaliar ressecção
Seguimento / Ressecados ( TC ou RM) Anual - < 10 mm 6 – 12 meses – 10 e 20 mm 3 – 6 meses - > 20 mm
CEA e CA 19.9 sem eficácia comprovada no segmento
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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas
Associação com outras neoplasias 24 a 29% Sincrônicas ou metacrônicas Extra pancreáticas
Estômago,Cólon, Reto, Pulmão, Mama e Fígado
Adenocarcinoma ductal pancreático clássico
Pancreas. 2010 Feb 12. A Natural Course of Main Duct Intraductal Papillary
Mucinous Neoplasm of the Pancreas With Lower Likelihood of Malignancy.
Uehara H, Ishikawa O, Ikezawa K, Kawada N, Inoue T, Takakura R, Takano Y, Tanaka S, Takenaka A.
From the Departments of *Gastroenterology, daggerSurgery, double daggerCancer Survey, and section signCytology, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka, Japan.
20 casos de IPMN do Wirsung com nódulos murais < 10 mm ou nenhum, citologia negativa
USG Trimestral Nova citologia poderia ser solicitada se necessário Cirurgia se Nódulo > 10 mm ou citologia + Seguimento de 70 meses 12 IPMNs (60%) não progrediram 6 (30%) progrediram para baixa suspeita de malignidade. 2 IPMNs (10%) progrediram para a ressecção –
Carcinomas
J Clin Gastroenterol. 2010 May 5. Predictors of Malignant Intraductal
Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas.
Mimura T, Masuda A, Matsumoto I, Shiomi H, Yoshida S, Sugimoto M, Sanuki T, Yoshida M, Fujita T, Kutsumi H, Ku Y, Azuma T.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine daggerDivision of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Department of Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan.
82 pac IPMN - Abril 1998 a Janeiro 2009, Ducto principal IPMN (P<0.01) Diabetes precoce (P=0.03) Ductos secundários
> Diametro do ducto principal CA19-9 elevado (P<0.01)
J Gastroenterol. 2010 Apr 10. Prediction of invasive carcinoma in
branch type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.
Kanno A, Satoh K, Hirota M, Hamada S, Umino J, Itoh H, Masamune A, Asakura T, Shimosegawa T.
Division of Gastroenterology, Tohoku University Graduate School of Medicine, 1-1 Seiryo-machi, Aobaku, Sendai, Miyagi, 980-8574, Japan.
Carcinoma Invasivo Diâmetro do ducto dilatado (P < 0.001) Diâmetro do Wirsung (P = 0.001), Tamanho dos nódulos murais (P < 0.001), >
0,65 mm CEA elevado (P < 0.001) > 5 ng/dl CA 19.9 elevado (P < 0.001)
World J Surg. 2010 Apr;34(4):776-83.
Validating a simple scoring system to predict malignancy and invasiveness of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.
Shin SH, Han DJ, Park KT, Kim YH, Park JB, Kim SC.
Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea.
Agosto 1994 e Dezembro 2007, 204 pac – Pancreatectomia – IPMN
Não Significantes: Tipo ducto principal ou misto Bilirrubina total >1.2 mg/dl, Localização na cabeça do pâncreas Tamanho tumoral >30 mm.
Fatores Prognósticos para Malignidade Idade > =60 anos, História de pancreatite Presença de nódulos murais Diâmetro do Wirsung >6 mm, CA-19-9 >37 U/ml,
Fatores Prognósticos para Invasividade Idade >=60 anos, Historia de pancreatite Presença de nódulos murais Diâmetro do Wirsung >6 mm,
World J Surg Oncol. 2010 Apr 7;8:25.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas
(IPMN): clinico-pathological correlations and surgical indications.
Baiocchi GL, Portolani N, Missale G, Baronchelli C, Gheza F, Cantù M, Grazioli L, Giulini SM.
Department of Medical and Surgical Sciences, Surgical Clinic, Brescia University, Italy.
40 casos (1992-2007). Sintomáticos (72.5%); Colangio RM – método mais acurado para diagnóstico (83.3%) e
malignidade (57.1%). 13 operados e 27 em seguimento Pancreatectomia Total em 46% CIS 15,4% e Carcinoma invasor em 38,4% Seguimento médio 31 meses Metástase LFN 1 pac – óbito 16 meses 91.6% livres de doença Só operar caso suspeita radiológica, diâmetro > 3 cm , nódulos
murais presentes, espessura da parede do ducto > 3 mmn ou formações papilares intra císticas
Surgery. 2010 Apr 29. Prognostic impact of pancreatic margin status in the
intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.
Fujii T, Kato K, Kodera Y, Kanda M, Nagai S, Yamada S, Kanzaki A, Sugimoto H, Nomoto S, Takeda S, Morita S, Nakamura S, Nakao A.
Department of Surgery II, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
103 casos de IPMN benigno ou carcinoma in situ (CIS) Nenhum óbito nos benignos em 5 anos Recidiva em 9 casos: 4 /81 (4.9%) nos benignos e 5/22
(22,7%) dos CIS Todas multicêntricas – Fora da Margem Margem :
Normal ou Hiperplásica 64 casos Adenoma 28 casos
Recidiva em 5/64 (7.8%) adenoma - margem livre 3/28 (10.7%) margem +
Sem margem + CIS Sobrevida Semelhante
Ann Surg. 2010 Mar;251(3):477-82.Invasive intraductal papillary mucinous
carcinomas of the pancreas: predictors of survival and the role of lymph node ratio.
Partelli S, Fernandez-Del Castillo C, Bassi C, Mantovani W, Thayer SP, Crippa S, Ferrone CR, Falconi M, Pederzoli P, Warshaw AL, Salvia R.
Department of Surgery, University of Verona, Verona, Italy.
I-IPMCs 104 pac , idade média 69 anos. Recidiva em 49 pac (47.1%) SV 5a 60.1%. Média dos LFN ressecados 15 (5-60). 60 (57.7%) – LFN – . SV 5a 80,3% 44 (42.3%) – LFN + (N1). SV 5a 28.9% (P < 0.05)
(LNR = 0, 86.5%; LNR >0 a 0.2, 34.4%; LNR >0.2, 11.1%; P < 0.05).
História familiar, LNR, CA 19.9 > 37 U/l significantes (P < 0.05).
Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):173-178. Incidence of Synchronous and Metachronous Pancreatic Carcinoma
in 168 Patients with Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm.
Tanno S, Nakano Y, Sugiyama Y, Nakamura K, Sasajima J, Koizumi K, Yamazaki M, Nishikawa T, Mizukami Y, Yanagawa N, Fujii T, Obara T, Okumura T, Kohgo Y.
Department of General Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan.
Metacronicidade – Ducto secundário 168 pac - 1990 e 2008. 9 (5.4%) dos 168 pac. – Carcinoma invasor 5 sincrônicos Todos Locais diferentes dos IPMN dos ductos
secundários (adenomas) Mais velhos (p = 0.017). Diâmetro MENOR das lesões dos ductos secundários e
do Wirsung (p = 0.013 e p < 0.001, respectivamente) Viés de Seleção ???
Não é infrequente o carcinoma invasivo mesmo em pacientes de baixo risco
World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1890-5.Prognosis of cancer with branch duct type IPMN of
the pancreas.Ikeuchi N, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, Tsuji S,
Umeda J, Moriyasu F, Tsuchida A, Kasuya K.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University,
145 pac – IPMN ducto secundário - Jan 1991 e Abril 2008 Período 55.9 +/- 45.3 meses. Frequência de câncer extra pancreático 29.0%.
Estômago 25,5%, Cólon 15,7%, Mama 13,7% e Pâncreas 9,8% 20 óbitos (13.8%)
40% neoplasia extra pancreática 25% pancreática IPMN 20% Dç benignas em 15%
Prognóstico não depende só do IPMN
Muito Obrigado!carloseduardo@cirurgiaonline.com.br