Post on 07-Nov-2020
Dr. Erich Vinicius de Paula
Abordagem do paciente com anemia na rede básica de saúde
Definição e outros conceitos importantes
Definição: redução da massa eritrocitária
• Consequência funcional: ↓ transporte de O2
• Definição operacional: concentração de hemoblogina (Hb)
Qual valor de Hb define anemia?
Organização mundial da saúde (OMS)
Hb < 12 g/dl (mulheres)
Hb < 13 g/dl (homens)
Outras fontes para valores de referência
Referências clássicas (livros e papers)
Populações locais
Bulas de equipamentos
O que determina o impacto clínico?
VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO
VALOR DA HEMOGLOBINA
RESERVA CARDIOVASCULAR
CORREÇÃO OU NÃO DA CAUSA
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
RACIOCÍNIO CLÍNICO
Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005
Anemias da fase de diferenciação
Doenças medulares
VCM normal
Anemias da fase de hemoglobinização
Anemia ferropriva
VCM reduzido
Anemias da fase de proliferação
Anemias megaloblásticas
VCM aumentado
Anemias da IRC
VCM normal
Anemias da fase de circulação
Hemólise e perda aguda
VCM normal
Fisiopatologia geral das anemias
VCM é o melhor parâmetro para o diagnóstico diferencial das anemias
• Microcitoseo Redução da hemoglobinização
• Normocitoseo Sangramentoo Hemóliseo Defeito na produção
• Macrocitoseo Defeito na proliferação
VCM < 80 fl
Anemia ferropriva
Traço talassêmico
Anemia da inflamação (Dç crônica)
Anemia sideroblástica
Anemias microcíticas
Defeito da síntese das globinas: talassemias
Defeito da síntese do heme: an. sideroblástica
Indisponibilidade de ferro:• Anemia ferropriva• Anemia da doença crônica
Distribuição do ferro no organismo
Estoque25%
Ferritina Funcional75%
Hemoglobina Transporte1 %
Ferro sérico
Anemia O que ver no HMG Como confirmar
FerroprivaAniso- e poiquilocitose
↑ RDWFerritina, ferro sérico, TIBC
Traço talassêmico
RDW normal
↓ Desproporcional VCM
↑ Número de hemácias
Eletroforese de Hb (↑ Hb A2)
InflamaçãoInespecífico
Pode haver leucocitose ou plaquetose
Quadro clínico, (dç inflamatória)
PCR, VHS
Anemias microcíticas
Anemias normocíticas
Reticulócitos < 50 * 109/l Reticulócitos > 125 * 109/l
Doença medular Hemólise
Insuficiência renal crônica Hemorragias agudas
Anemia da inflamação
VCM 80 – 100 fl
Hemólise
Sangramento agudo
Anemia da IRC
Anemia da inflamação
Doença medular
Anemia O que ver no HMG Como confirmar
Hemolítica↑ reticulócitos
Morfologia específica das hemáciasBilirrubinas, LDH, haptoglobina
Sangramento agudo ↑ reticulócitos Quadro clínico
Inflamação↓ reticulócitos
Inespecífico; pode haver leucocitose ou plaquetose
Quadro clínico
PCR, VHS
Insuf. renal crônica ↓ reticulócitos ↑ creatinina
Doença medular↓ reticulócitos; ↑ VCM
Alteração de outras sériesAvaliação medular
Anemias normocíticas
Anemias macrocíticasVCM > 100 fl
An. megaloblástica
Doenças medulares
Hepatopatia
Uso de medicamentos
Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010
Anemia perniciosa Mucosa gástrica normal
Ac anti-cel parietal
Anemia O que ver no HMG Como confirmar
Megaloblástica
↓ reticulócitos
Leuco e/ou plaquetopenia
Neutrófilos hipersegmentados
Dosagem B12 e folato
Endoscopia dig. alta
Avaliação neurológica
HepatopatiaLeuco-plaquetopenia (hiperesplenismo), hemácias
crenadas
Quadro clínico e provas de
função hepática
Doença medular↓ reticulócitos; ↑ VCM
Alteração de outras sériesAvaliação medular
Uso de medicamentos Sem especificidadesHistória: antiretrovirais,
hidroxiureia
Anemias macrocíticas
O que fazer?
Avaliação do impacto clínico• Sintomas cardiovasculares• Velocidade de progressão• Reserva cardiovascular/pulmonar• Interrupção ou não da causa da anemia
Avaliação das consequências fisiológicas
Favorece conduta ambulatorial conservadora• Sintomas CV ausentes ou aos grandes esforços• Instalação lenta (semanas a meses)• Reserva CV preservada• Causa resolvida ou fortemente controlada• Sem progressão clara dos sintomas
Considerar transfusão/intervenção aguda• Sintomas CV aos esforços médios/leves• Instalação rápida (dias/horas)• Reserva CV ou pulmonar limítrofes• Causa mantida ou desconhecida• Progressão dos sintomas
Investigação etiológica na rede básica
• Qualidade da resposta eritropoiética: reticulócitos• Perfil do ferro: Ferritina, ferro sérico e TIBC (% sat. transferrina)• Eletroforese de hemoglobina• Marcadores inflamatórios: VHS, PCR, clínica• Anemias macrocíticas: B12, ác fólico, função/enzimas hepáticas• Outros limitantes da eritropoiese: creatinina, TSH e T4 livre• Provas de hemólise: bilirrubinas, LDH, haptoglobina• Indícios de anemias hereditárias: história familiar consistente;
episódios recorrentes de icterícia
Quando encaminhar?
URGÊNCIA (PS)• Anemia com descompensação
CV/respiratória ou com progressão rápida da piora clínica
• Qq suspeita de leucemia aguda:→ Blastos circulantes ou
pancitopenia;→ Fraqueza, palidez, equimoses,
linfo- ou esplenomegalia fora do contexto de infeções agudas
HEMATOLOGIA AMBULATORIAL
• Caracterização de anemias hemolíticas
• Investigação de alfa-talassemia
Hb A2 normal
• Suspeita de doença medular
PROJETO SUSTENTAÇÃO
APOIO