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Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 4, Nº. 7, Ano 2010
Camila de Barros Meroni Universidade Paulista - UNIP camilameroni@gmail.com
Christine Encina de Gusmão Universidade Paulista - UNIP camilameroni@gmail.com
Cristiane Nardi Gemme Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 cris.nardi@terra.com.br
Lilia Sakamoto Hospital Municipal Dr. Mário Gatti Campinas, SP liliasakamoto@yahoo.com.br
INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES EM CIRURGIA TORÁCICA E USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO: UM ESTUDO PILOTO NO HMMG
RESUMO
A incidência de Complicações Pulmonares Pós-operatórias (CPP) varia na literatura em virtude de sua falta de definição, sendo mais evidenciada como uma segunda doença inesperada, trazendo repercussão clínica ao paciente e prolongando seu tempo de permanência no pós-operatório. O objetivo do presente estudo foi demonstrar a eficácia do uso da VMNI neste período na prevenção de complicações pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia torácica. A presença de CPP ocorre em 70% dos casos dependendo dos fatores de risco associados, quando não considerados podem ocorrer em cerca de 70% dos casos, 10 à 40% das toracotomias acarretam em CPP, além disso incidências demonstram que o uso de VMNI pode acarretar em CPP, sendo que no HMMG a incidência de CPP foi nula (0%). A fisioterapia respiratória no período pré-operatório tem a importância de preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-cirúrgico podendo influenciar na evolução pós-operatória do paciente refletindo na diminuição de intercorrências ou CPP.
Palavras-Chave: cirurgia torácica; complicações pós-operatórias; pressão positiva contínua nas vias aéreas.
ABSTRACT
The incidence of PPC varies in the literature because of its lack of definition, being more evident as a second disease unexpected, bringing clinical consequences for patients and prolongs their length of stay postoperatively. The aim of this study was demonstrate the efficacy of NIV in the postoperative period in prevention of pulmonary complications in patients undergoing surgery chest. The presence of PPC occur in 70% of cases depending on associated risk factors, if not considered may occur in about 70% of cases, 10 to 40% in the thoracotomy lead PPC also impacts show that the use of NIV may lead in PPC, whereas in HMMG the incidence of PPC was zero (0%). Respiratory therapy in the preoperative period is the importance to prepare the patient for the surgical period and after surgery may influence the postoperative patient in reflecting decrease complications or PPC.
Keywords: thoracic surgery; postoperative complications; pressure continuous positive airway.
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Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE
Informe Técnico Recebido em: 13/07/2010 Avaliado em: 01/03/2011
Publicação: 30 de março de 2011
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1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da cirurgia geral e o aprimoramento da ventilação mecânica
proporcionaram a ascensão da cirurgia torácica no século XIX. Entretanto, tais avanços
não foram suficientes para que a cirurgia seja realizada sem a necessidade de seccionar a
musculatura torácica e efetuar a colocação de dreno de tórax, fatores estes que interferem
na dinâmica da caixa torácica e na função pulmonar (CURTIS; NAWARAWONG; WALLS
et al., 1989).
A ressecção pulmonar está indicada nos processos neoplásicos, inflamatórios e
parasitários, congênitos e traumáticos e dentre eles está o Câncer de pulmão
representando a maior indicação desse tipo de procedimento (OLSEN, 1992; TEIXEIRA,
1982).
De acordo com a extensão do parênquima a ser removido, pode-se classificar as
ressecções em segmentectomia, lobectomia e pneumectomia. A segmentectomia é a
ressecção de um segmento envolvendo a remoção do tecido pulmonar distal ao brônquio
segmentar e é indicado em lesões benignas. A lobectomia, a qual consiste na remoção de
um lobo do pulmão, é realizada comumente no câncer pulmonar broncogênico, e a
pneumectomia retira-se o pulmão por completo (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994).
As incisões torácicas dependem diretamente do local, extensão e o grau de
dificuldade do acesso à lesão (LIMA; XAVIER, 2008). A via de acesso mais comumente
utilizada é a toracotomia póstero-lateral, onde ocorre uma secção transversal do músculo
grande dorsal e parcialmente dos músculos trapézio e rombóide, com liberação parcial da
inserção costal do serrátil anterior, obtendo uma ampla abertura torácica com
desarticulação costo-vertebral (LIMA; CARVALHO, 2003). Nesta, pode ser utilizado o
decúbito ventral em presença de secreções broncopulmonares abundantes e
impossibilidade de separar-se as ventilações dos pulmões pela sonda de Carlens ou
similares (TEIXEIRA, 1982). Quando se faz necessário uma exploração de mediastino,
como nos casos de urgência, a Toracotomia ântero-lateral bilateral torna-se um excelente
acesso, onde se realiza uma secção ao músculo grande dorsal e afastamento costal sem
provocar desarticulação (LIMA; CARVALHO, 2003), enquanto que a esternotomia
mediana é realizada na maioria de cirurgias cardíacas (LIMA; XAVIER, 2008).
Quando há preferência pela realização das esternotomias, ocorre uma limitação
do padrão respiratório do paciente, principalmente pela dor, edema de parede torácica e
pelas alterações do surfactante, podendo ocorrer diminuição dos volumes e capacidades
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pulmonares do paciente (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994; TANIGUCHI; PINHEIRO,
2000).
Já nas toracotomias, é esperada uma redução na capacidade vital em torno de 60
a 70% (OLSEN, 1992). Os pacientes submetidos à toracotomia póstero-lateral obtiveram
maiores riscos de complicações comparados aqueles submetidos à toracotomia ântero-
lateral bilateral, e diversos autores relacionam o índice de fatores de risco em 10 a 40%
com a incisão por toracotomia, sendo maiores do que outros tipos de incisões
(AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003).
As alterações fisiopatológicas decorrem da cirurgia em si (local da incisão), da
anestesia, de problemas nos pós-operatórios como dor, imobilidade, uso abusivo de
analgésico, tempo de cirurgia, entre outros. Estas alterações podem envolver as trocas
gasosas, o padrão ventilatório, os volumes pulmonares e os mecanismos de defesa do
sistema respiratório (GIOVANETTI; BOUERI; BRAGA, 2004).
Assim, como existe um comprometimento da musculatura respiratória ou até
mesmo, uma exigência do gradil costal de se realizar manobras fisioterapêuticas
específicas, o conhecimento sobre esse tipo de incisão é fundamental (AROZULLAH;
CONDE; LAWRENCE, 2003).
Existem dois tipos de dreno que são comumente utilizados tantos nos
procedimentos cirúrgicos de tórax, como nos cardíacos. O dreno mediastinal, que é
colocado para coletar sangue da cavidade pericárdica e o pleural, para drenar líquido ou
ar da cavidade pleural (GALANTER, 2004).
A dor pode ser responsável pelo aparecimento de complicações respiratórias pós-
operatórias, incluindo diminuição da expansibilidade torácica devido ao receio do
paciente em realizar a inspiração, independentemente de quais técnicas sejam utilizadas,
devido à sua etiologia multidimensional e subjetiva, e que pode estar presente até o sexto
dia de pós-operatório (KROENKE et al., 1993; MILGRON et al., 2004; RICHARDSON;
SABANATHAN, 1997).
De acordo com o estudo de Pereira e Souza (1998), a dor é a complicação mais
freqüente no período pós-operatório e sua intensidade depende da influência de fatores
fisiológicos, como a extensão do trauma durante a intervenção, a habilidade técnica do
cirurgião, as doenças prévias, o local e o tipo de incisão, bem como de fatores psicológicos
e culturais do paciente. É essencial que o alívio da dor seja bem controlado, especialmente
no período pós-operatório imediato, quando o paciente pode estar passando mais tempo
no leito ou cadeira do que deambulando, sendo importante enquanto os pacientes
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apresentam maior risco de desenvolver atelectasias e subseqüentes infecções pulmonares
(PRYOR, 1998).
Estima-se que as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são
responsáveis por 24% dos óbitos que ocorrem dentro de seis dias de cirurgia (LUNN;
HUNTER; SCOTT, 1983; PIERSON; BRANSON, 2006). Contudo, a incidência de CPP
varia muito na literatura em virtude de uma falta de definição. As complicações mais
evidenciadas constituem-se numa segunda doença inesperada, que traz repercussão
clínica para o paciente e prolonga principalmente o tempo de permanência no pós-
operatório (PEREIRA et al., 1999).
A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco
como: obesidade, idade avançada, presença de doença pulmonar prévia, tabagismo,
etilismo, doença cardíaca, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica
cirúrgica empregada, sendo que as principais complicações pulmonares encontradas no
pós-operatório são: atelectasia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou
intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo (FILARDO; FARESIN;
FERNANDES, 2002).
Diante de tantas evidências de CPP, a importância da fisioterapia respiratória no
período pré-operatório vem crescendo consideravelmente, visando preparar o paciente
para o período cirúrgico e pós-cirúrgico. A importância de preparar adequadamente estes
pacientes se reflete num pós-operatório sem muitas intercorrências ou complicações
graves (PEREIRA et al., 1999).
No pós-operatório de cirurgia torácica ocorre diminuição da capacidade vital
(CV), da capacidade pulmonar total (CPT), da complacência pulmonar, da capacidade
residual funcional (CRF), da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e do volume
corrente (VC) devido a alterações fisiológicas importantes decorrentes do procedimento
(LIMA; XAVIER, 2008; PAZZIANOTTO; NALETO; GIGLIOLI, 2002). Além disso, os
mecanismos ventilatórios e respiratórios normais são afetados freqüentemente pelo
procedimento cirúrgico devido ao tempo prolongado da anestesia, ao uso da ventilação
mecânica e principalmente à dor causada pelas incisões cirúrgicas (SCHULAK, 2006).
A atelectasia e pneumonia são as CPP predominantes (PEPER; CONRAD, 2006;
PESOLA; NASHAAT; KVETAN, 2006). Além destas, o paciente ainda pode apresentar,
insuficiência respiratória aguda (IRpA), SDRA e embolia pulmonar (SCHULAK, 2006).
A fístula broncopleural é um trato aéreo entre o seio brônquico e o espaço pleural
que causa uma fuga aérea para o interior do espaço pleural, decorrente do procedimento
cirúrgico, do surgimento de pneumonias necrosantes, empiemas, neoplasias pulmonares,
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complicações de procedimentos como drenagem torácica ou ainda do uso de ventilação
mecânica com pressão positiva. O uso da VM com pressão positiva exerce uma
determinada força na sutura brônquica aumentando o risco de seu rompimento
(MEDEIROS, 1991).
A utilização da VM quando não otimizada pode trazer riscos a formação de
fístulas, portanto deve-se atentar a utilização de volume corrente, pressão intratorácica e
PEEP em níveis baixos, e ainda com a possibilidade de hipercapnia permissiva. No caso
de pneumectomias, a incidência é de 4,5% a 20%, já nos pós-operatórios de lobectomias,
ocorre em cerca de 0,5% (CAVICCHIA et al., 2002; MCMANIGLE; FLETCHER;
TENHOLDER, 2010).
A atelectasia é um colapso de determinada região do parênquima pulmonar que
provoca piora na oxigenação, podendo diminuir sua complacência, inibindo o reflexo de
tosse e o clearance pulmonar, podendo levar a uma insuficiência respiratória e aumentar a
resistência vascular pulmonar, sendo por esse motivo, considerada como uma das
complicações mais comuns encontradas no pós-operatório de cirurgia cardíaca
(ANDREJAITIENE; SIRVINSKAS; BOLYS, 2004; GORAIEB et al., 2008; KAVANAGH,
2008).
Nos casos de atelectasia decorrente da cirurgia torácica ou cirurgia de abdome
superior é indicado o uso dos exercícios respiratórios, pois promovem a melhora da
eficiência respiratória, aumentando o diâmetro das vias aéreas, contribuindo para
desalojar secreções, impedindo o colapso alveolar e facilitando a reexpansão pulmonar
(MAIN, 2004).
A fisioterapia atua tanto preventivamente quanto de maneira curativa, de modo
a prevenir contra complicações pulmonares precoces ou tardias, e atuando quando a
complicação pulmonar já está instalada em sua cura (GAVA; PICANÇO, 2007).
É importante utilizar-se da fisioterapia respiratória pré-operatória para promover
a redução do número de complicações pós-cirúrgicas e diminuir sua gravidade,
objetivando a identificação e avaliação do paciente, preparando-o para o procedimento
cirúrgico através de métodos e técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica, otimizando
sua função pulmonar sempre que possível (BEHR, 2001; STEIN; CASSARA, 1970).
Durante o período de internação, a ocorrência de CPP aumenta elevando os
custos de internação previstos, contribuindo para a mortalidade especialmente nas
toracotomias de risco. Assim, a fisioterapia respiratória é realizada com o objetivo de
promover a manutenção das vias aéreas, por meio de manobras específicas, voltadas a
mobilização de secreção e manutenção da função muscular (KNOBEL, 2002). É indicada
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principalmente para pacientes em UTI, minimizando sua retenção de secreção,
controlando sua oxigenação e expansibilidade torácica, lembrando que o paciente
acamado apresenta efeitos deletérios e diminuição do trofismo muscular (LIGHT, 2001).
Dentre as técnicas utilizadas são priorizadas as técnicas de higiene brônquica
como a drenagem postural e tosse assistida, e os exercícios de reexpansão como os
padrões ventilatórios diafragmático, em tempos e fracionado (LUIS; SILVA, 2008).
Durante o pós-operatório, a reexpansão pulmonar deve ser considerada o objetivo
principal, devendo ser trabalhado os exercícios respiratórios e cinesioterapêuticos que
dependem da variação de pressão alveolar (pressão positiva) (GAVA; PICANÇO, 2007).
O uso de ventilação mecânica não invasiva (VMNI) nos pacientes de pós-
operatório de cirurgia torácica é, de acordo com inúmeros estudos realizados
comprovando sua eficiência, benéfico. A VMNI é uma técnica de fornecimento de
oxigênio por pressão positiva ao paciente, onde não se utiliza qualquer tipo de prótese
endotraqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a
conexão entre o paciente e o ventilador realizada através de uma máscara (PÁDUA;
MARTINEZ, 2001).
A VMNI dispõe de dispositivos que podem proporcionar valores diferentes de
pressão ao paciente durante a inspiração e expiração. Existem dois tipos de modos
ventilatórios disponíveis na VMNI, o CPAP que corresponde a um mesmo nível de
pressão durante a inspiração e a expiração, e o modo Bi-level mais conhecido como
BIPAP, o qual possibilita aplicação de dois níveis de pressão diferentes para inspiração
(IPAP) e expiração (EPAP) (PÁDUA; MARTINEZ, 2001).
Vários estudos salientam que com o uso de VMNI os pacientes obtiveram
melhores resultados na correção das trocas gasosas em detrimento daqueles que
utilizaram o tratamento convencional no pós-operatório de toracotomia para ressecção
pulmonar, não levando a complicações como, por exemplo, a fístula pleural (AGUILO et
al., 1997; PÁDUA; MARTINEZ, 2001). Dessa forma, o número de intubações e o tempo de
internação foram reduzidos, melhorando sobremaneira a recuperação do paciente
submetido a tal procedimento cirúrgico (KRAMER et al., 1995; REGAN; KLEINFELD;
ERIK, 1994).
Estudos têm mostrado bons resultados com o uso de VMNI, no pré e pós-
operatório, além de reduzir o tempo de internação e promover melhoras fisiológicas
variáveis (PERRIN et al., 2009). Portanto, a fisioterapia é importante na manutenção dos
volumes, na capacidade vital (CV) e na capacidade residual funcional (CRF), além de
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manter uma boa higiene brônquica e atuar na prevenção de complicações circulatórias
(LIMA; XAVIER, 2008).
No entanto, estudos demonstram a escassez de dados encontrados na literatura
referente ao uso da VMNI no tratamento de pós-operatórios de lobectomias. Além disso,
os estudos apresentam falta de padronização de métodos e de recursos utilizados na
fisioterapia aplicada aos pacientes oncológicos (BORGES et al., 2008). Na fisioterapia,
deve-se respeitar sua utilidade e os resultados esperados para selecionar adequadamente
as técnicas a serem utilizadas (MARCUCCI, 2005).
Observando as complicações pulmonares que os pacientes submetidos a cirurgias
torácicas podem desenvolver e a eficácia da fisioterapia e o uso de VMNI nos períodos pré
e pós-operatórios para prevenção e tratamento dessas complicações, o objetivo do
presente estudo foi demonstrar a eficácia do uso da VMNI no período pós-operatório na
prevenção de complicações pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia torácica.
2. OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de complicações pulmonares em cirurgias
de toracotomia de pacientes que fizeram o uso de ventilação mecânica não-invasiva no
período pós-operatório.
3. MÉTODO
Este estudo foi desenvolvido na unidade de internação da Enfermaria de Cirurgia Clínica
do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, situado em Campinas, tendo sido aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa do referido hospital (parecer 011/09). Todos os sujeitos
envolvidos nessa pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Como critérios de exclusão, incluir-se-iam aqueles pacientes que optassem pela
descontinuidade no estudo, se opusessem à realização da fisioterapia ou evoluíssem para
óbito não ocorrido por complicação respiratória. Não seriam incluídos na pesquisa
pacientes que apresentassem um dos seguintes eventos: parada cardiorrespiratória,
hemorragia importante ou doença pulmonar aguda prévia ao procedimento cirúrgico.
Assim, no período em que foi realizado o presente estudo (outubro/2009 à
dezembro/2009), deram entrada à unidade de Cirurgia Geral e Especialidades do
presente hospital 5 pacientes. Dentre eles, 2 foram excluídos; um por apresentar a cirurgia
torácica cancelada e o outro por optar pela descontinuidade do estudo.
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Foram consideradas CPP os pacientes que apresentaram pelo menos um dos
seguintes eventos: atelectasia ou infecção pulmonar; com diagnóstico comprovado
baseado no exame radiológico e quadro clínico.
3.1. Sujeitos
O estudo constou de 3 pacientes submetidos a cirurgia torácica, onde dados como sexo e
idade não foram tidos como critério de inclusão, sendo que todos foram submetidos a
uma avaliação fisioterapêutica prévia, um dia antes do procedimento cirúrgico. Esta
continha informações do paciente e os dados da cirurgia, e do prontuário médico foram
colhidas informações do período intra-operatório (anestésicos utilizados, tipo de
exploração cirúrgica, drenos e intercorrências), que auxiliaram na realização da
abordagem fisioterapêutica no pós-operatório.
3.2. Programa de Fisioterapia no Pós-operatório
Os objetivos do atendimento fisioterapêutico eram reduzir ou prevenir o acúmulo de
secreção brônquica decorrente da postura no leito e do pós-operatório, melhorar a
ventilação pulmonar e prevenir o surgimento de fístulas broncopleurais.
O protocolo adotado pela fisioterapia era caracterizado pela orientação ao
paciente quanto ao procedimento cirúrgico, utilização de VMNI com o aparelho da marca
Respironics Bipap® desde o primeiro dia de pós-operatório, instrução a realização dos
padrões ventilatórios, orientação da tosse, orientação para a saída do leito e deambulação
precoce, e a realização de exercícios metabólicos de extremidades.
Assim, no período pós-operatório os pacientes receberam atendimento
fisioterapêutico duas vezes ao dia, onde era realizada avaliação dos pacientes,
cinesioterapia respiratória e motora, e o uso da VMNI foi realizada sempre no primeiro
dia de pós-operatório, podendo ser utilizada em qualquer outro dia da internação
hospitalar caso houvesse necessidade.
Foram avaliados os exames radiográficos de tórax de todos os pacientes no
período pré e pós-operatório, bem como requerido ao serviço toda vez que o paciente
apresentasse alguma suspeita de complicação durante o atendimento pós-operatório.
Ainda, durante a aplicação deste protocolo qualquer tipo de intercorrência no
atendimento foi anotado, inclusive a observação de CPP, a qual foi considerada atelectasia
ou infecção pulmonar.
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As informações obtidas a partir da coleta dos dados foram submetidas à análise
estatística para formulação do levantamento quantitativo. Para tanto, correlacionaram-se
os índices de complicações pulmonares encontrados com a atuação da fisioterapia,
comparando-os com as estatísticas apresentadas pela literatura.
Ainda, para a análise dos dados foi utilizado uma planilha eletrônica a fim de se
obter melhor visualização dos resultados.
4. RESULTADOS
A presença de CPP ocorrem de 7 à 80% dos caso dependendo dos fatores de risco
associados, inclusive sabe-se que as incisões cirúrgicas mais próximas do diafragma
aumentam o risco de complicações variando de 20 à 70% em relação às cirurgias
abdominais altas e torácicas (CAMARGO, 2008). Dos pacientes acompanhados no estudo,
obteve-se uma incidência nula (0%) de complicações pulmonares, o que contrasta com os
trabalhos registrados na literatura.
Figura 1 – Incidência de Complicações pulmonares pós-operatórias.
Outro resultado importante do estudo realizado foi com relação à incidência de
fístula broncopleural neste tipo de cirurgia, onde o uso de pressão positiva e a sua
observação estão associados na literatura. No estudo realizado obtivemos também um
resultado nulo (0%) quando analisado tal relação, o que consideramos um resultado
animador para incremento da VMNI como modalidade terapêutica em mais este tipo de
cirurgia.
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Figura 2A – RX de paciente em 3º P.O. Figura 2B – RX de mesmo paciente em alta
hospitalar.
Assim, apesar do baixo número de pacientes da pesquisa, o estudo mostra que é
possível ter resultados muito bons com relação ao uso da VMNI no pós-operatório de
cirurgia torácica na prevenção de complicações pulmonares, inclusive quando relacionado
a incidência de fístula broncopleural, uma vez que foi através da observação diária da
evolução de pacientes pós-cirúrgicos de Cirurgia torácica no Hospital Municipal Dr.
Mário Gatti que a pesquisa ganhou proporções para este trabalho.
Listam-se algumas variáveis que são pertinentes para caracterizar a população
estudada, e as descrevemos de forma estatística. Com relação aos dados pré-operatórios,
os homens corresponderam a 33,3% dos pacientes (n = 01) e as mulheres representaram
66,7% da amostra (n = 02), sendo a média de idade dos pacientes 54,6 anos, com variação
de 41 à 69 anos.
Quando consideradas as comorbidades associadas, em relação ao consumo
tabágico, observou-se que havia 1 paciente fumante (33,3%), 1 ex-fumante (33,3%) e 1 não-
fumante (33,3%). Os pacientes não apresentaram doenças clínicas como hipertensão
arterial e diabetes mellitus associadas. Além disso, nenhum dos pacientes apresentava
obesidade nem diagnósticos de doenças respiratórias associadas. Em relação a um
paciente (33,3%) foi observado que apresentava histórico de secção do esôfago, realizava
tratamento radioterápico e apresentava evidência aparente de perda de peso.
Em relação à cirurgia realizada, os 03 participantes do estudo tiveram
procedimentos cirúrgicos diferentes (um foi submetido à Segmentectomia pulmonar
Esquerda, um à Lobectomia superior Esquerda e o outro a uma ressecção de hérnia lobar
à direita), porém quando avaliado o tipo de incisão cirúrgica todos foram submetidos a
toracotomia antero-lateral, que representa de 10 à 40% de CPP em relação as demais
cirurgias (AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003), demonstrando novamente o
contraste com o que a literatura apresenta. Ainda com relação ao procedimento cirúrgico
A B
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não foi relatado nenhuma intercorrência no intra-operatório e pós-operatório imediato
(POi).
Com relação à permanência em Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) no pós-
operatório apenas 01 paciente necessitou de VMI, ficando intubado por 2 dias, e então
tendo início ao protocolo do estudo a partir do 2º PO.
No período em que foi realizado o presente estudo (outubro/2009 à
dezembro/2009), deram entrada à unidade de Cirurgia Geral e Especialidades do
presente hospital 05 pacientes. Dentre eles, 02 foram excluídos; um por apresentar a
cirurgia torácica cancelada e o outro por optar pela descontinuidade do estudo, ficando
assim um n= 03 pacientes.
Todos os 03 pacientes incluídos na pesquisa foram submetidos ao procedimento
cirúrgico e receberam atendimento fisioterapêutico nos períodos pré (um dia antes da
cirurgia) e pós-operatório. Os atendimentos de fisioterapia foram realizados diariamente,
2 vezes/dia, e os pacientes foram submetidos a 60 minutos de VMNI (modo BIPAP, com
IPAP de 15 cmH20 e EPAP de 8 cmH2O), associado a cinesioterapia respiratória e motora.
Ainda, os participantes de estudo apresentaram um tempo de internação em
torno de 10,3 dias, considerado desde a internação hospitalar para o procedimento até a
alta hospitalar, e realizaram fisioterapia por 8,6 dias, em média.
5. DISCUSSÃO
É importante ressaltar que alguns fatores predispõem ao aparecimento de CPP, tais como:
idade avançada, tabagismo, função pulmonar deteriorada, presença de malignidade e
desnutrição, podendo influenciar a evolução clínica do paciente (FILARDO; FARESIN;
FERNANDES, 2002). A presença de CPP ocorre de 70% dos casos dependendo dos fatores
de risco associados (GAVA; PICANÇO, 2007). No estudo em questão, foi observado que
33,3% dos pacientes apresentou desnutrição, 33,3% apresentou tabagismo e 33,3% era ex-
tabagista, sendo que a idade mais avançada da amostra foi de 69 anos, no entanto, tais
fatores não foram indicativos de CPP.
De acordo com estudos, as CPP ocorreram em 44% dos pacientes pesquisados,
sendo alterações respiratórias em 24,9% dos casos. Das complicações pulmonares foi
considerada a atelectasia como a mais freqüente (SANCHEZ et al., 2006). Além disso,
segundo Medeiros (2007), a pneumonia nasocomial é adquirida nas primeiras 48 horas de
internação em um ambiente hospitalar, correspondendo de 13 à 18% dos casos de infecção
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hospitalar no Brasil (MEDEIROS, 1991). Dos pacientes acompanhados no estudo a
incidência de complicações durante o período de internação foi nulo.
Além disso, sabe-se que as incisões cirúrgicas mais próximas do diafragma
aumentam o risco de complicações variando de 20 à 70% em relação às cirurgias
abdominais altas e torácicas (CAMARGO, 2008). Nas toracotomias espera-se que ocorra
uma redução na capacidade vital entre 60 à 70% (OLSEN, 1992) e o surgimento de CPP de
10 à 40%, entretanto todos os pacientes da amostra foram submetidos à toracotomias e
não apresentaram nenhuma CPP.
A incidência de fístula pós pneumectomia ocorre em cerca de 1 à 4,3%
(FUENTES, 2006; MASSARD; WIHLM, 2006). No entanto, estudos demonstraram que o
uso de VMNI, incluindo dois níveis de pressão positiva e pressão positiva contínua nas
vias aéreas, é considerado um risco para o desenvolvimento de fistula broncopleural
(NACHIAPPAN et al., 2010).
Entretanto, vários estudos salientam que com o uso de VMNI os pacientes
obtiveram melhores resultados na correção das trocas gasosas em detrimento daqueles
que utilizaram o tratamento convencional no pós-operatório de toracotomia para
ressecção pulmonar, não levando a complicações como, por exemplo, a fístula pleural
(AGUILO et al., 1997; PÁDUA; MARTINEZ, 2001). De forma que os resultados
evidenciados na pesquisa realizada vêm em acordo com vários achados na literatura em
detrimento à ausência de fístula associada ao uso de VMNI.
Entretanto, não houve redução no tempo de internação desses pacientes (10,3
dias) quando comparados com a literatura que demonstra que o tempo médio de
internação varia de 2,7 (sem uso de dreno de tórax) à 6,3 dias em média (LIMA;
CARVALHO, 2003).
Diante de tantas evidências de CPP, observa-se muito a importância da
fisioterapia respiratória nos períodos pré e pós-operatório, pois vários estudos já
demonstram a sua eficácia na prevenção e no tratamento das complicações pulmonares.
A importância da fisioterapia respiratória no período pré-operatório vem
crescendo consideravelmente, visando preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-
cirúrgico. A preparação adequada dos pacientes se reflete num pós-operatório sem muitas
intercorrências ou complicações graves (PEREIRA et al., 1999).
Trabalhos evidenciam que um programa de fisioterapia que incluía uma
educação pré-operatória pode infuenciar de maneira significativa a evolução pós-
operatória do paciente, refletindo no tempo de sua permanência da cirurgia até sua alta e
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a presença de CPP. Neste programa as sessões pré operatória de fisioterapia possibilitam
a preparação do paciente para a cirurgia, já que no pós operatório o paciente pode
apresentar estresse emocional, dor limitando sua compreensão e cooperação com o
tratamento (PRYOR, 1998).
Verifica-se com o trabalho realizado, que o paciente tornou-se mais colaborativo
e confiante em realizar procedimentos simples e importantes orientados pela fisioterapia
como, por exemplo, tossir e realizar a deambulação precoce, quando submetido ao
atendimento pré-operatório.
Adicionalmente, outros estudos também comprovam que a atuação da
fisioterapia é mais eficaz em prevenir CPP do que a sua não realização (PAISANI;
CHIAVEGATO; FARESIN, 2005). O estudo de Gastaldi et al. (2008) demonstrou que a
atuação da fisioterapia no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica foi capaz de
propiciar um retorno mais rápido das condições pulmonares pré-operatórias nos
pacientes avaliados, sugerindo menor risco de desenvolvimento de complicações
pulmonares (GASTALDI et al., 2008). E os nossos achados estão de acordo com os vistos
na literatura em relação à aplicação de fisioterapia pré e pós-operatória.
Além disso, a colaboração do paciente no estudo foi fundamental, pois a
recuperação do paciente deve-se exclusivamente a ele, já que as CPP podem ser evitadas
quando se consegue adequada higiene brônquica, além de uma mobilização efetiva desse
paciente (BEHR, 2001; WHYTE; GRANT, 2005).
Sabe-se que o n=3 foi pequeno, entretanto o estudo já indicava uma amostra
pequena (n=10) devido à cirurgia torácica não ser muito explorada no hospital, por
exemplo, quando comparado a cirurgias abdominais. No entanto, foi atingido somente
um n=3, e então se salientam os seguintes pontos para explicar tal fato: tempo de coleta
relativamente baixo, totalizando apenas dois meses, a qual se deveu à demora na
aprovação do estudo pelo Comitê de Ética, o período de coleta coincidiu com o período
das férias da equipe de cirurgiões (dezembro à fevereiro), e portanto houve diminuição do
número de cirurgias agendadas.
Assim, foi proposto à mudança do título deste trabalho como um estudo piloto,
para que fique a idéia de se realizar novos trabalhos com uma amostra maior para
melhorar a qualidade estatística do estudo e comprovar a eficácia do uso de VMNI nesses
pacientes.
No entanto os resultados foram considerados bastante significativos, pois não foi
encontrado nenhum tipo de CPP, inclusive com o uso de VMNI, e todos os resultados
foram de encontro com os propostos no projeto. Apesar de ter sido um projeto piloto,
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acredita-se que este estudo abrirá oportunidades para pesquisas mais abrangentes a cerca
do tema.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabe-se que as incisões cirúrgicas como as toracotomias pode provocar o surgimento de
CPP de 10 à 40% (AROZULLAH; CONDE; LAWRENCE, 2003), assim como as
comorbidades associadas e o uso inadequado da VMNI, entretanto todos os pacientes da
amostra foram submetidos à toracotomias, apresentaram algum tipo de comorbidade e
fizeram uso de VMNI e não apresentaram nenhuma CPP.
Portanto, pode-se concluir que a pressão positiva com valores seguros (IPAP e
EPAP), correspondendo de acordo com o II Consenso de Ventilação Mecânica à um IPAP
de 10 à 20 cm H2O para proporcionar uma ventilação adequada e o conforto do paciente, é
bem tolerado, não implicando em incidência de fístula broncopleural, obtendo-se
resultados satisfatórios em relação ao aumento de ventilação alveolar, melhora da
oxigenação e diminuição do tempo de internação. Assim, os resultados verificados foram
de encontro às expectativas quanto ao uso de pressão positiva no pós-operatório de
cirurgia torácica e resultados da fisioterapia.
A importância da fisioterapia respiratória no período pré-operatório e de
preparar o paciente para o período cirúrgico e pós-cirúrgico refletindo num pós-
operatório sem muitas intercorrências ou complicações graves (PEREIRA et al., 1999). A
educação pré-operatória pode influenciar de maneira significativa a evolução pós-
operatória do paciente, refletindo no tempo de sua permanência da cirurgia até sua alta e
a presença de CPP (REGAN; KLEINFELD; ERIK, 1994).
Vê-se, portanto que a fisioterapia assume um papel importante na recuperação
clínica e psicológica do paciente, devendo este profissional, atuar em UTI e em serviços
pré e pós-operatórios. Ainda, observa-se a importância de um programa de fisioterapia
estruturado, organizado e com o aprimoramento do profissional para inclusão de novas
técnicas de forma segura.
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Camila de Barros Meroni
Fisioterapeuta graduada pela Universidade Paulista – Campus Swift. Universidade Paulista- UNIP.
Christine Encina de Gusmão
Fisioterapeuta graduada pela Universidade Paulista – Campus Swift. Universidade Paulista- UNIP.
Cristiane Nardi Gemme
Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Unimep, e Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Campinas.
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Lilia Sakamoto
Fisioterapeuta da Clínica Cirúrgica e Especialidades do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti de Campinas.
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