Post on 20-Jul-2015
Sndromes Coronarianas AgudasAngina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio sem supra de ST Infarto Agudo do Miocrdio com suprade ST
PUCPR Prof. Dalton Prcoma
Evoluo no Tempo da AteroscleroseClulas espumosas Estria de gordura Leso intermediria Ateroma Placa Leso fibrosa complicada/ruptura
Disfuno Endotelial Desde a 1 dcada Desde a 3 dcada Desde a 4 dcada
Msculo liso Trombose Principal crescimento devido a acumulao de lpides colgeno hematoma eAdaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374
Da CardiovascularBrasil > 32% mortes EUA 40,6% mortes 12 milhes pcts portadores Da Coronria So Paulo > 13 mil mortes em 2000 28% das causas de morte Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
Angina instvel e infarto agudo sem supra de ST (AI/IMNST) Importncia
1.100.752 internaes pelo SUS por DCV 37.651internaes pelo SUS por IAM 95.328 internaes pelo SUS por outras formas de SIA
Angina instvel e infarto agudo sem supra de ST (AI/IMNST) Importncia
5 milhes de visitas em DE por dor torcica 1.43m hospitalizaes/ano (1o diagnstico) 60% > 65 years, 46% women
National Center for Health Statistics
Hospital Admissions for ACS: Unstable Angina/NSTEMI* vs STEMIAcute Coronary Syndrome
2.3 Million Hospital Admissions ACS
UA/NSTEMI1.43 million admissions per year*NonST-segment elevation MI, also known as nonQwave MI. ST-segment elevation MI, also known as Q-wave MI.
STEMI
829,000 admissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.
Placa estvel
Placa instvel
Obstruo completa - IAM
Fisiopatogenia
Severidade da Estenose e Risco de IAM100
Nmero de pacientes (n)
90 80 70 60 50 40 30 20 10
Estenose antes do IAM > 70% 50 - 70% < 50%
100
14% 18%
90 80 70 60 50
68%
40 30 20 10
Ambrose et al. 1988
Little et al. 1988
Nobuyoshi et al. 1991
Giraud et al. 1992
Todos
Falk E, et al. Circulation 1995;92:657-71
Platelet Cascade in Thrombus Formation1
Adhesionvon Willebrand Factor/GP lb bind
Platelets Collagen GP la/lla bind
Lipid core
2Thrombin ADP 5 HT TXA2
Activation
3Activated GP llb/llla
AggregationFibrinogen
Handin RI. Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol 1. 14th ed. NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
Consequncias do processo aterosclerticoIAMAngina instvel
AVC
DAP
Rotura de placa
Adeso plaquetria, ativao e agregao
Formao de trombo
Eventos trombticos (IAM, AVC, morte CV)Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:12551256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
Aterotrombose: fisiopatogenia
placa aterosclertica
fissura, eroso e rotura da placa
formao do trombo
trombo incorporado dentro do ateroma
embolismo
Isquemia crnica3L
placa estabilizada
ocluso
Evento agudo
Trombognese
Embolia distal
Plaque Rupture Plaque Rupture Thrombus Thrombus
Mechanical
Vasoconstrictive
Distal Embolization Distal Embolization Mechanical Plugging Mechanical Plugging
Serotonin Release Serotonin Release Vasoconstriction Vasoconstriction
Diagnstico e Classificao
Diagnstico
Clnica
Marcadores de Necrose
ECG
Diagnstico
Clnica
Marcadores de Necrose
ECG
Classificao Clnica da Dor TorcicaAngina Tpica (definitiva) 1) Desconforto torcico substernal com a caracterstica, qualidade e durao 2) Provocada pelo exerccio ou estresse emocional 3) Aliviado pelo repouso ou nitroglicerina Angina Atpica (provvel) duas das caractersticas da angina tpica Noncardiac chest pain 1 das caractersticas da angina tpica
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
Sndromes Coronrias AgudasDOR (definitivamente anginosa ou provavelmente anginosa):
Sintoma cardinal !(embora possa ocorrer IAM sem dor).
Caractersticas da dor:Sensao (descrio) pelo paciente; Localizao; Durao; Relao (do episdio atual ou prvio) com esforo; Irradiao; Resposta ao nitrato.
AI/IMNST APRESENTAO INICIALAngina repouso* Angina de recente Angina crescente Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutosAngina de recente comeo, pelo menos de Classe III da CCS Angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, de longa durao ou baixo limiar (i.e.,aumentando > 1 classe no mnimo CCS para o mnimo classe III de severidade.
* Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repousoBraunwald Circulation 80:410; 1989
ANGINA INSTVELClassificao
Sociedade Cardiovascular CanadenseClasse Atividade que provoca anginaI II III IV Exerccio prolongado Caminhada > 2 quadras Caminhada < 2 quadras Repouso Limitao para atividades normais Nenhuma Leve Acentuada Severa
Braunwald et al Circulation 90:613-622; 1994
Diagnstico
Clnica
Marcadores de Necrose
ECG
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ENZIMAS CARDACAS CPK (24 - 195 U/L); CKMB ( at 16 U/L); Troponina T e I; Mioglobinas.
Diagnstico exames laboratoriais Isoenzimas da Creatinofosfoquinase Isoenzimas MM msculo esqueltico *contm 1-3% de MB BB crebro e rins MB msculo cardaco *tambm apresenta MM
CK-MB est presente em menores quantidade Intestino delgado Lngua Diafragma tero Prstata Msculos exerccios intensos
Diagnstico exames laboratoriais Mtodos de dosagens da CK-MB Antigamente Radioimunoensaio Eletroforese em gel agarose Mtodo atividade enzimtico- Resultado em unidades/ml
Atualmente Enzima imunoensaio que usa anticorpo monoclonal contra CK-MB mtodo + sensvel e especfico
CK-MB massa Resultado em Nanogramo/ml Melhor acurcia em pacientes dentro de 4 horas do incio do IAM
Diagnstico exames laboratoriais Interpretao da elevao de Troponina Existe relao entre elevao quantitativa de troponina e o risco de eventos clnicos adversos Pacientes sem elevao de troponina no tm IAM Troponina elevada mas CK-MB normal so diagnosticados como tendo um microinfarto Ponto de corte diagnstico = 1,5 ng / dl Ponto de corte prognstico = 0,1 ng / dl 0,01 ng / dl
Elevao de ambas troponina e CK-MB preenchem os critrios clssicos para diagnstico de IAM, com maior necrose e pior prognstico
Angina Instvel Risco dos pacientes ConformeTroponina e Alteraes no ECGPacientes sem eventos (%) 105100 95 90 85 80 75 Tn I neg. TnT neg. Infra ST Tn I pos. Tn T pos.
n = 870 pacientes
0
5
10
15
20
25
30
Dias aps a inclusoBraunwald, Circulation 2000; 102: 118-122
Diagnstico
Clnica
Marcadores de Necrose
ECG
Avaliao do ECG inicial ( < 10 min)SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
PRESENTE ou BRE agudo IAM c/ supra STTerapia de Reperfuso
AUSENTE alterado normal IAM s/ supra ST - Angina InstvelTratamento medicamentoso inicial
ECG de 12 derivaesI aVR V1 V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
ECG de 12 derivaesAvalie o ECG inicial de 12 derivaes
Elevao de ST, bloqueio de ramo novo ou supostamente novo: fortemente suspeito de leso
Depresso de ST ou inverso de onda T: ECG fortemente suspeito de isquemia
ECG no diagnstico: ausncia de alteraes no segmento ST ou nas ondas T
Paciente com dor torcica aguda e elevao de ST Considerar terapia associada
Diagnstico Dor torcica tpica subentrante + ECG Sem Supradesnivelo de ST SCA Sem Supra de ST
CLASSIFICAOSNDROME CORONARIANA AGUDA
Sem elevao ST
Elevao ST
NSTEMI
Angina InstvelJacc Vol 36, N 3, September 2000 : 970-1062
NQMI QwMI Infarto do Miocrdio
ANGINA INSTVELClassificao
Sociedade Cardiovascular CanadenseClasse Atividade que provoca angina Limitao para atividades normaisI II III IV Exerccio prolongado Caminhada > 2 quadras Caminhada < 2 quadras Repouso Nenhuma Leve Acentuada Severa
Braunwald et al Circulation 90:613-622; 1994
ANGINA INSTVELClassificaoClasse AAngina secundria
Classe BAngina primria
Classe CAngina ps IM 2sem
Classe 1- incio recente de angina severa ou acelerada sem dor em repouso Classe 2 angina em repouso de incio h 1 ms,mas sem sintomas nas ltimas 48 hClasse 3 angina de repouso presente nas ltimas 48 horasBraunwald Circulation 80:410; 1989 Braunwald Circulation 102:118; 2000
1A
1B
1C
2A
2BTrop -
2C
3A
3BTrop +
3C
1. Ausncia de tto crnico para Angina Estvel 2. Durante tratamento para Angina Estvel 3. Sintomas mesmo com uso mximo de drogas anti-isqumicas
TIMI Risk Score para AI/IMSST 7 Preditores Independentes Idade 65 anos 3 Fatores de risco para DAC ( CT, HF+, HAS, DM, fumo) Prvia DAC (estenose >50%) AAS nos ltimos 7 dias 2 eventos de angina 24 hr desvio de ST Elevao de marcadores cardacos (CK-MB ou troponina) www.timi.org
Antman et al. JAMA. 2000;284:835. Available at: www.timi.org.
AI/IMNST APRESENTAO INICIALAngina repouso* Angina de recente Angina crescente Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutosAngina de recente comeo, pelo menos de Classe III da CCS Angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, de longa durao ou baixo limiar (i.e.,aumentando > 1 classe no mnimo CCS para o mnimo classe III de severidade.
* Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repousoBraunwald Circulation 80:410; 1989
CONDUTAS E TRATAMENTO
SCA - Tratamento ImediatoMONA C Oxignio: 4l/min Nitroglicerina SL, seguido IV se necessrio Morfina IV 2 a 4mg repetido cada 5 a 10min Beta-bloqueador (VO ou IV) Aspirina 160 a 325mg Clopidogrel: 300 mg
Espectro da SCAAngina estvel Angina instvel IM no Q IM com Q
SCA sem elevao de STCK-MB Troponin CRP
IM com elevao de STECG - ST ECG - ST
Cannon CP. 1999
ANGINA INSTVELConsideraes gerais1.Avaliar
os pacientes dentro dos primeiros 20 minutos da chegada do paciente na emergncia 2.Avaliar inicialmente a probabilidade de DAC 3.Avaliar probabilidade de morte ou IM no-fatal 4.Tto bsico deve ser iniciado dentro da primeira hora que paciente chega a ED 5.Avaliar tto invasivo/conserv. aps estab. clnica
Clnica
Exames complementares
3 estratificaes de risco
Objetivos do tratamento1. 2. 3. 4. 5. Estabilizar o paciente Aliviar a dor Prevenir a recorrncia da isquemia Prevenir a progresso do IM ou morte Retorno do paciente a suas atividades habituais
Dor torcicaAnti-agregante plaquetrio (AAS ou clopidogrel)
Anti-trombticos
Estratificao de riscoBaixo IntermedirioHPPM e no usar GPIIb/IIIa
Alto estvel
domiclio
Estratificao ambulatorial
GPIIb/IIIa + HNF 48 hs
muito instvelCAT + Abciximab + HNF + clopidogrel
InCor-SP
CAT em 24 hs
ROTEITO PARA O ATENDIMENTO DA SCA
Rota 1
Rota 2
Rota 3
Rota 4
Rota 5
Dor tpica supra ST BRE
Dor tpica ECG NL > 2FR
Dor atpica ECG NL 1- 2 FR
extracardaca Sem FR, dor atpica, pouca prob.
ATC 1aInternamento, ECG e enzimas seriadas, TE ECG, enzimas, av. ambulatorial, TE
The Shape of Things to Come
Cover Illustration, The Economist, Dec 13, 2002
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