A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA

DERMATOFUNCIONAL EM PACIENTES QUEIMADOS

Drª. Valéria Couto Calazans SilvaFisioterapeuta do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), do

Hospital Municipal do Souza Aguiar – RJ;Docente do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM);

Coordenadora da Câmara Técnica de Dermato-Funcional – CREFITO-2;

Mestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraíba (UniVap)– São José dos Campos – SP.E-mail: valeria.couto@terra.com.br

Queimaduras

As queimaduras são lesões na pele, provocadas geralmente pelo calor ou pelo frio, mas que podem também ser provocadas pela eletricidade, por contato com certos produtos químicos, por radiações, ou ate por fricção.

Prevenção

A curiosidade natural da criança a faz explorar o meio ambiente. A casa, em especial a cozinha, deve ser planejada e utilizada de forma a não permitir à criança o acesso ao perigo. Fósforos, líquidos inflamáveis e cabos de panelas e frigideiras no fogão são itens especialmente propensos aos acidentes com calor. Uma medida simples e que pode salvar muitas crianças é a de voltar o cabo de panelas e frigideiras para o lado de dentro do fogão. Assim sendo, o cabo ficará fora do alcance da criança.

• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.• Pesquisar história de queda ou trauma associado;• Profilaxia de tétano;• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Cuidados locais

•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.•Remoção de contaminantes Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.• Verificar lesões de córnea;• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;

• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura;• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados

Classificação de queimaduras segundo os graus:

• Primeiro Grau

Lesão de Primeiro Grau:Considera-se lesão de primeiro grau aquela que atinge a camada mais externa da pele, a epiderme. Não provoca alterações hemodinâmicas, nem tão pouco é acompanhada de alterações clínicas significativas. Clinicamente a lesão é hiperemiada, úmida, dolorosa. Exemplo: lesão por raios solares.

• Segundo Grau

Lesão de Segundo Grau:Atinge tanto a epiderme como parte derme. A característica clínica mais marcante é a formação das bolhas ou flictenas. Exemplo: lesão térmica causada por líquido superaquecido.

• Terceiro Grau

Lesão de Terceiro Grau:Acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como tecido celular subcutâneo, músculo e tecido ósseo. Clinicamente apresenta um aspecto esbranquiçado ou marmóreo; há redução da elasticidade tecidual, tornando-se rígido. Pode apresentar por transparência vasos sangüíneos trombosados. É a mais grave de todas as lesões térmicas, provocando lesões deformantes. Pode ser de causa elétrica ou térmica. Alguns autores consideram como lesão de “quarto grau” as áreas carbonizadas.

Área Queimada:Na avaliação da extensão da área queimada, a criança apresenta superfícies corporais parciais diferentes das dos adultos, e a “regra dos 9”, freqüentemente usada nas salas de emergência para adultos, não deve ser aplicada em crianças, principalmente naqueles abaixo de 4 anos, pela indução a erros. O melhor método que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade é a tabela de Lund Browder. Considera-se a superfície corporal da criança semelhante à do adulto a partir da puberdade.

“Regra dos nove”O método mais rápido para determinação da área queimada é constituído pela “regra dos nove”, desenvolvido por Polaski & Tennison, o qual divide a superfície corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total, cada segmento do corpo corresponde a um percentual, ou seja, o corpo é dividido em múltiplos de nove.

Adulto:•Cabeça e pescoço – 9%;

•Tronco anterior – 18%;

•Tronco posterior – 18%;

•Membros superiores – 18% (9% cada);

•Membros inferiores – 36% (18% cada);

•Períneo -1%.

Criança:•Cabeça – 21%;

•Tronco anterior – 18%;

•Tronco posterior – 18%;

•Membros superiores – 18% (9% cada);

•Membros inferiores – 24% (12% cada);

•Períneo – 1%.

Agente Causal:

Crianças Pequenas – líquido superaquecido,Acima de 3 anos – chama direta – combustão de álcool;

Gás, Elétrica e Química – menos freqüentes, mais gravesDevido a agressividade desses agentes.

Gravidade da Lesão:

Queimaduras leves – s/ indicação de internação:

•1º grau qualquer extensão;

•2º grau menores que 10%;

•3º grau menores que 2%.

Queimaduras moderadas – indicação dependente de outros fatores:

•2º grau entre 10 a 20%;

•3º grau entre 3 a 10%.

Fatores:

•Menores de 2 anos; •De acordo com etiologia (elétrica, química);•Concomitância de doença sistêmica (ex.: desnutrição);•Presença de vômitos impossibilitando a hidratação oral;•Situação socioeconômica;•Queimadura de genitália;•Outros traumas associados;•Queimadura de face.

Broncoscopia:

Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.

Queimaduras graves – internação sempre:

•2º grau que excedem 20% da SCQ;

•3º grau que excedem 10% da SCQ.

Avaliação Pré-Hospitalar:

1- Avaliar insuficiência respiratória.2- Acesso imediato à linha venosa.3- Analgesia e sedativos.4- Obter história e histórico do paciente.5- Determinar extensão e profundidade da queimadura.6- Avaliar indicação de internação.7- Estabilizar o paciente: vias aéreas – volemia.8- Colheita de exames.9- Curativo tópico.10- Imunização contra o tétano.11- Transporte / remoção

Aporte Cirúrgico ao Paciente Queimado

1- Balneoterapia com desbridamento sob sedação e analgesia.

2- Escarotomia

3- Escarectomia

4- Fasciotoomia

5- Enxertia cutânea.

Balneoterapia:Constitui-se em procedimento diário, talvez o mais importante, e é imprescindível que seja executada sob analgesia e sedação suficientes, a fim de se obter ausência completa de dor para conforto do paciente e de modo a permitir uma perfeita degermação da ferida, controlando a infecção e prevenindo a sepse. Deve ser oferecida a todos os pacientes internados.

Escarotomia:É o procedimento cirúrgico indicado nas queimaduras de 3º grau que formam uma escara inelástica, atingindo circularmente um segmento do corpo e provocando isquemia por causa do garroteamento provocado pelo edema que não consegue se expandir pela impossibilidade de distensão da pele que está lesada em toda sua espessura. A incisão cirúrgica deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas do acidente, não necessita de anestesia e não pode ser postergada , sob o risco da instalação de um quadro irreversível de necrose.

Escarectomia:É uma forma de excisão cirúrgica da necrose das queimaduras profundas, tendo como objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia. O método de realização é a remoção seqüencial da escara até um plano que evidencie algum tecido viável. Normalmente, os procedimentos são realizados com intervalos de 48 horas até que todo o tecido necrosado tenha sido removido, para permitir que haja crescimento do tecido de granulação. Deve ser realizada sempre que houver delimitação e definição da espessura da escara necrótica. O surgimento do tecido de granulação é indicativo de que a ferida está limpa, vascularizada e no momento adequado para receber o enxerto cutâneo.

Fasciotomia:

Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Enxertia Cutânea:As áreas cruentas queimadas são portas abertas à infecção, às perdas de plasma, sangue, eletrólitos e líquidos, além de serem responsáveis pela intensa dor causada ao paciente. Por essa razão, é necessário recobri-las o mais rapidamente possível para que ele não se infecte e para que restabeleça sua movimentação articular, evitando o desenvolvimento de seqüelas funcionais. A condição básica para realizarmos uma enxertia cutânea é obter um leito cruento limpo e vascularizado.

Classificação dos Enxertos:

Aloenxerto ou homoenxerto– quando o tecido é retirado de um cadáver, usualmente a pele pode ser armazenada em bancos de pele por tempo prolongado. Utilizado quando não há possibilidade de auto-enxerto;

Xenoenxerto ou Heteroenxerto– a pele utilizada é proveniente de outra espécie animal. Geralmente a pele de porco e rã são utilizadas;

Enxerto Temporário– a pele artificial é utilizada quando existem extensas áreas queimadas. Sua indicação visa sobrevivência.

Classificação dos Enxertos:

Aloenxerto – Auto-enxerto e Homoenxerto;

Heteroenxerto – Xenoenxerto e Membranas aminióticas;

Curativos Biológicos – Bilaminados sintéticos com base em colágeno e Queratinócitos autólogos cultivados.

Auto enxertosTipos de enxertos:

Fragmentados – em desuso.

Laminares – finos (Ollier Thiersch), Intermediários 2/3 (Blair e Brown), Intermediário 3/4 (Padgett) e Pele total (tipo Wolf Krause)

Expandidos mesh graft – proporcionam aumento de 1,5 a 9 vezes na largura da faixa de pele.

Dermatomos

12 mm 25 mm

50 mm 75 mm

Dermatomo de 12 mm,

25 mm, 50mm e 75 mm.

Lâminas de 12 mm, 25 mm,

50 mm e 75 mm.

Expansor de pele P- 170

Expansor de pele PADGETT

Expansor de pele P-131

Desvantagens dos tipos de enxertos:

Fragmentado – ruim do ponto de vista estético e funcional, desagradável aspecto de mosaico, pequena resistência aos atritos e traumatismos, fazendo com que se ulcere com freqüência, a cicatriz resultante entre os pequenos enxertos é em geral hipertrófica ou queloidiana e sujeita a dor e prurido e grande tendência à retração cicatricial secundária.

Enxerto fino – Acentuada retração cicatricial secundária, pouca resistência aos atritos e traumatismos e discromia.

Enxerto Intermediário de Pele Parcial -Diferença de coloração na face.

Enxerto de Pele Total – Cicatrização da área doadora.

Os enxertos laminares são os mais utilizados. Um enxerto de qualidade deve possuir espessura semelhante à da região a ser enxertada. A espessura da pele varia com a idade e com a localização no corpo.

Auto-enxerto laminar / Auto Enxerto Expandido

Laminar- O enxerto com a pele laminar é qualitativamente superior ao de pele expandida, as áreas prioritárias para a cobertura com pele laminar são: face, o pescoço, as mãos e os punhos, a axila, a região anterior do cotovelo e a região posterior do joelho.Pele Expandida (mesh graft) – Está indicado em pacientes que possuam pouca área doadora de pele. A expansão é obtida refere-se a largura do enxerto, o enxerto em malha oferece a possibilidade de cobertura de uma área cruenta maior, deve conter uma camada dérmica e não apenas epitélio, pois a pele fina retrai mais, comprometendo a qualidade do enxerto.

Burn Shock ou Choque Hipovolêmico:

- Aumento da permeabilidade vascular;- Diminuição da pressão Coloidal-Osmótica;- Edema;- Diminuição da volemia;- Aumento do hematócrito;- Aumento da viscosidade sangüínea;- Aumento da resistência periférica;- Diminuição do débito cardíaco;- Burn Shock ou Choque Hipovolêmico.

Objetivos Fisioterapêuticos:•Reduzir e/ou prevenir complicações respiratórias;

•Reduzir o edema;

•Melhorar a circulação na região atingida;

•Estimular a nutrição local;

•Prevenir TVP e úlcera de pressão;

•Proporcionar alinhamento das fibras cicatriciais;

•Manter e/ou recuperar o trofismo muscular;

•Manter e/ou recuperar a amplitude de movimento do sistema osteoarticular;

•Manter e/ou recuperar os movimentos funcionais;

•Prevenir e/ou reduzir as aderências cicatriciais;

•Promover o posicionamento sentado do paciente no leito e posteriormente fora dele;

•Proporcionar o mais rápido possível a deambulação do paciente;

•Favorecer o retorno mais rápido às atividades diárias com independência;

•Evitar seqüelas ou minimizar as limitações das seqüelas já instaladas.

Tratamento fisioterapêutico:

•Cinesioterapia motora :-Passiva, ativa- assistida e ativa (fase inicial);-Resistido (fase tardia).

•Cinesioterapia respiratória:- Incentivadores respiratórios;- Exercícios respiratórios.

Tratamento Fisioterapêutico:

- Colocação de Órteses - Massagem - Drenagem Linfática Manual - Treinamento de Marcha

-Eletroterapia

-Laserterapia