André Montillo UVA

Lesões Traumáticas do Membro Superior

Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

Lesões do Cotovelo

Fratura Distal do Úmero Fratura da Cabeça do Rádio Fratura do Olecrâneo Fratura do Processo Coronóide da Ulna Fratura Supracondiliana de Úmero na Criança

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Introdução: O tratamento é um desafio na prática traumatológica O domínio técnico é fundamental A capacidade de análise das situações que envolvem esta fratura é talvez o mais importante A análise radiológica é secundária É uma fratura com extremo potencial de gravidade, com grande risco de comprometer o membro superior A Propedêutica á Fundamental: Anamnese, Exame Físico e Raio X Entretanto o Mais Fundamental é a Anamnese:

o Quando foi o acidente? o Como foi o acidente? Queda de altura: Qual a altura? o Em que posição estava o membro superior na hora do impacto? o O contato no solo foi com a mão espalmada ou com o cotovelo direto no chão? o Foi acidente de automóvel ou queda de bicicleta

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Introdução: Com a Anamnese podemos estimar a quantidade de energia cinética envolvida no trauma do membro fraturado e conseqüentemente o grau de edema que se instalará no cotovelo nas próximas horas A principal complicação é a Síndrome Compartimental e a Isquemia de Volkmann A prioridade no tratamento das fraturas supracondilianas na criança é evitar a evolução da Síndrome Compartimental: É uma Urgência e Precede o próprio tratamento definitivo da fratura Deve-se eliminar Urgentemente a Angulação dos Vasos Sanguíneos e Manter o cotovelo em flexão no máximo de 40°, podendo ser necessário a tração esquelética A avaliação funcional Vascular é Fundamental: Pulso Radial e Enchimento Capilar Periférico A avaliação Neurológica: Nervos Radial, Ulnar e Mediano: análise sempre feita antes de qualquer Procedimento (Questão Ética)

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História e Evolução do Tratamento: A descoberta do Raio X (1895) modificou a análise desta fratura Inicialmente o tratamento era apenas em análise clínica e necropsia Com o Raio X aprimorou-se as Reduções Incruentas Melhores formas de imobilizar o cotovelo mantendo a Redução da Fratura, corrigindo os desvios do fragmento distal da fratura Melhor avaliação dos desvios Angulares e Rotacionais Os desvios rotacionais devem ser bem analisados:

o Desvio Medial (Varo): Mais freqüente o Desvio Lateral (Valgo)

Os desvios Rotacionais Não são corrigidos pela Lei de Wolf, portanto, podem evoluir par Consolidação Viciosa: Cúbito Varo o mais freqüente A melhor posição para manter a Redução da Fratura é com o cotovelo em Hiperflexão, mas Aumenta o Risco de Evoluir a Síndrome Compartimental Após estas análises iniciou a introdução da Fixação Percutânea, com melhores resultados e maior prevenção da Síndrome Compartimental

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Incidência: É a fratura que ocorre no ponto mais frágil do úmero distal: entre a diáfise cilíndrica e o maciço articular (côndilos umerais), é uma região chata como a lâmina de uma espada Não compromete a epífise distal do úmero: não é intra –articular É a fratura mais freqüente no cotovelo da criança: 60% Nas primeiras décadas de vida Meninos e Meninas: 2/1 Lesão Neurológica: 7,7%

o Nervo Radial: 41% o Nervo Mediano: 36% o Nervo Ulnar: 23%

Fraturas com Cotovelo Fletido/ Trauma Direto: 2%

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Mecanismos da Fratura: Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada no solo

o Determina Desvio Posterior do Fragmento Distal o O Fragmento Proximal Desvia Anteriormente, lesando o periósteo e o estojo de partes moles anteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo de partes moles posteriores

Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre o olécrano

o Determina o Desvio Anterior da Fragmento Distal o O Fragmento Proximal Desvia Posteriormente, lesando o periósteo e o estojo de partes moles posteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo de partes moles anterior

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Mecanismos da Fratura: Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada no solo

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Mecanismos da Fratura: Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre o olécrano

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Classificação: Gartland Fratura Sem Desvio Fratura Com Desvio Mínimo Fratura Com Desvio Total Direção do Desvio:

o Posterior: 90% o Anterior: 1% o Medial: 75% o Lateral: 25%

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Classificação: Gartland

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Quadro Clínico: Dor Intensa no cotovelo Edema: Aumento do Volume Regional Deformidades: Angulares e Encurtamento: Triângulo Isóscele Quanto maior for a energia cinética envolvida no trauma, maior será o edema, o desvio dos fragmentos e mais grave será a lesão das partes moles, logo, lesão mais grave com sinais clínicos mais evidentes e finalmente maior Risco de Evoluir para a Síndrome Compartimental A Evolução do Edema tem relação direta com o Tempo de Evolução do Acidente Com a Análise da Energia Cinética envolvida com a Fratura e o Tempo decorrido do acidente, podemos presumir como evoluirá a lesão nas próximas 12 a 24 horas Portanto a ANAMNESE É MUITO IMPORTANTE. Avaliação Neurovascular: Pode ocorrer no momento do trauma ou durante a manipulação do paciente

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Tratamento: Ação Inicial no Pronto Socorro:

o Paciente é sempre mantido em Jejum Completo o Anamnese Minuciosa o Exame Físico Detalhado o Imobilização Radiotransparente Provisória com o cotovelo em 45° o Estudo Radiológico do Cotovelo em Ap / Perfil

Não Havendo Desvio da Fratura: o Retira-se a Imobilização Provisória o Faz-se um Estudo Radiológico Mais Apurado com Exames Comparativos o Tratamento Conservador: Inicialmente Tala gessada Axilo-palmar e posteriormente Aparelho Gessado Axilo-Palmar por 4 a 6 semanas

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Tratamento: Havendo Desvio da Fratura:

o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico o Criança sob Narcose:

Retira-se a Imobilização Provisória Estudo Radiológico Mais Detalhado Redução Incruenta da Fratura:

• Tração pelo cotovelo fletido em 30°, é contra indicada a tração com cotovelo em extensão porque determina angulação da artéria braquial e nervo mediano • Manipula a fratura corrigindo o desvio rotacional • Manipula a fratura corrigindo o desvio posterior: que será mantida com a flexão progressiva do cotovelo(90°/100°/120°: utiliza-se as estruturas posteriores íntegras (tendão do Tríceps Braquial e periósteo) com estabilizadores da redução

Controle Clínico Detalhado da Redução: Presença do Triângulo Isóscele de Lyman Smith, onde a base do triângulo é perpendicular a diáfise do úmero Controle Radiológico Detalhado: Ângulo de Baumann: este ângulo é determinado comparado com o cotovelo contralateral

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Tratamento: Havendo Desvio da Fratura:

o A Redução estando perfeita: correção dos desvios rotacional e angular: Clinicamente e Radiológicamente o Para manter esta Redução é necessário que o cotovelo permaneça em flexão de 120° mas nesta situação há grande risco de evoluir a Síndrome Compartimental o Faz-se então a Fixação da Fratura com Fios Percutâneos: São utilizados fios de Kirschner Cruxados através dos epicôndilos o Com a Fratura fixada pode-se colocar o cotovelo em flexão de 30° e imobilizado com tala gessada axilo-palmar o Estes procedimentos diminui muito o Risco de Evoluir uma Síndrome Compartimental o Após a Cirurgia se ainda houver risco de Evoluir a Síndrome Compartimental estará indicado a Fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral do antebraço

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento:

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento:

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Triângulo Isóscele de Lyman Smith

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Ângulo de Baumann

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Ângulo de Baumann

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Ângulo Epidiafisário

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Tratamento: Fixação Percutânea

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Fixação Percutânea

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Fixação Per-Cutânea

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Sem Condições Clínicas para Narcose :

o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico o Anestesia Local: Deve-se retirar uma quantidade do hematoma fraturário maior que a quantidade de anestésico introduzido na região do cotovelo, para não aumentar a pressão hidrostática Compartimental o Faz-se uma Tração Suave do fragmento distal, desfazendo a angulação e compressão vascular o Imobiliza-se o cotovelo em 30° de flexão o Aguarda no quarto, com membro superior elevado e mobilizando os dedos para ativar o retorno venoso o Quando a criança apresentar condições clínicas para a Narcose é então conduzida ao Centra Cirúrgico

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Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema:

o Neste caso a manipulação fechada é muito difícil o Há grande risco de evoluir a Síndrome Compartimental e a Isquemia de Volkmann o Pré operatório:

Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite E controle Permanente das Funções Vasculares e se Possível Medir a Pressão intra compartimental no antebraço

o Melhora do Quadro Clínico realiza-se o procedimento cirúrgico

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Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema:

o Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite

Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança

Tratamento: Havendo Desvio da Fratura:

o Se Não Houver Condições Clínicas Para a Redução Incruenta e Fixação Percutânea, estará indicado a Redução Cruenta (Aberta) e Fixação com Fios Cruzados.

Pós Operatório: Redução Fechada ou Aberta o Controle Radiológica Periódico o Troca da Tala Gessada Periódica com Limpeza dos Fios Percutâneos o Retira-se a Imobilização em 4 a 6 semanas o Retira-se os Fios Percutâneos em 8 semanas o Não está indicada a Fisioterapia o A Recuperação Funcional do Cotovelo é Lenta e Progressiva com mobilidade ativa do cotovelo da criança dentro de seus próprios limites

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Complicações: Síndrome Compartimental e Isquemia de Volkmann Lesões Neurovasculares: Artéria Braquial Calcificações Heterotópicas: Fisioterapia Passiva Déficit na Mobilidade Articular Consolidação Viciosa: Cúbito Varo

Lesões do Antebraço

Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna Fratura/Luxação de Galliaze Fratura/Luxação de Monteggia

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Introdução: O principal objetivo do tratamento das fraturas das diáfises dos ossos do antebraço é a manutenção do movimento de prono-supinação, quesito fundamental para o uso pleno das funções das mãos Representa 10 a 14% de todas as fraturas Na análise da anatomia dos ossos do antebraço concluímos que o Tratamento das fraturas dos ossos do antebraço segue os mesmos critérios do tratamento das fraturas articulares

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Anatomia: Os Ossos do Antebraço se articulam proximalmente com o úmero na articulação do cotovelo e se articulam distalmente com a 1ª fileira dos ossos do carpo no punho Entre a Diáfise do Rádio e a Diáfise da Ulna encontra-se a membrana interóssea O Radio e a Ulna se Articulam entre Eles:

o Articulação Radioulnar Proximal o Articulação Radioulnar Distal

As Articulações Radioulnares Proximal e Distal determinam o Movimento de Prono-supinação, com o Rádio girando sobre um eixo fixo formado pela Ulna

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Anatomia:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Anatomia:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Biomecânica:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Biomecânica:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Análises Terapêuticas: Como existe um movimento entre as diáfises do rádio e da ulna é fundamental no tratamento restaurar o comprimento dos ossos, as correções das deformidades angulares e rotacionais Prevenir a formação de calo ósseo através da membrana interóssea que pode originar uma ponte óssea fixa (Sinostose) bloqueando a prono-supinação do antebraço Portanto para estes objetivos é fundamental no tratamento uma redução anatômica da fratura associada à uma fixação interna rígida e compressiva, permitido assim, uma mobilidade pós operatória imediata, visando uma recuperação funcional mais rápida e completa

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Classificação: AO- ASIF Baseada apenas na Observação Radiológica:

o Tipo A (1,2 e3): Fratura do Rádio e/ou Ulna com traço simples o Tipo B (1,2 e 3): Fraturas do Rádio e/ou Ulna apresentando um fragmento em “asa de borboleta” o Tipo C (1,2 e 3): Fratura de Rádio e/ou Ulna cominutiva ou segmentar

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Classificação: AO- ASIF Baseada apenas na Observação Radiológica:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Classificação: Para a Análise da Fratura, outros aspectos são Importantes:

o Localização: Diáfise Proximal, Média ou Distal o Comprometimento Articular: cotovelo ou punho o Comprometimento das Partes Moles: fratura exposta

Em uma Análise mais Completa descreve-se Fraturas Clássicas dos ossos do antebraço associadas com lesões ligamentares no punho e cotovelo, nestes casos utiliza-se Epônimos:

o Fratura/Luxação de Galeazzi o Fratura/Luxação de Monteggia

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Galeazzi:

o É a fratura de rádio em qualquer nível da diáfise e fratura do rádio e ulna associada a lesão da articulação radioulnar distal com luxação da ulna o A incidência é de 3 a 6% o Sinais Radiológicos:

• Fratura na base da estilóide da ulna • Aumento do espaço articular radioulnar distal no Raio X em Ap • Luxação da Ulna distal no Raio X em Perfil • Encurtamento do Rádio maior que

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Galeazzi:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Monteggia:

o É a fratura da Diáfise Proximal da Ulna associada a Luxaçãoda Cabeça do Rádio com ou sem fratura da Cabeça do Rádio o A incidência é de 1 a 2% o Sinais Radiológicos: Classificação de Bado

• Uma linha Traçada no Eixo Diafisário do Rádio SEMPRE Cruzará o Centro de Rotação do Capitelo, em qualquer angulação do cotovelo e em qualquer projeção radiológica

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Monteggia:

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Avaliação do Paciente: Geralmente são determinadas por Trauma de Alta Energia Cinética Geralmente Trauma Direto e em acidentes de automóvel Podem esta Associadas à outras Lesões: Politraumatizado Deve-se Sempre Avaliar a integridade das Partes Moles, para diagnosticar a fratura exposta Avaliação Neurológica: é rara, sendo mais freqüente na Fratura de Monteggia com lesão do Nervo Interósseo Posterior Avaliação Vascular Dor e Edema Deformidades:

o Quanto maior as Deformidades Angular ou Rotacional, Maior será a probabilidade de perda da prono-supinação o Quanto Mais Próximo do 1/3 Médio da Diáfise, Maior será a probabilidade de perda da prono-supinação

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Avaliação do Paciente:

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Estudo Radiológico: Raio X de Antebraço: Ap e Perfil Raio X de Cotovelo: Ap e Perfil Raio X de Punho: Ap e Perfil

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Tratamento: Conservador:

o Fraturas Sem Desvios o Desvios Angulares até 10° o Desvios Angulares Afastados do 1/3 Médio da Diáfise

Aparelho Gessado Axilo-palmar por 8 a 10 semanas

Cirúrgico: o É o mais indicado na maioria das fraturas

Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos Fixador Externo nas Fraturas Exposta Grau III de Gustillo

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Tratamento: Cirúrgico:

o É o mais indicado na maioria das fraturas Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos

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Tratamento: Cirúrgico:

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Tratamento: Cirúrgico:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Tratamento: Cirúrgico:

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Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi:

o A Luxação Radioulnar Distal pode ser: Luxação da Ulna Dorsal: Mais Freqüente Luxação da Ulna Volar

o Redução da Luxação da Ulna: o Dorsal: Redução em Pronação o Volar: Redução em Supinação

o Quando suspeita-se da Instabilidade de Redução da Ulna deve-se fixar a articulação Radioulnar Distal com um Fio de Kischner

Fratura/Luxação de Monteggia: o É indicado o tratamento cirúrgico da fratura da diáfise proximal da ulna o Se na fixação cirúrgica da Ulna Não Ocorrer a Redução Espontânea da Cabeça do Rádio, estará indicado a Redução Aberta com Reparação Ligamentar do Cotovelo e Estabilização da Redução da Luxação com Fio de Kischner

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Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Tratamento: Fratura/Luxação de Monteggia:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Tratamento: Fratura/Luxação de Monteggia:

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Complicações: Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação Pseudoartrose:

o Hoje em dia e mais rara por redução anatômica da fratura e utilização do material de osteossíntese que promove rigidez e compressão interfragmentar

Infecção: o Mais Freqüente nas Fraturas Expostas

Lesões do Antebraço Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:

Complicações: Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação