ANESTESIA PARA

VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA -

2010

ANESTESIA PARA VIDEO-

LAPAROSCOPIA

EM UROLOGIA - 2010

ONOFRE ALVES NETO

Anestesiologista, Área de atuação em Dor

Professor Adjunto de Anestesia da UFG

Doutor em Medicina

Chefe da Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO.

Coordenador Comissão de Residência Médica do HC-UFG

LAPAROSCOPIA

VANTAGENS:

dor pós-operatória

permanência hospitalar

economia

Rápido retorno às atividades normais

DIFICULDADES DA ANESTESIA

EM VIDEOCIRURGIA

LAPAROSCÓPICA

- O pneumoperitôneo

- O posicionamento do paciente

- Instrumentação cirúrgica

MORTE POR ANESTESIA

Carro = 41 : 250.000

Lar = 22 : 250.000

Trabalho = 9 : 250.000

ANESTESIA = 1 : 250.000

Avião = 1 : 1.000.000

(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)

A MELHOR

INDUÇÃO DA ANESTESIA

EM LAPAROSCOPIA

PROPOFOL

OPIÓIDE

RELAXANTE MUSCULAR

ÍNDICE TERAPÊUTICO

Anestésicos Inalatórios

HALOTANO = 1

ENFLURANO = 2

ISOFLURANO, DESFLURANO e

SEVOFLURANO = 3

(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)

VELOCIDADE DE DIFUSÃO

RELATIVA DOS GASES

Oxigênio 1

Hidrogênio 0,53

Hélio 0,57

Argônio 0,96

CO2 20,00

O PNEUMOPERITÔNIO (CO2)

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

CONSUMO DE TAMPÕES

ACIDOSE

PNEUMOPERITÔNEO e

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

capacidades e volumes pulmonares:

CRF

CPT

CV Atelectasias

V/Q

shunt pulmonar

( PaO2 e PaCO2 )

trabalho respiratório

O POSICIONAMENTO:

CÉFALO-DECLIVE

Elevação do diafragma(diafragma preso)

pressão intra-torácica

C.R.F.

relação V/Q

shunt pulmonar

EFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO

EFEITOS

CARDIOVASCULARES

Pneumoperitôneo:

Pressão utilizada

Velocidade de instalação

Duração

Posicionamento do paciente

Função cardiovascular prévia

Volemia

ALTERAÇÕES CV x

POSIÇÃO DO PACIENTE

CÉFALO-DECLIVE (em URO):

retorno venoso (pré-carga)

D.C.

P.I.O.

P.I.C.

RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA

CIRURGIA

DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h)% COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO

até ½ hora 0,4 1,0

½ - 1 h 0,9 2,3

1 – 2 h 2,0 5,0

2 – 4 h 3,4 8,5

4 – 6 h 5,2 13,0

6 – 8 h 8,0 20,0

(TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986)

INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES

- Grande variação

- Treinamento e experiência

- 100 procedimentos laparoscópicos (4x)

= CURVA DE APRENDIZAGEM

- 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES

- 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES

MAIORES

CAUSAS DE MORTE DEVIDO À

ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA

- HIPOVENTILAÇÃO

- PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

DIFICULDADES

ANESTESIA EM

VIDEOCIRURGIA PARA

UROLOGIA

1. DOR PÓS-OPERATÓRIA

Dor no abdomem superior

Dor no abdomem inferior

Dor nas costas

Dor nos ombros

63% dos pacientes

após 24 h

DOR PÓS-OPERATÓRIA

TRATAMENTO MULTIMODAL

Anti-inflamatórios +

Agentes opióides +

Técnicas regionais

OPÇÕES ANALGÉSICAS

PARA O TRATAMENTO DA DOR(MAIS COMUMENTE UTILIZADOS)

Analgésicos não-opióides

Analgésicos opióidesAnestésicos Locais (Bloqueios nervosos)Neuromoduladores (anticonvulsivantes)

AntidepressivosOutros fármacos

COMBINAÇÃO DE ANALGÉSICOS

IM

IM

IM

PCA

minutos

minutos

2. NÁUSEAS / VÔMITOS

Incidência: 28 a 45%

FATORES DE RISCO

DROGAS ANESTÉSICAS e

ANTIEMÉTICAS

CONSENSO TRATAMENTO

NÁUSEAS e VÔMITOS(Gan e cols – Anesth Analg 2003; 97:62-71)

ONDANSETRON, Dolasetron,

Granisetron, Tropisetron (No final)

DROPERIDOL (no final)

DEXAMETASONA (no início)

3. INTUBAÇÃO

ENDOBRÔNQUICA

Posição de Trendelenburg

Ausculta torácica

Pressão endotraqueal

4. HIPOTERMIA

Sensor orofaringe

Sistema de aquecimento

5. REGURGITAÇÃO

PASSIVA

Por PIA e posição Trendelenburg

IOT sempre

Aspiração cuidadosa antes extubação

Antiácidos não particulados

Bloqueadores H2

6. COMBUSTÃO /

EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL

H+ e metano difundem-se do intestino

para peritôneo ignição do cautério

explosão

El-Kadayaa et all (1976): explosão intra-

peritoneal e morte com N2O como gás

de insuflação

7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL

INADVERTIDA

ENFISEMA SUBCUTÂNEO

ÁREA DE DIFUSÃO DO CO2

Hipercapnia

Acidose respiratória

PNEUMOTÓRAX

PNEUMOMEDIASTINO

8. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL

INADVERTIDA

9. COMPLICAÇÕES

CARDIOVASCULARES

PRESSÃO ARTERIAL:

hipotensão / hipertensão

ARRITMIAS - 14%

PARADA CARDÍACA

MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO

PNEUMOPERITÔNEO

INDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL

10 – COMPLICAÇÕES PULMONARES

HIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia)

HIPOVENTILAÇÃO

SHUNT PULMONAR:

CRF

INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA

PNEUMOTÓRAX

ENFISEMA

ASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO

11 – HIPERCAPNIA

ETCO2 NÃO SE

CORRELACIONA COM PaCO2

EM PACIENTES COM

DOENÇA PULMONAR

SEVERA

HIPERCAPNIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ABSORÇÃO DE CO2

HIPOVENTILAÇÃO:

- Obstrução vias aéreas

- Vasamento ventilador/sistema ventilatório

ESPAÇO-MORTO:

- Distensão abdominal, posicionamento,

ventilação mecânica, D.C.

EMBOLIA POR CO2

Pneumotórax, pneumomediastino

Enfisema SC, Intubação endobrônquica

HIPERTERMIA MALIGNA

12. PNEUMOTÓRAX,

PNEUMOMEDIASTINO e

PNEUMOPERICÁRDIO

- Introdução agulha Veres / trocater /

dissecção

- CONDUTA:

- 1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo

2- Tratamento de suporte

3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO

13. EMBOLIA GASOSA

Rara, mas letal

Hipotensão profunda, cianose, assistolia

DOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978)

ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996)

ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia

EMBOLIA POR CO2FISIOPATOLOGIA

Depende do

tamanho das bolhas.

Depende da velocidade insuflaçãoRápida insuflação de CO2

Alta Pressão

Embolia

sistêmica

Aguda RVPT

Hipotensão

Arterial

CO2 aprisionado

no AD

Obstrui RV

DC

Colapso ACV

Altera

V/Q

Espaço morto

fisiológico

Hipoxemia

Joris, JL, in Milller. 1994

EMBOLIA GASOSA

Durante criação do pneumoperitôneo

Lesão de vaso

CONDUTA:

Se suspeita = DESCONTINUAR CO2

Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg

O2 a 100%

CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração

Câmara hiperbárica / Bypass CP

14. LESÕES VASCULARES

Agulha de Veres / Trocater

0,64%: vasos mesosalpinge

Urologia: 0,03 a 0,06%

Lesões: aorta

vasos ilíacos

veia cava inferior

vasos epigástricos

15. LESÕES GASTROINTESTINAIS

Intestino delgado, colon, duodeno,

estômago

Lacerações fígado e baço

RARAS: 0,06 a 0,4%

Mortalidade alta: 5%

16. COMPLICAÇÕES PÓS-

OPERATÓRIAS

COMPLICAÇÕES PULMONARES

(Laparoscopia 5% X Abertas 25%)

Causas: disfunção diafragmática

tratamento inadequado da dor

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

LAPAROSCOPIA x LAPAROTOMIA

C.V. forçada – Retorno ao normal (6, 24h)

VEF1 – Retorno ao normal (6, 24h)

CRF normaliza após 6 h (3 DIAS)

PaO2 normaliza após 6 h (24 h)

PaCO2, pH, dor inicial = IGUAIS

17. FENÔMENOS

TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery:

risck factors and preventive measures – 1999)

FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE

DA CIRURGIA RISCO

Duração 45 min 1

Cirurgia por não-câncer

Duração > 45 min

Apendicectomia complicada 2

Cirurgia em infecção do intestino

Prolapso uterino ou retal

Cirurgia de câncer 3

FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE

DO PACIENTE RISCO

Ausência de fatores de risco tromboembólicos 1

Idade 40 anos

Idade > 40 anos 2

Pílula anticoncepcional

ICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções,

pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de 3

tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo-

proliferativa, hipercoagulabilidade

FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery:

risck factors and preventive measures – 1999)

COMPLICAÇÕES PELA POSIÇÃO

DE TRENDELEMBURGRegurgitação passiva

Neuropatias (N. peroneal, safeno)

↑ pressão intracraniana e intraocular

Congestão do globo ocular

trabalho miocárdico

↓ complacência pulmonar e da CRF

↑ P.V.C.

Edema cerebral

Edema: face,pálpebras, conjuntiva, lingua

ANESTESIA EM PROSTATECTOMIA POR

ROBOT - Melbourne, Australia(Costello e Webb – Anaesth Intensive Care 2006; 34:787-792)

40 casos; sem veia central

Heparina noite anterior

Perda máxima de sg = 300 ml

IOT

14 pacientes = só A. Geral

26 = A. Geral + Peridural

DURAÇÃO MÉDIA cirurgia:

AG = 251 min

AG+Epi = 202 min

DOR na SRPA

COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA

EM LAPAROSCOPIA

INTEGRAÇÃO DA EQUIPE

CONVERSÃO

ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA

Cuidados anestésicos

Conhecimento do potencial risco

Uso de técnicas anestésicas

adequadas

MONITORIZAÇÃO

MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA+ obrigatório em toda AG; ++ importante para o procedimento; +++ fundamental na técnica

ASA I e II ASA III e IV Tempo

prolongado

____________________________________________________________

P.A. não invasiva + + +

E.C.G. + + +

Oximetria ++ ++ +++

CAPNOGRAFIA +++ +++ +++

Ventilometria + + +

PAM invasiva - ++ +++

Diurese +/- ++ +++

Temperatura +/- + +++

Gasometria - ++ +++

COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA

PREVENÇÃO

VIGILÂNCIA

Obrigado!