Κλινική εξέταση

Παναγιώτα ΜήτρουΠαθολόγος

Κλινική εξέταση

•Επισκόπηση

•Ακρόαση

•Επίκρουση

•Ψηλάφηση

Επισκόπηση

•ΘΡΕΨΗ

•ΟΨΗ

Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψης

•Απαραίτητη σε κάθε ασθενή•Ιστορικό διαιτητικών συνθηκών•Επισκόπηση•Αντικειμενική εξέταση

Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψηςΙστορικό διαιτητικών συνθηκών

• Διαφορά ανάμεσα σεπροηγούμενες και τωρινέςδιαιτητικές συνήθειες

• Πχ πόσες φορές έτρωγεκαι τρώει τις μεγάλεςκατηγορίες τροφίμων

1. Κρέας, ψάρι, πουλερικά2. Γαλακτοκομικά3. Λίπη4. Λαχανικά, φρούτα5. Ψωμί, δημητριακά6. Γλυκά, οινοπνευματώδη,

αναψυκτικά• Αριθμός, ποσότητα,

κατανομή γευμάτων• Μεταβολές βάρους (πόσα

κιλά σε πόσο διάστημα)

Κλινική εκτίμηση της κατάστασης θρέψηςΕπισκόπηση-Αντικειμενική εξέταση

Σημεία ενδεικτικά διαταραχής θρέψης

• Λευκωπές ραβδώσεις κοιλακήςχώρας

• Επιπεφυκίτιδα, βλεφαρίτιδα,συγχειλίτιδα, ατροφία θηλώνγλώσσας

• Μυική ατροφία, μειωμένη μυικήισχύς

• Έλλειψη βιταμίνης Α: ξηρότηταδέρματος, υπερκεράτωση, ξηρότητα,θολερότητα επιπεφυκότων

• Έλλειψη βιταμίνης Β: επιπεφυκίτιδα,σμηγματορροική δερματίτιδαρινοχειλικής περιοχής, παραισθησίες,κατάργηση τενόντιωναντανακλαστικών

Η γωνιακή χειλίτιδα (ή όπως αλλιώς ονομάζεταιγωνιακή στοματίτιδα) είναι μία φλεγμονώδηςαλλοίωση στη γωνία των χειλιών που συχνά είναιαμφοτερόπλευρη. Φαίνονται σχισμές στο δέρμα καιστα χείλη που σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί νααιμορραγούν και να δημιουργηθούν έλκη μεεφελκίδες.

Αίτια1. Διατροφικές ανεπάρκειες (βιταμίνη Β2, σίδηρος,

ψευδάργυρος)2. Ηλικιωμένοι που χάνουν τα δόντια τους μπορεί να

αναπτύξουν γωνιακή χειλίτιδα επειδή κλείνει τοστόμα σε μεγαλύτερο βαθμό.

3. Χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος4. Μικρόβια, μύκητες5. Φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν ξήρανση του

δέρματος6. Πρωτοπαθή υπερβιταμίνωση Α

Γλωσσίτιδα

Αίτια

1. Διατροφικές ανεπάρκειες (βιταμίνηΒ2, σίδηρος, ψευδάργυρος)

2. Μικρόβια, μύκητες

3. Φαρμακευτικές ουσίες

Διατροφικές διαταραχέςΑνορεξία Βουλιμία

ψυχογενής ανορεξία

• νεαρές γυναίκες, μέσης-υψηλήςκοινωνικοοικονομικής τάξης

• φόβος παχυσαρκίας, κακή εικόναγια τον εαυτό τους

• έμετοι, χρήση καθαρτικών,διουρητικών, εναλλαγή μεβουλιμία

• ενδοκρινικές διαταραχές μεδιατήρηση τρίχωσης εφηβαίου,μαζικού ιστού, επινεφριδιακής,θυρεοειδικής λειτουργίας

Πιθανά ευρήματα από την κλινική εξέταση σε άτομα με νευρογενή ανορεξία

• Βραδυκαρδία• Ορθοστατική πίεση ή

αρτηριακή πίεση• Υποθερμία• Καρδιακό φύσημα

(1/3 με πρόπτωση της μιτροειδούς)

• Θαμπά, αδύναμα μαλλιά

• Βαθουλωμένα μάγουλα, ωχρό δέρμα

• Ατροφικοί μαστοί Ατροφική κολπίτιδα Οίδημα με επίμονο εντύπωμα στα άκρα

• Απίσχνανση, μπορεί να φορά φαρδύτερα ρούχα

• Επίπεδο συναίσθημα• Κρύα άκρα, ακροκυάνωση

• Βραδυκαρδία• Ορθοστατική πίεση ή

αρτηριακή πίεση• Υποθερμία• Καρδιακό φύσημα

(1/3 με πρόπτωση της μιτροειδούς)

• Μαλλιά χωρίς λάμψη• Ξηροδερμία• Παρωτίτιδα

• Σημείο Russell (κάλοι στη ραχιαία επιφάνεια μιας φαλαγγικής άρθρωσης από αυτοπροκαλούμενο έμετο).

• Άφθες• Αμυχές στην υπερώα• Διαβρώσεις του σμάλτου των

δοντιών• Μπορεί να φαίνεται εντελώς

φυσιολογικό άτομο

Πιθανά ευρήματα από την κλινική εξέταση σε νευρογενή βουλιμία

Νευρογενής Ανορεξία

• 75% του ιδανικού σωματικού βάρους

• … ή συνεχιζόμενη απώλεια βάρους παρά την εντατικήαντιμετώπιση

• Άρνηση λήψης τροφής

• Λίπος σώματος <10%

• Καρδιακός ρυθμός <50 παλμοί ανά λεπτό την ημέρα,<45 παλμοί ανά λεπτό τη νύχτα

• Συστολική πίεση <90

• Ορθοστατικές μεταβολές στον παλμό (>20 παλμοί ανά λεπτό)ή στην αρτηριακή πίεση (>10 mmHg)

• Θερμοκρασία <35,5οC

• Αρρυθμία

Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω διατροφικής διαταραχής

Νευρογενής Βουλιμία

• Λιποθυμία

• Συγκέντρωση καλίου ορού <3,2 mmol/L

• Συγκέντρωση χλωρίου ορού <88 mmol/L

• Οισοφαγικά τραύματα

• Καρδιακές αρρυθμίες, παρατεταμένο QTc

• Υποθερμία

• Κίνδυνος αυτοκτονίας

• Αιματέμεση

• Αποτυχία απάντησης σε θεραπεία ως εξωτερικός ασθενής

Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω διατροφικής διαταραχής

Διαφορική διάγνωση των διατροφικών διαταραχών

• Κακοήθεια, όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος

• Γαστρεντερικό: φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, δυσαπορρόφηση, κοιλιοκάκη

• Ενδοκρινικές παθήσεις: σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, υπολειτουργία της υποφύσεως, νόσος Addison

• Κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, ψυχιατρική διάγνωση

• Άλλες χρόνιες νόσοι ή χρόνιες λοιμώξεις

• Σύνδρομο άνω μεσεντέριας αρτηρίας (μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα μιας διαταραχής της διατροφής)

• Το ΣΒ εμφανίζει συχνές διακυμάνσεις

Απώλεια βάρους

Παραταύτα:

•Κάθε πρόσφατη ακούσια απώλεια βάρους >5% ΣΒ θεωρείταισημαντική και πρέπει να διερευνάται

ΑΝΑΙΜΙΑ

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

• Ζωτικά σημεία

• Δέρμα (έλκη κνημών,κοιλονυχία,ευθραστότητα νυχιών, ωχρότητα,πετέχειες,εκχυμώσεις,spiders)

• Eπιπεφυκότες (ίκτερος,ωχρότητα)

• Βυθός οφθαλμού (οίδημα οπτικής θηλής, αιμορραγίες)

• Στοματική κοιλότητα (γωνιακή χειλίτιδα, αιμορραγίες, ατροφία θηλών, ουραιμική απόπνοια)

• Λεμφαδένες

• Οστά (στερνική ευαισθησία)

• Καρδιαγγειακό (φυσήματα, περιφερικά οιδήματα, υγροί ρόγχοι)

• Κοιλία (ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτης, μάζες)

• Νευρολογική εκτίμηση(περιφερική νευρίτιδα, σημείο Romberg, διαταραχές ισορροπίας)

ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

Νοσήματα του δέρματος

ΑΦΘΕΣ

ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΕΡΠΗΤΑΣ

ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ

ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ

ΔΟΘΙΗΝΑΣ

ΑΚΜΗ

Νοσήματα των νυχιών

Ονυχομυκητίαση

Παρωνυχία

Λοιμώξεις σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη

Ψωρίαση

Νοσήματα του καρδιαγγειακού

Κυάνωση

Κυανή χρώση του δέρματος καιβλεννογόνων

Εξαρτάται από την αναχθείσααιμοσφαιρίνη (όταν ξεπερνάει τα 5συνολικά γραμμάρια εμφανίζεται ηκυάνωση)

Η κυάνωση των καρδιοπαθειών είναιιδιαίτερα φανερή στα χείλη, γλώσσα,βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας,επιπεφυκότες, νύχια

• Μιτροειδικό προσωπείο

– Κυανέρυθρη χρώση παρειών και χειλέων

Χαρακτηριστικές χειρονομίες που χρησιμοποιεί ο ασθενής για να περιγράψει καρδιακό πόνο

Κλινικά σημεία ολικής καρδιακής ανεπάρκειας

• Ταχυκαρδία

• Κυάνωση

• Διόγκωση σφαγιτίδων

• Διόγκωση ήπατος

• Οιδήματα κάτω άκρων

Οιδήματα

Αίτια

1) Καρδιακής αιτιολογίας στο 40%

2) Ιδιοπαθές φλεβικό ή λεμφικό οίδημα στο27%

3) Οριακή πνευμονική υπέρταση (31- 40mmHg) στο 42%

4) Πνευμονική υπερταση (>40mmHg) στο20%

5) Πρωτεϊνουρία (1-3 g την ημέρα) στο 13%

6) Οίδημα φαρμακευτικο απόαντιϋπερτασικά φάρμακα (Px Isoptin,Norvasc, Co Aprovel, Κλπ)

Υπερθυρεοειδισμός

• Αίτιο απώλειας βάρους χωρίς ανορεξία• εντυπωσιακή η αύξηση της όρεξης• χαρακτηριστική η ταχυκαρδία

Ενδοκρινικά νοσήματα

Υποθυρεοειδισμός

Ενδοκρινικά νοσήματα

Ενδοκρινικά νοσήματα

• Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Ενδοκρινικά νοσήματα

Σ. Cushing

Σακχαρώδης Διαβήτης

Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι

• ΣΕΛ, RA, σκληρόδερμα, ελκώδης κολίτις, ν. Crohn

Σύνδρομα δυσαπορρόφησης

Νεοπλασματικά νοσήματα

CA, λεμφώματα, σαρκώματα

Μεταβολικές διαταραχές

• Υπερκαλιαιμία (ουραιμία, ν. Addison): μυική αδυναμία

• Υποκαλιαιμία (διαρροικό σύνδρομο, δυσαπορρόφηση, χρήση διουρητικών, χρήση Β12): μυική αδυναμία, αρρυθμίες, νοητικές διαταραχές, δυσκοιλιότητα

• Υπασβεστιαιμία (υποπαραθυρεοειδισμός, σ. δυσαπορρόφησης, ΧΝΑ): καταβολή, τετανία, νοητικές διαταραχές, συχνουρία

• Υπερασβεστιαιμία (υπερπαραθυρεοειδισμός, οστικές μεταστάσεις, ΠΜ, σαρκοείδωση, δηλητηρίαση με βιτ. D, παρατεταμένη ακινησία, θειαζίδες, λεμφώματα, λευχαιμίες, υπερθυρεοειδισμός): μυική αδυναμία, πολυουρία, δυσκοιλιότητα

Νοσήματα μυικού συστήματος

• Συχνή η ελάττωση της ισχύος πολλών μυικών ομάδων (σημείο)• Μυική ατροφία ή ψευδουπερτροφία

Πολυμυοσίτιδα:

1. άγνωστης αιτιολογίας νόσος του ΣΙ 2. 10% συνοδεύει κακοήθη νοσήματα που μπορεί να εκδηλωθούν και 1-

2 έτη αργότερα (άτομα μεγάλης ηλικίας). 3. Μυική αδυναμία που αφορά κυρίως τους μυς των ώμων, των

βραχιόνων, των ισχίων και των μηρών.4. 2/3 αδυναμία καμπτήρων τραχήλου (πέφτει το κεφάλι πίσω)5. Πόνος, ευαισθησία των μυών, μυική ατροφία, μυικές συσπάσεις

Δερματομυοσίτιδα:

Πολυμυοσίτιδα με δερματική συμμετοχή (σκοτεινέρυθρο εξάνθημαπαρειών, τραχήλου, ώμων, θωρακικού τοιχώματος, περικογχικό οίδημα)

Νοσήματα μυικού συστήματος

• Μυασθένεια: 1. Σημαντική μυική αδυναμία2. Γυναίκες, HLA-DR3 (+)3. Συχνά συνδυάζεται με

θύμωμα, θερεοτοξίκωση, RA, ΣΕΛ

4. Βλεφαρόπτωση, διπλωπία, δυσχέρεια κατάποσης, μάσησης, ομιλίας

5. Βλάβη: νευρομυική σύναψη6. Αυτοαντισώματα συνδεόμενα

με τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης

7. Διάγνωση: αύξηση μυικής ισχύος μετά από ένεση προστιγμίνης

Νοσήματα νευρικού συστήματος

• Μυική ατροφία, κατάργηση τενόντιων αντανακλαστικών, διαταραχές αισθητικότητας

Νοσήματα νευρικού συστήματος

Πολυνευρίτιδα:

• Διάσπαρτες αισθητικές και κινητικές διαταραχές των περιφερικών νεύρων

• Πόνος, ευαισθησία, παραισθησίες, αδυναμία (κυρίως στα περιφερικά τμήματα των άκρων), κόπωση

• Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία των μυών κατά την ψηλάφηση

• Αίτια: λοιμώξεις (διφθερίτιδα, μηνιγγίτιδα, πνευμονία, TBC), χρ. Δηλητηριάσεις (οινόπνευμα, Ρ, σουλφοναμίδες), μεταβολικά αίτια (ΣΔ, πορφυρία, ουρική νόσος), στερητικά αίτια (έλλειψη βιτ. C,B), CA (παρανεοπλασματικά σύνδρομα)

Νεοπλάσματα

Χρόνιες λοιμώδεις νόσοι

Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι

Χρόνιες ανεπάρκειες οργάνων

Ενδοκρινικά νοσήματα

Ψυχογενή νοσήματα

Μεταβολικές διαταραχές

Νοσήματα μυικού συστήματος

Νοσήματα νευρικού συστήματος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ