Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina

Departamento de PediatriaSessão Clínica

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Meningoencefalite TuberculosaMeningoencefalite TuberculosaMeningoencefalite Tuberculosa- Hospital Couto Maia --- Hospital Couto Maia Hospital Couto Maia --

Orientador:Orientador: Dr. Dr. Hagamenon Hagamenon RodriguesRodrigues

Internos:Internos: Bruno de Paula FreitasBruno de Paula Freitas

Laís de Araújo PinheiroLaís de Araújo Pinheiro

Mirela Frederico de AlmeidaMirela Frederico de Almeida

Caso Clínico:Informante: Avó paterna

Grau de informação: Regular

Data da admissão: 23/09/2003

Identificação: R.V.C. , sexo feminino, 04 anos e 7 meses, mulata clara, natural e procedente de Salvador/BA.

Queixa Principal: Cefaléia, febre não mensurada e vômitos há oito dias da admissão.

Caso Clínico:

HMA: A informante relata que, há oito dias da admissão, a paciente, previamente hígida, começou a cursar com febre não aferida, vômitos que não se relacionavam com a alimentação, associados à cefaléia intensa holocraniana, sonolência excessiva e comportamento alterado, apresentando mudanças súbitas de humor. Refere ainda episódios de dor abdominal difusa e mal caracterizada no mesmo período. Nega história de trauma craniano, síncope ou convulsões.

Caso Clínico:Interrogatório Sistemático: Refere perda ponderal, não medida, e diminuição do apetite.Diurese e dejeções sem alterações. Nega lesões em pele e sintomas respiratórios.

Antecedentes Obstétricos e Neonatais: Nascida de parto normal, sem intercorrências, a termo. Genitora não fez acompanhamento pré-natal.

Hábitos Alimentares: Refere aleitamento materno até 1 ano, associado à água, chás e mingau.

Caso Clínico:Antecedentes Fisiológicos: DNPM normal.

Antecedentes Médicos e Imunizações : Nega patologias prévias. Não sabe sobre vacinas.

Antecedentes Familiares: Pais e avós saudáveis, refere tio materno, que reside na mesma casa da paciente, em tratamento para tuberculose.

Hábitos de Vida: Nível sócio-econômico precário, residência sem esgoto, 4 cômodos (1 quarto) onde moram 5 pessoas.

Caso Clínico:Exame Físico (na admissão):Paciente em regular estado geral e nutricional, hipoativa, hidratada, anictérica, acianótica, corada.PR= 100 bpm, FR= 16 ipm, T= 38,8ºC, P= 15,0kgPele: Presença de cicatriz vacinal (BCG). Sem lesões;Otoscopia e Orofaringe: sem alterações;AR: MVBD sem ruídos adventícios;ACV: BRNF em 2 tempos, sem sopros;ABD: RHA+, plano, flácido, pouco doloroso difusamente, sem massas ou visceromegalias.EXT: Sem edema, perfundidas.SN: Rigidez de nuca, Brudzinski +, sonolenta.

Caso Clínico:Formulação Diagnóstica:Paciente de 4 anos, com história de febre, vômitos, cefaléia intensa, sonolência, alterações do humor, dor abdominal difusa, perda de peso e diminuição do apetite há 8 dias. Convive na mesma residência com um tio que faz tratamento para tuberculose. Ao exame físico encontrava-se sonolenta, apresentando dor abdominal, de leve intensidade e difusa, rigidez de nuca e Brudzinski positivo.

Suspeitas Diagnósticas:- SÍND. DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA+ SÍND. DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA + FEBRE+ DOR ABDOMINAL + ALTERAÇÃO DO HUMOR + SONOLÊNCIA + PERDA DE PESO sec. à:

1 – Meningoencefalite Tuberculosa2 – Meningoencefalite Fúngica3 – Meningoencefalite Viral4 – Meningoencefalite Bacteriana5 – Afastar Neoplasia de SNC6 – Afastar Abscesso Cerebral

Exames Complementares:

-+180 mg%

50 mg%NEG.190 cels.

(MNC)Xanto-crômico29/10

-+280 mg%

50 mg%NEG.807 cels.

(70% M)Lig.

Hemor.15/10

-Frac. +

90 mg%

56 mg%NEG.100 cels.

(MNC)Límpido27/09

-+200 mg%

50 mg%NEG.156 cels.

(MNC)Límpido24/09

-Frac.+

90 mg%

50 mg%NEG.102 cels.

(MNC)Límpido23/09

Cult. PiogGlobPtn.Glc.

Gram / Ziehl /

T.China

Celula-ridadeAspecto

Data do

LCR

Estudo do LCR (cont.):Cultura para BK(24/09/03): POSITIVA (17/10/03)

Exames Complementares:PPD (26/09/03): (18mm) REATOR FORTE

Sorologia para HIV (03/10/03): NEGATIVA

Sumário de Urina (16/10/03):Densidade: 1013Proteínas: ausentesGlicose: ausentesHemáceas: ausentesCristais: ausentesSedimento: 3 leucócito/campo, raras cels. epiteliais.

Exames Laboratoriais:DATA: 23/09 25/09 14/10 22/10 06/10 02/10Ht 36,2 35,5 38,1 33,0 - 36,1Hb 12,1 12,1 12,8 10,0 - 11,9Leuco 7100 7600 11400 11800 - 6000Bast. 2% 2% 3% 2% - 2%Na+ - - 131 - 135 132K+ - - 5,0 - 4,2 4,0Uréia - - 18 - 46 10Creat. - - 0,4 - 0,5 0,3AST - - 38 - 21 -ALT - - 41 - 45 -gamaGT - - 59 - - -FA - - 61 - - -

Exames de Imagem:Radiografia de Tórax (24/09/03):

Exames de Imagem:Radiografia de Tórax (15/10/03):

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (16/10/03)

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (continuação)

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (continuação)

Exames de Imagem:Tomografia Computadorizada (continuação)

Diagnóstico:Meningoencefalite Tuberculosa

Conduta Terapêutica:Introduzido esquema tríplice:RIFAMPICINA 20 mg/kg/diaISONIAZIDA 20 mg/kg/diaPIRAZINAMIDA 35 mg/kg/dia

+Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6/6 h por 5 dias

+Manitol 20% - 30 ml EV de 6/6 horas

Evolução:A paciente evoluiu com manutenção do quadroaté o terceiro dia de internamento, quando foi introduzida terapia para BK. Na evolução cursou com oscilação do humor, presença de sinais focais e variação no padrão liquórico. Atualmente ela se encontra estável, com melhora do estado geral, afebril há mais de 72 horas, em ganho ponderal, porém com ptose palpebral. Encontra-se em uso de esquema tríplice e em desmame de corticoterapia.

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

INTRODUÇÃO• Meningite X Meningoencefalite• Formas extra-pulmonares mais comuns em

crianças• Forma mais grave de tuberculose

EPIDEMIOLOGIA• 5% dos casos extra-pulmonares• Acomete mais crianças de 0 – 4 anos• Mortalidade entre 15 a 44%• Sequelas em 46% dos sobreviventes

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

• BCG• Fatores de risco:

Baixa idadeInfecções concomitantesImunodeficiências Baixo nível sócio-econômicoGrande inóculo

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosaPATOGENIA

• Disseminação linfo-hematogênica →granulomas caseosos nos tecidos do SNC →aumento do volume ou ruptura dos granulomas → tuberculomas ou meningite

• Exsudato difuso, principalmente em base →Aracnoidite- Edema cerebral, alterações perivasculares- Hidrocefalia- Comprometimento dos III, VI e VII pares cranianos, quiasma óptico- Isquemias: hipotálamo, gânglios da base

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Evolução subaguda X abrupta• Estágios clínicos:

- I (inicial): Sinais e sintomas inespecíficos. Ausência de déficit neurológico ou alteração da consciência- II (intermediário): Letargia, alteração do comportamento. Sinais de irritação meníngea+. Déficits neurológicos focais- III (tardio): Movimentos anormais, convulsões ou coma. Déficits neurológicos severos

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

27,1%Perda de peso31,3%Tosse31,9%Anorexia34,7%Apatia35,4%Alt. nível consciência53,1%Convulsões59,2%Vômitos93,6%Febre

Quadro clínico

GUSMÃO, F. 1996

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

DIAGNÓSTICO• Presuntivo → História epidemiológica +

Quadro clínico + Exames laboratoriaisa) PPD: nem sempre fidedignob) BCG teste: > sensibilidade, < especificidadec) LCR:

- Pleocitose – 100 a 500 cél/mm3 (LMN* X PMN – 21,3%)

- Proteinorraquia – 100 a 500 mg/dl- Glicorraquia – 15 a 20 mg/dl

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

d) ADAe) Sedimento do líquor – Ziehl + em 25% (EUA) x 4,8 (BRA)f) Culturas: LCR: 20% (82% - EUA) Lavado gástrico: 30%f) ELISA, PCRg) Raio X tórax: 50 – 85%

Padrão miliar – 27%Outras: Adenopatia, complexo primário,

calcificações

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

h) TC: > 50%Tríade: Dilatação ventricular, lesões

parenquimatosas isquêmicas, espessamento de meninges de base

Tuberculomas: <10%i) USG crânioi) RNMj) EEG: alterações inespecíficas em 75% dos casos

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Meningoencefalite viral• Meningite bacteriana parcialmente tratada• Abscessos cerebrais• Neurocisticercose, neurocriptococose,

neurossífilis, neurotoxoplasmose, neurobrucelose

• Causas não infecciosas:Intoxicações exógenas, neoplasias, colagenoses

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

TRATAMENTOI. Clínico:• Pirazinamida – 2 meses

Isoniazida – 9 mesesRifampicina – 9 meses

• Corticoterapia – 4 a 6 semanasUso controverso

II. Cirúrgico:• Derivação ventricular

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

PROGNÓSTICO • Baixa idade, estágio da doença,

alterações liquóricas, HIC, alteração do nível de consciência, déficits neurológicos, infecções concomitantes, associação com outras doenças

• Seqüelas neurológicas importantesHidrocefalia, alteração de pares

cranianos, RDNP, convulsão, atrofia óptica

Meningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

PREVENÇÃO:• BCG• Contactantes• Melhoria das condições sócio-

econômicas

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas• RODRIGUES, E. Determinação da atividade

adenosina deaminásica, no líquido cefalorraquidiano, como importante ajuda no diagnóstico da meningite tuberculosa, An Acad Nac Med, 1995, 155 (1): 23 – 25

• FIGUEIRA, F. Pediatria, Rio de Janeiro, MEDSI, 1996, p 248 – 249

• NUNES, C. Fatores prognósticos de letalidade nameningoencefalite tuberculosa. Salvador-BA.UFBA-Famed, 1996

• GUSMÃO, F. Neurotuberculose em crianças: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, FMUSP, 1999

• PARRA, M. Meningitis tuberculosa em niños

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

• NUNES, C. Meningoencefalite tuberculosa: avaliação de 231 casos. Rev Soc Bras Med Trop, 1998, 31 (5): 441 - 447

• www.funasa.gov.br